金妙娟 杜紅衛(wèi) 王柳青 唐霞偉 凌小珍 耿靜 徐劍文 張淑萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院，浙江 金華 321000)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病,如果不早期規(guī)范治療，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)毀損、功能喪失及多系統(tǒng)損害。目前RA在我國的患病率約為 0.4%[1],致殘率較高，是引起我國勞動力喪失的主要原因之一，嚴(yán)重危害人類健康[2]。由于反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者常出現(xiàn)抑郁焦慮的情緒，而合并抑郁焦慮又常影響RA患者對藥物的反應(yīng)及臨床緩解率。有研究[3]表明有效治療抑郁癥和焦慮癥可能是改善RA患者預(yù)后的一種手段。但是目前針對RA合并抑郁焦慮患者的治療尚無統(tǒng)一定論，主要分為心理干預(yù)及藥物治療。心理干預(yù)方式包括支持性咨詢、正念認(rèn)知療法、心理療法、自我調(diào)節(jié)技術(shù)等，其中正念認(rèn)知療法(Mindfulness-based cognitivetherapy,MBCT)在國內(nèi)外應(yīng)用良好，正逐漸發(fā)展壯大[4]。因正念認(rèn)知療法訓(xùn)練形式多樣化，有行禪、正念冥想、正念身體掃描、正念瑜伽等[5]，為給臨床RA患者尋找出最適宜的心理干預(yù)技術(shù)，我科對一組RA患者進(jìn)行了正念身體掃描法心理干預(yù)，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年8月-2020 年1月我科收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)或2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)提出的新RA分類標(biāo)準(zhǔn)的RA患者。(2)有一定閱讀理解能力，能完成問卷填寫和正念訓(xùn)練。(3)自愿參與本次研究活動。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已明確惡性腫瘤患者。(2)嚴(yán)重肝腎功能異?；颊?。(3)合并心腦血管疾病患者。(4)存在各種精神心理疾病患者。該項目通過醫(yī)院倫理委員會管理層審查[倫理審查批件號為(2019)倫審第(132)號]，所有患者均在明確知曉研究目的、流程及各種風(fēng)險情況下簽署知情同意書。 采用國際隨機(jī)字母表法將患者分為觀察組和對照組各40例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法 所有患者入組后均給予藥物治療：硫酸羥氯喹片(紛樂) 200 mg bid(上海上藥中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990263)、甲氨蝶呤10 mg qw(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644)治療。由風(fēng)濕免疫專科醫(yī)生負(fù)責(zé)評估實施，如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或疾病難以控制，酌情調(diào)整藥物劑量，必要時退出本研究。

1.2.1對照組 實施常規(guī)護(hù)理：包括講解疾病相關(guān)知識，藥物指導(dǎo)，飲食宣教，功能鍛煉，一般心理干預(yù)及院外隨訪。

1.2.2觀察組 在接受常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，開展為期8周的正念身體掃描法心理干預(yù)。

1.2.2.1成立干預(yù)小組 挑選護(hù)理經(jīng)驗豐富，溝通能力強(qiáng)的6名護(hù)士及精神心理科醫(yī)師1名組成干預(yù)小組。精神心理科醫(yī)師負(fù)責(zé)給干預(yù)小組成員進(jìn)行正念身體掃描法理論知識及實踐操作培訓(xùn)，要求人人熟練掌握且考核過關(guān)。

1.2.2.2制定干預(yù)方案 RA患者大多年老體弱，關(guān)節(jié)活動受限，且并發(fā)骨質(zhì)疏松較多，因此避免跌倒保證安全是選擇訓(xùn)練方式首要考慮因素。通過查閱文獻(xiàn)、咨詢專家及小組討論后一致認(rèn)為正念認(rèn)知療法中的正念身體掃描法采用臥位的訓(xùn)練姿勢是相對安全，且該訓(xùn)練方法簡便、有趣味性，可提高患者的依從性，因此予以采納并制定完善的干預(yù)方案：將正念身體掃描訓(xùn)練方法制作成視頻，視頻配以低于50 dB的瑜伽音樂和專業(yè)指導(dǎo)語言，并將視頻生成二維碼方便患者獲取。住院期間患者每天中午和睡前各訓(xùn)練1次，每次30 min，出院后繼續(xù)原方案干預(yù)至8周，共112次。訓(xùn)練時患者衣著寬松，排空大小便，避免噪音及其他人為干擾。

1.2.2.3實施正念身體掃描法心理干預(yù) 第1天：與患者溝通交流，感知患者內(nèi)心感受；介紹正念身體掃描法的作用、方法及訓(xùn)練注意事項；加微信群獲取正念身體掃描法視頻，讓患者反復(fù)觀看以增強(qiáng)畫面記憶感。第2天：指導(dǎo)患者進(jìn)行正念身體掃描法訓(xùn)練：患者取仰臥位、雙眼閉合，按照視頻引導(dǎo)語從腳到頭逐個掃描并精細(xì)感知身體各個部位，并將注意力依次集中于身體各個部位，用開放、包容的心態(tài)，不帶任何批判思維，以此來緩解緊張情緒[6]。第3天：繼續(xù)指導(dǎo)患者根據(jù)視頻引導(dǎo)語進(jìn)行正念身體掃描法訓(xùn)練，依次關(guān)注身體的各個部位，避免單一地關(guān)注幾個不適的關(guān)節(jié)，逐漸使患者的思維放大，變消極情緒為積極。第4天：患者自行根據(jù)視頻引導(dǎo)語進(jìn)行正念身體掃描法訓(xùn)練，研究組成員在旁密切觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)并解決患者訓(xùn)練過程中存在的問題。第5天至出院：患者按時規(guī)范進(jìn)行正念身體掃描練習(xí)，研究組成員監(jiān)督指導(dǎo)、答疑解惑。出院后至8周：患者每天按原方案訓(xùn)練，并將視頻發(fā)到微信群打卡，研究組成員每天進(jìn)行微信群指導(dǎo)監(jiān)督。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1簡明心境量表(Short form of the profile of mood states，POMS-SF) 該量表是一種情緒狀態(tài)評定量表，可有效測量患者心境狀態(tài)。1992年由GROVE等設(shè)計，中文版由祝蓓里[7]修訂，共7個分量表40個條目，情緒狀態(tài)總分(Total mood disturbance，TMD)為消極情緒得分(抑郁、緊張、疲勞、憤怒和慌亂得分之和)-積極情緒得分(自尊感和精力得分之和)+100。TMD越高，表明消極情緒越嚴(yán)重。POMS-SF中文版信度為 0.62～0.82，平均信度0.71[8]。

1.3.2健康評估問卷(HAQ)評分 1987美國斯坦福大學(xué)編制，主要用于評估RA患者的軀體功能狀況。該量表涵蓋8個方面20個條目，條目得分為0～3 分，0分為“無困難“，1分為“有點困難”，2分為“很困難”，3 分為“不能做”?？偟梅衷礁?，患者活動能力越差，大量研究表明其敏感性高[9-10]。

1.3.3視覺模擬評分(VAS)[11]具體操作是在紙上劃一10 cm的橫線,等分10份標(biāo)上11個刻度,從左到右依次為0～10,0代表無痛,10 代表劇痛。數(shù)值越大表示疼痛程度越強(qiáng)。

1.3.4RA 28個關(guān)節(jié)疾病活動度評分(DAS28)[12]由EULAR推薦，將RA疾病活動度分3個等級：緩解：DAS28≤2.6分；輕中度活動：2.6分5.1分。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后POMS評分比較 干預(yù)前兩組患者POMS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組患者表現(xiàn)出的緊張、抑郁等消極情緒評分低于對照組，而積極情緒評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后POMS評分比較 分

2.2兩組患者干預(yù)前后HAQ、DAS 28及VAS評分比較 干預(yù)前兩組患者HAQ、DAS 28及VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者HAQ、DAS 28及VAS評分組內(nèi)比較均較干預(yù)前有所降低，但觀察組較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后HAQ、DAS28及VAS評分比較 分

3 討論

3.1正念身體掃描法能有效改善患者的心境狀態(tài) RA患者由于病程長，關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，致殘率高，易出現(xiàn)各種不良心理反應(yīng)。2013年Matcham F[13]的一項Meta分析發(fā)現(xiàn)抑郁癥在RA患者中的患病率為34.2%；Jamshidi AR[3]對414例伊朗RA患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抑郁癥的患病率為63.6%，焦慮發(fā)生率為84.1%；國內(nèi)一項研究[16]顯示，121例RA患者中抑郁發(fā)生率為44.6%、焦慮發(fā)生率為32.2%、抑郁合并焦慮發(fā)生率為30.6%。DiRenzo D等[14]研究證實，正念療法可有效改善RA患者的心理障礙。Zangi等[15]研究表明，正念干預(yù)可以改善RA患者心理困擾和疲勞狀態(tài)，并且該結(jié)果在12個月的隨訪中持續(xù)存在。但該干預(yù)方法在國內(nèi)對RA患者治療效果的研究鮮有報道。且單獨采用正念身體掃描法進(jìn)行RA患者的干預(yù)研究目前還未有報道。本研究資料顯示干預(yù)前兩組患者的POMS評分較高，說明RA患者均存在不同程度的心理問題，經(jīng)過8周干預(yù)后觀察組緊張、憤怒、疲勞、抑郁、慌亂評分均低于對照組，而精力、自尊感評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示正念身體掃描法可較好改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的不良情緒，原因可能為正念的主旨是使患者只中立地關(guān)注和覺察當(dāng)下的感受，而不做主觀好壞的評判，從而減輕患者自身感受到的不同層面壓力[16]，讓患者認(rèn)知結(jié)構(gòu)得以重新構(gòu)建，學(xué)會與壓力、痛苦和平相處。

3.2正念身體掃描法能減輕RA患者關(guān)節(jié)疼痛，改善疾病活動度，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病的康復(fù) 有研究[17-18]表明抑郁和焦慮癥狀與疾病活動增加相關(guān)，原因可能合并抑郁焦慮導(dǎo)致患者對RA癥狀治療的反應(yīng)降低以及實現(xiàn)RA癥狀緩解的可能性降低。國內(nèi)一項研究[19]顯示，抑郁的RA患者其晨僵、疼痛程度、HAQ評分等體現(xiàn)關(guān)節(jié)活動的指標(biāo)數(shù)值均高于無抑郁的RA患者，而關(guān)節(jié)腫痛、畸形，活動受限，不同的心理壓力也嚴(yán)重困擾著RA患者的日常工作及生活，降低患者的生活質(zhì)量。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和美國風(fēng)濕病學(xué)會2010年共同制定的RA治療指南和原則中提出，在該類疾病治療過程中，除合適的藥物治療外，非藥物介入治療更應(yīng)受到重視[20-21]。Shadick等[22]、Fogarty等[23]研究結(jié)果顯示，正念療法可以降低RA病人的疼痛強(qiáng)度，改善軀體功能。吳波等[24]研究發(fā)現(xiàn)，正念療法能作用于患者大腦皮質(zhì)海馬區(qū)，使注意力集中于正念的角度而非疼痛的痛苦，從而降低疼痛的強(qiáng)度，進(jìn)一步緩解患者的各種不良心理，提高生活質(zhì)量及滿意度。本研究結(jié)果顯示：治療前觀察組與對照組的HAQ、DAS28、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組的HAQ、DAS28、VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示正念身體掃描法可使RA患者處于一個內(nèi)心平和狀態(tài)，以積極樂觀的態(tài)度配合治療護(hù)理，從而降低關(guān)節(jié)疼痛評分，改善疾病活動度，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病的康復(fù)好轉(zhuǎn)。

3.3本研究的局限性和展望 目前，各種正念療法技術(shù)在日常護(hù)理工作應(yīng)用較多，但大多數(shù)未結(jié)合患者疾病特點及缺乏標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練流程。本研究將基于正念療法中的正念身體掃描法進(jìn)行規(guī)范梳理，并結(jié)合RA患者特點進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，結(jié)果顯示：正念身體掃描法能夠提高RA患者的正念水平，改善其心境狀態(tài)，增加對疾病的自我識別及控制能力，改善治療效果，降低疾病活動度，最終不同程度地提高了生存質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)。且此訓(xùn)練方法簡單易操作、安全性高、成本低、無副作用，適合在護(hù)理實踐中應(yīng)用。本研究不足之處為單中心研究，入組的樣本量較少，觀察結(jié)果的時間較短，所研究的結(jié)果會有所偏頗，今后有條件將需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長研究時間，必要時進(jìn)行多中心研究，對正念身體掃描法對RA患者的影響做進(jìn)一步的論證研究。