宋輝 王悅 鄭晨 王新月

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心

目前，手術(shù)患者因手術(shù)麻醉、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位等因素被公認(rèn)為院內(nèi)壓力性損傷(Pressure Injury，PI)的高危人群[1-2]，其發(fā)生率可高達(dá)0.2%～61.9%[3]。PI一旦發(fā)生，可能會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加患者以及醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者死亡[4]。隨著疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis related groups，DRGs)的快速推進(jìn)，醫(yī)院的管理模式由粗放式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理[5]，通過(guò)降低PI等可預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，將會(huì)成為減少醫(yī)療支出重要的實(shí)施切入點(diǎn)之一。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估始終是預(yù)防PI的首要且關(guān)鍵步驟，而現(xiàn)有的評(píng)估工具大多存在著“條目過(guò)多、耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)、分值計(jì)算繁瑣”等[6]問(wèn)題，直接影響著護(hù)理人員在臨床中對(duì)PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高效評(píng)估。為了能實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)患者科學(xué)高效地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，本研究在醫(yī)院信息化發(fā)展的基礎(chǔ)上，將自行設(shè)計(jì)的手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[7]植入于手術(shù)護(hù)理信息系統(tǒng)中，綜合考慮評(píng)估、教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化等需求進(jìn)行個(gè)性化功能設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)及應(yīng)用，分析臨床應(yīng)用的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2020年10月-2021年1月在我院進(jìn)行全麻手術(shù)的462例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前無(wú)PI發(fā)生，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)4 h的擇期成年手術(shù)患者，并排除患有牛皮癬等影響皮膚觀察的皮膚病。將2020年10-11月的221例手術(shù)患者設(shè)為對(duì)照組，其中，男110例，女111例，年齡(57.49±14.39)歲，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(4.08±2.28)h，頭頸乳腺部手術(shù)45例，胸部手術(shù)42例，腹部手術(shù)90例，骨科椎體手術(shù)26例，顱腦手術(shù)18例；將2020年12月-2021年1月的241例手術(shù)患者設(shè)為觀察組，其中，男119例，女122例，年齡(57.20±14.41)歲，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(4.08±2.36)h，頭頸乳腺部手術(shù)50例，胸部手術(shù)45例，腹部手術(shù)96例，骨科椎體手術(shù)29例，顱腦手術(shù)21例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用紙質(zhì)版評(píng)估工具給予常規(guī)管理。

1.2.1.1設(shè)立專業(yè)的PI管理小組 組內(nèi)成員共6人，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)室護(hù)士組成，定期對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行壓瘡評(píng)估管理的培訓(xùn)，確保評(píng)估工作正確、科學(xué)、高效地開(kāi)展。

1.2.1.2紙質(zhì)版評(píng)估工具 是由本研究組于2019年自行設(shè)計(jì)的《手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》[7]，包括4部分內(nèi)容：患者基本信息部分：患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、診斷、手術(shù)術(shù)式等基本信息，填寫(xiě)時(shí)確?；颊咝畔⑹占暾?，利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及后續(xù)追蹤；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)部分：包括患者固有因素、手術(shù)因素兩個(gè)維度以及下設(shè)的12個(gè)條目，分別為年齡、受壓部位皮膚類型、活動(dòng)度、體質(zhì)指數(shù)、血清白蛋白、并存疾病(糖尿病、心血管疾病/外周血管疾病)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)體位、失血量、受壓皮膚潮濕度、施加外力、手術(shù)特殊因素(控制性降壓、低溫麻醉)。每個(gè)條目根據(jù)實(shí)際權(quán)重分別賦值0～3分，分值越高代表發(fā)生PI風(fēng)險(xiǎn)性越高?？偡?10分為低度危險(xiǎn)，總分=10～15分為中度危險(xiǎn)，總分≥16分為高度危險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)包括術(shù)前預(yù)計(jì)性評(píng)估和術(shù)后實(shí)際評(píng)估；皮膚狀態(tài)結(jié)局：包括術(shù)后即刻判斷結(jié)果、術(shù)后72 h內(nèi)反饋結(jié)果；術(shù)后隨訪部分：為已發(fā)生PI患者術(shù)后24 h、48 h、72 h的動(dòng)態(tài)隨訪結(jié)果。

1.2.2觀察組 實(shí)施信息化評(píng)估管理：在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，由護(hù)理部、手術(shù)室、信息處等多部門根據(jù)評(píng)估內(nèi)容、判斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管環(huán)節(jié)等進(jìn)行討論，將紙質(zhì)版《手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》植入到手術(shù)護(hù)理信息系統(tǒng)，在患者信息主頁(yè)中增加“壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”模塊，通過(guò)排班系統(tǒng)、麻醉系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息互通互聯(lián)。其特點(diǎn)為：(1)基礎(chǔ)信息自動(dòng)提取、賦值求和：患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、白蛋白等條目自動(dòng)抓取后賦值，各條目分值可自動(dòng)累加求和。(2)同步結(jié)構(gòu)化評(píng)估：系統(tǒng)自動(dòng)默認(rèn)術(shù)后各條目的評(píng)估數(shù)值等同于術(shù)前；手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)手術(shù)實(shí)際評(píng)分情況可手動(dòng)調(diào)整，總分及結(jié)果同步變更。(3)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)警：根據(jù)總評(píng)分自動(dòng)判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，加以顏色區(qū)別，低風(fēng)險(xiǎn)為綠色、中風(fēng)險(xiǎn)為黃色、高風(fēng)險(xiǎn)為紅色。(4)標(biāo)準(zhǔn)圖示功能：配以相應(yīng)體位擺放標(biāo)準(zhǔn)圖示，涵蓋擺放原則、操作要點(diǎn)、防護(hù)重點(diǎn)等說(shuō)明。(5)記錄模板化：PI描述用語(yǔ)統(tǒng)一設(shè)置，下拉菜單選擇對(duì)應(yīng)表達(dá)。(6)警示功能：高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者自動(dòng)彈出“高?！本荆辉u(píng)估表單提交環(huán)節(jié)，如遺漏選項(xiàng)則自動(dòng)彈出“未完成”警示；對(duì)于已發(fā)生壓力性損傷患者如未及時(shí)完成隨訪，將分別在24 h、48 h、72 h內(nèi)自動(dòng)彈出“待追蹤”警示。

1.2.3評(píng)估方法 手術(shù)室巡回護(hù)士于術(shù)前結(jié)合訪視、病歷查詢、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等對(duì)患者PI風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)計(jì)性評(píng)估，手術(shù)結(jié)束后根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，陽(yáng)性結(jié)果均由PI管理小組與病房護(hù)理人員進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通，并進(jìn)行后續(xù)追蹤反饋、定期分析改進(jìn)。對(duì)照組采用紙質(zhì)版《手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》，逐項(xiàng)進(jìn)行人工填寫(xiě)，術(shù)后由PI管理小組統(tǒng)一保存管理；觀察組通過(guò)手術(shù)護(hù)理信息系統(tǒng)進(jìn)入“患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”模塊逐項(xiàng)補(bǔ)充完成，術(shù)后提交系統(tǒng)自動(dòng)保存，PI管理小組有管理權(quán)限。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用時(shí)：包括術(shù)前預(yù)計(jì)性評(píng)估用時(shí)(Time術(shù)前)以及術(shù)后實(shí)際評(píng)估用時(shí)(Time術(shù)后)。(2)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范化執(zhí)行率：凡涉及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中任何信息的遺漏、無(wú)法辨識(shí)/辨識(shí)不清、填寫(xiě)錯(cuò)誤、計(jì)算/判斷錯(cuò)誤等情況均屬于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未規(guī)范執(zhí)行。(3)受壓部位皮膚狀態(tài)評(píng)估執(zhí)行率：凡術(shù)后未查看受壓部位皮膚狀態(tài)或查看部位不全面均視為未正確執(zhí)行。(4)手術(shù)患者PI發(fā)生率：PI判斷依據(jù)為2016年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)對(duì)PI分期系統(tǒng)的更新，即1期、2期、3期、4期、不可分期、深部組織損傷期。(5)采用調(diào)查問(wèn)卷方式評(píng)估護(hù)理滿意度，調(diào)查41名護(hù)理人員；分別從填寫(xiě)便捷性、計(jì)算簡(jiǎn)易性、用時(shí)合理性3個(gè)方面評(píng)價(jià)，采取Link 5級(jí)評(píng)分法，其中非常滿意=5分，基本滿意=4分，一般=3分，不滿意=2分，非常不滿意=1分，護(hù)理人員滿意度：滿意度=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

s

2 結(jié)果

2.1兩組患者PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用時(shí)比較 見(jiàn)表1。

2.2兩組患者相關(guān)指標(biāo)執(zhí)行率及PI發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)執(zhí)行率及PI發(fā)生率比較 例(%)

2.3護(hù)理人員對(duì)兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式的滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理人員對(duì)兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式的滿意度比較(n=41) %

3 討論

3.1信息化模式可提升護(hù)理人員工作效率及滿意度，為PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的臨床推動(dòng)奠定基礎(chǔ) 本研究結(jié)果顯示觀察組在術(shù)前預(yù)計(jì)性評(píng)估以及術(shù)后再評(píng)估的用時(shí)均遠(yuǎn)低于對(duì)照組(P<0.05)，而護(hù)理人員對(duì)于PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程中信息填寫(xiě)便捷性、分值計(jì)算簡(jiǎn)易性、用時(shí)合理性上的滿意度比較，觀察組明顯高于對(duì)照組。分析原因主要是基于信息化手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估充分發(fā)揮了系統(tǒng)智能化、專業(yè)化、實(shí)時(shí)化的優(yōu)勢(shì)：一方面，實(shí)現(xiàn)了患者基礎(chǔ)信息自動(dòng)獲取，BMI值、總分累加、計(jì)算的自動(dòng)化以及勾選，替代描述書(shū)寫(xiě)等功能，節(jié)約了大量人工手寫(xiě)、計(jì)算的時(shí)間；另一方面，對(duì)于術(shù)后再評(píng)估的過(guò)程，信息化模式實(shí)施先默認(rèn)等同于術(shù)前，再根據(jù)實(shí)際結(jié)果進(jìn)行微調(diào)整，優(yōu)化了結(jié)構(gòu)化評(píng)估的流程，最大程度減少重復(fù)填寫(xiě)的可能性。因此手術(shù)患者壓力性損傷信息化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式的應(yīng)用避免了臨床重復(fù)工作以及人工書(shū)寫(xiě)的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)快速評(píng)分，進(jìn)一步提升了護(hù)理人員的工作效率，與周賽等[8]的觀點(diǎn)一致；同時(shí)，信息化模式的應(yīng)用通過(guò)改善臨床中存在的問(wèn)題，減少了評(píng)估的難度系數(shù)，提升了護(hù)理人員滿意度，更利于術(shù)前、術(shù)后結(jié)構(gòu)化PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的開(kāi)展及推動(dòng)。

3.2信息化模式可規(guī)范護(hù)理人員行為，提升評(píng)估質(zhì)量，進(jìn)一步降低PI發(fā)生率 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可提高護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者安全隱患的預(yù)見(jiàn)性，早期篩選出PI高風(fēng)險(xiǎn)的患者，并及時(shí)采取有效的干預(yù)措施進(jìn)而降低手術(shù)患者的PI發(fā)生率。但臨床中不規(guī)范評(píng)估的行為也同樣會(huì)影響評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，而信息化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式可以讓護(hù)理人員從繁重的手工填寫(xiě)工作中解脫出來(lái),有效減少書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤、漏寫(xiě)漏報(bào)、丟失損壞等問(wèn)題[9-10]，并且能夠確保各項(xiàng)記錄的準(zhǔn)確無(wú)誤，持久性保存。其中，“未完成”警示功能有效保證了數(shù)據(jù)內(nèi)容描述完整、規(guī)范、全面，24 h、48 h、72 h陽(yáng)性結(jié)果的“待追蹤”警示功能確保對(duì)患者及時(shí)隨訪且完善PI發(fā)生后的相關(guān)記錄。本研究結(jié)果表明，觀察組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范化執(zhí)行率、受壓部位皮膚狀態(tài)的執(zhí)行率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)患者PI信息化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式在臨床中的應(yīng)用能夠規(guī)范護(hù)理人員評(píng)估行為，提升評(píng)估質(zhì)量，確保評(píng)估的準(zhǔn)確性[11]，“高?！本?、體位標(biāo)準(zhǔn)圖示、受壓點(diǎn)圖示、規(guī)范化記錄模式等功能設(shè)置，能夠彌補(bǔ)部分護(hù)士對(duì)PI認(rèn)知的不足以及自身經(jīng)驗(yàn)的限制，得到及時(shí)的指導(dǎo)，提高護(hù)理主動(dòng)性，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[12]，進(jìn)一步降低PI的發(fā)生率(P<0.05)。

綜上所述，手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍然是目前壓力性損傷護(hù)理研究的熱點(diǎn)和護(hù)理管理的難點(diǎn)[13]，早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有利于PI的預(yù)防，完善PI控制工作從而達(dá)到降低PI發(fā)生率的目的[11]。手術(shù)患者壓力性損傷信息化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式的臨床應(yīng)用，有效解決了臨床實(shí)踐中的問(wèn)題和困難，提高了護(hù)理人員的工作效率，提升護(hù)理質(zhì)量，降低PI發(fā)生率，進(jìn)一步滿足了患者的安全需求，充分體現(xiàn)精細(xì)化管理的理念。今后，如何進(jìn)一步發(fā)揮信息化共聯(lián)、共享的優(yōu)勢(shì)，從院內(nèi)的病房-手術(shù)室-病房/重癥監(jiān)護(hù)病房，到院外的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)室間的信息、數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化、鏈?zhǔn)焦芾?，是本研究團(tuán)隊(duì)未來(lái)仍需思考及研究的方向。