韓笑 王洪武

《證治準(zhǔn)繩》系明代醫(yī)家王肯堂所著，對各種疾病的證治敘述“博而不雜，詳而有要”，為后世醫(yī)家所推崇，對臨床指導(dǎo)意義非凡，《四庫全書總目提要》評有“宜其為醫(yī)家圭臬”，洵非過譽(yù)。該書對消渴的論述頗具特色，不乏至今仍行之有效的真知灼見，其對消渴的認(rèn)識涵蓋了服藥方法、治療原則、六經(jīng)辨證、寒熱病機(jī)、氣血虛實等多個方面，現(xiàn)將其理論闡釋如下，以期對消渴臨床辨治有所裨益。

1 度其病所，勿失緩急

1.1 服藥需知頻而少飲，勿過病所

處方療效高低與藥物的服用方法密切相關(guān)，合理的煎煮及服用有利于藥物發(fā)揮最佳療效[1]?！蹲C治準(zhǔn)繩》強(qiáng)調(diào)“心肺之病，莫厭頻而少飲”，即消渴病在心肺時，在服藥方法上以少量多次為宜。其又舉李東垣治張蕓夫病消渴一案，注明服用應(yīng)“每于掌內(nèi)舐之，津液送下”，此舉目的正是為了避免藥過病處。心肺皆位居上焦，患者服藥應(yīng)以緩為要，以便使藥物的效力可以恰好抵達(dá)病處，如《素問·至真要大論篇》所言：“補(bǔ)上治上制以緩……緩則氣味薄，適其至所”。如若不然，“如膈消，中消，制之太急，速過病所，久而成中滿之疾”。故可見若服藥過于冒進(jìn)，不僅難除上熱，更易變生他疾，故不可不慎。

劉正陽[2]認(rèn)為向患者提供用藥指導(dǎo)，合理調(diào)整其服藥時間，可以更好地發(fā)揮藥物的臨床效果。王學(xué)信等[3]在使用消渴降糖丹治療糖尿病時，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)采用1日4次的服藥方法，可以避免患者出現(xiàn)清晨時血糖的異常波動，更利于血糖穩(wěn)定。

1.2 治法當(dāng)明標(biāo)本輕重，救急為先

《證治準(zhǔn)繩》言“標(biāo)本相傳，當(dāng)先救其急也”，此處所言之標(biāo)本是以先病者為本，后病者為標(biāo)。其舉例如消渴胃熱患者，以除胃中之熱為根本。心火上炎于肺者亦需慮其標(biāo)本問題，心火之所以上炎，或因心之氣血虛損導(dǎo)致，此時用竹葉、茯神、麥門冬之屬治其本，則可使火有歸息。又如在太陽司天、寒水為盛而心火受郁的狀態(tài)下，如果內(nèi)熱輕淺，應(yīng)當(dāng)先散外寒，若心火已受郁嚴(yán)重，內(nèi)火太盛，即應(yīng)先治內(nèi)熱。其還援引劉完素所著《宣明論方》治漏風(fēng)而渴的思路，以先治漏風(fēng)為急。此皆提示臨床治療消渴時應(yīng)酌量標(biāo)本緩急輕重之宜。

秦泳[4]治療消渴兼有風(fēng)疽，患者初診時雙下肢皮損嚴(yán)重，其遵循緩急有別、先后分明的法則，先投清熱除濕化瘀解表藥治其風(fēng)疽，然風(fēng)疽為消渴變生之疾，待皮損趨愈，據(jù)其病機(jī)，再投以滋陰清熱生津之藥，佐以除濕化瘀藥，配合胰島素治療，中西結(jié)合內(nèi)外標(biāo)本兼顧，效果顯著，半年后隨訪，病未復(fù)作。林蘭教授在消渴治療過程中，遇合邪新疾，則急治其標(biāo)，先去新疾，待緩解期，再緩治其本，靈活施治，每獲良效[5]。李賽美教授指出當(dāng)糖尿病患者處于應(yīng)激狀態(tài)時，應(yīng)先治新病，待應(yīng)激狀態(tài)消除后，再治痼疾，將更有利于病情控制[6]。

2 辨證用藥，分經(jīng)止渴

2.1 辨證用藥，靈活施治

《證治準(zhǔn)繩》在消渴病的治療中，將理法方藥體系與辨證論治原則相結(jié)合，非常注重辨證用藥。尤其是在闡述上焦辨治時，提出因癥用藥。上消之病位在上焦，依據(jù)其臨床典型表現(xiàn)，以流濕潤燥為主要治法，方藥主選白虎加人參湯。賴潔梅等[7]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，白虎加人參湯可以通過調(diào)控肝細(xì)胞膜胰島素受體基因、骨骼肌葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4和蛋白表達(dá)水平，進(jìn)而保護(hù)胰島功能。然而同屬上消，患者的臨床表現(xiàn)卻不盡相同，其病機(jī)也有所差異，如同表現(xiàn)為渴，患者有能食不能食之別，《證治準(zhǔn)繩》指出能食與否揭示了不同的病機(jī)，能食者，用人參石膏湯之屬以消其實熱；不能食者，用白術(shù)散、門冬飲子等養(yǎng)脾生津之方以清其虛熱。林蘭教授辨治陰虛熱盛型消渴強(qiáng)調(diào)熱去則津液自復(fù)，對于因?qū)崯岷膫蛞褐?，?qiáng)調(diào)火去則津液自生[8]。同為口渴，亦有有汗、無汗之不同，《證治準(zhǔn)繩》提出了“有汗而渴者，以辛潤之；無汗而渴者，以苦堅之”的不同治則。國醫(yī)大師李玉奇主張依據(jù)消渴臨床主要表現(xiàn)，辨證施治，口渴多溲者，當(dāng)清燥救肺；饑餓無度者當(dāng)潤燥生津救脾胃；身形消瘦者當(dāng)救將涸之腎水；并依據(jù)理法選用不同的方藥[9]。仝小林教授將糖尿病前期分為5種不同的證型，分別采用不同的治法方藥[10]。

2.2 六經(jīng)有別，治法各異

《證治準(zhǔn)繩》對消渴的治療吸收了仲景六經(jīng)辨證思想，提出分經(jīng)止渴。其中，太陽為人體津液匯聚之所，與津液的運(yùn)行密切相關(guān)，又主一身之表，為諸經(jīng)主氣，若太陽表腠不開，則津液外出不利，飲停于內(nèi)，上不能承于口而渴，下趨膀胱而多尿，臨床需據(jù)其具體證型選用不同的方藥?！端貑枴り庩杽e論篇》云“二陽結(jié)謂之消”，陽明燥結(jié)，耗傷津液，易致消渴。趙進(jìn)喜等[11]認(rèn)為二陽結(jié)意味著同時存在手陽明大腸和足陽明胃經(jīng)之熱，火熱耗氣，故治療糖尿病時清肺胃熱、清化濕熱、清化痰熱、清化瘀熱更符合現(xiàn)在的臨床實際。少陽為膽與三焦所系，少陽失樞，則人體升降失調(diào)，氣機(jī)不利，進(jìn)而導(dǎo)致津液運(yùn)行失常，易發(fā)為少陽消渴，治當(dāng)以疏利氣機(jī)、和解少陽，少陽樞機(jī)運(yùn)化正常，則少陽消渴自可緩解，方選小柴胡湯加栝蔞之類[12]。謝韶妍[13]對少陽型消渴病的臨床研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯加減治療可顯著改善患者中醫(yī)證候表現(xiàn)，降低糖化血紅蛋白，提高患者生活質(zhì)量。王欣麒[14]運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計方法，通過對臨床資料的Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)少陽氣郁體質(zhì)型糖尿病人多有氣郁證，且影響到并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提示應(yīng)注重調(diào)節(jié)少陽氣機(jī)，并加強(qiáng)對糖尿病患者的心理疏導(dǎo)，以改善生命質(zhì)量。林明欣等[15]提出以首辨陰陽為準(zhǔn)繩、再辨六經(jīng)為宗旨的模式，認(rèn)為太陽消渴重在治水，方用五苓散，行五方水令之氣；陽明消渴貴在通承陽氣；少陽消渴需用和法，以小柴胡湯通貫陰陽、暢達(dá)內(nèi)外，通和陽氣。

三陰經(jīng)中，太陰為津液輸布之樞紐，太陰病多見虛證或虛實夾雜證，虛證多為脾胃氣虛、太陰虛寒等，《證治準(zhǔn)繩》亦將消渴尿甘責(zé)之于太陰脾氣下陷入腎，治療時理當(dāng)詳審。少陰為水火交濟(jì)之地、坎離既濟(jì)之樞，故少陰病多為水火失常之病[16]。少陰消渴可見少陰熱化與少陰寒化之證，臨床應(yīng)認(rèn)真辨別，采用不同的方藥進(jìn)行治療。厥陰有陰極陽生之意，治當(dāng)寒溫并用，通調(diào)陰陽[17]?！蹲C治準(zhǔn)繩》云“厥陰經(jīng)渴，其脈微引飲者，宜少少與之”，方可選烏梅丸加減。李賽美教授多用烏梅丸治療怕冷怕熱、口干多飲、肢冷酸痛、多食腹脹等表現(xiàn)并見的患者，以收清上亢之熱、溫下焦之寒之效[18]。盧健等[19]通過對四氧嘧啶誘發(fā)的高血糖小鼠實驗研究發(fā)現(xiàn)烏梅丸能阻斷并修復(fù)四氧嘧啶對胰島β細(xì)胞的破壞，提高肝糖元含量，加速葡萄糖合成糖元或轉(zhuǎn)化為脂肪，從而降低小鼠空腹血糖含量。朱章志教授認(rèn)為溫護(hù)三陰陽氣乃治療消渴病之根本，對于太陰消渴重在溫運(yùn)，臨床依據(jù)病情輕重程度選用理中類方；少陰消渴病機(jī)在于水火不交、心腎虛衰，臨證以治腎為先；厥陰消渴貴在溫達(dá)，臨證用烏梅丸治之，亦可選用吳茱萸、生姜以溫達(dá)厥陰[20]。馬春玲等[21]從三陰病著手，經(jīng)實驗研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用扶陽護(hù)陰、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)法向糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucosere gulation，IGR)大鼠給藥，可升高總抗氧化能力，降低丙二醛含量，進(jìn)而使IGR大鼠氧化應(yīng)激狀態(tài)得以糾正，有效干預(yù)糖尿病前期。

3 治分寒熱，謹(jǐn)守病機(jī)

3.1 燥熱為病，理當(dāng)清瀉

消渴素來以燥熱立論，故滋陰清熱為消渴治療之大法，正所謂“折熱補(bǔ)氣，非甘寒之劑不能”。如劉完素《三消論》中消渴立方就以大黃、黃連、石膏等苦寒之藥為主?！蹲C治準(zhǔn)繩》認(rèn)為對確屬燥熱為病之消渴患者，亦應(yīng)遵循“熱則清之，盛則瀉之”的治法，以寒治熱，其提出三消通治之三消丸即是此意。陳胡蓉等[22]認(rèn)為燥熱與消渴密切相關(guān)，若因肝氣郁結(jié)，日久化火，傷津耗液而致消渴，應(yīng)當(dāng)調(diào)暢情志，疏肝理氣；若消渴因心火過盛，襲擾于肺，須當(dāng)清瀉心火。王仁和等[23]認(rèn)為熱邪在消渴病理演變中具有關(guān)鍵作用，熱邪日久與瘀相搏結(jié)，瘀熱內(nèi)盛致使消渴及其并發(fā)癥進(jìn)一步發(fā)展，故治療上應(yīng)涼血與散瘀共舉。

3.2 溫壯元陽，慎用苦寒

《證治準(zhǔn)繩》亦認(rèn)識到病機(jī)之差異，力戒一味使用寒涼藥，提出對苦寒之藥應(yīng)審慎使用的觀點。如其認(rèn)為腎消飲一溲二者，緣于肺病津液無氣管攝，而肺病本于腎虛，腎陽衰微，腎虛則心寡于畏，移寒凌肺，治以腎氣丸，腎氣丸中以附子、桂枝溫腎陽，腎陽得溫則消渴可緩。茹松甲[24]在對脾腎陽虛型糖尿病腎病患者的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，金匱腎氣丸組可大幅改善肌酐清除率、尿素氮、24小時尿蛋白、尿微量白蛋白，與常規(guī)組相比降糖效果更優(yōu)。對于病在下焦，《證治準(zhǔn)繩》認(rèn)為當(dāng)選八味丸，益火之源以消陰翳則便溺有節(jié)。劉瓊等[18]認(rèn)為消渴日久陰損及陽，患者會出現(xiàn)陽虛表現(xiàn)，可酌用金匱腎氣丸、真武湯之屬加減。林蘭教授認(rèn)為消渴久病之人，陽氣消耗甚多，腎陽之火衰敗，臨床常選右歸丸、腎氣丸等加減治療，意為滋陰溫陽，使陰陽相濟(jì)則津液得生[8]。趙勤勇等[25]臨床遇消渴病人見苔白滑、尿清長、腰膝冷痛等腎陽虧虛之癥，選用真武湯加減治之每獲良效。此皆提示在消渴的臨床治療時，不可見渴即妄用寒涼，理當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，用心忖度，如《素問·至真要大論篇》云“寒熱溫涼，衰之以屬，隨其攸利”，方能舉萬全而無失矣。

除腎陽虧虛外，亦有因脾陽不足、中氣虛寒而致消渴者，鄔碧虹等[26]指出此時應(yīng)用理中湯以溫補(bǔ)脾陽、散寒健脾，治生渴之源，則中焦得運(yùn)，水液輸布正常，消渴自止。史俊恒等[27]認(rèn)為脾陽虛是消渴的重要病機(jī)，人體的代謝循環(huán)功能依賴于脾陽正常運(yùn)行，在消渴的臨床治療中應(yīng)依據(jù)不同證候顧護(hù)脾陽。

4 虛實有別，注重氣血

4.1 氣虛血虧，和血益氣

消渴病的發(fā)生不僅與燥熱有關(guān)，還與氣血密不可分，正如《證治準(zhǔn)繩》言：“或精神過違其度而耗亂之，或因大病陰氣損而血液衰”。久病多虛，耗傷氣血，氣虛則失于固攝，津液難以正常敷布，直趨下行則多尿，津不上承則多飲[28]。對于中消，《證治準(zhǔn)繩》言：“消渴中消，自古只治燥止渴，誤矣”。脾為氣血生化之源，中氣虛弱則生化乏源，故可見形體日益消瘦，又《素問·厥論篇》云“脾主為胃行其津液者也”，脾胃同居中州，一升一降，若脾氣虧虛難以為胃行其津液，則渴而多飲，故中消治療補(bǔ)益脾氣為關(guān)鍵所在。此外，《證治準(zhǔn)繩》認(rèn)為人身之水甘者為生氣，咸者為死氣，小便本咸，消渴之人小便反甘，正是生氣瀉也，即脾氣下陷入腎中。在三消通治方中，同樣體現(xiàn)了《證治準(zhǔn)繩》重視氣血的精神，其引用戴思恭之言“諸消不宜用燥烈峻補(bǔ)之劑，惟當(dāng)滋養(yǎng)”。此皆提示臨證治療時不可拘泥于清熱潤燥，尚應(yīng)重視氣血，虛者補(bǔ)之，精準(zhǔn)施治，方獲良效。

林蘭教授認(rèn)為消渴屬于消耗性疾病，日久耗傷氣血，臨證需謹(jǐn)記補(bǔ)益氣血[8]。劉松濤[29]對李賽美教授診療糖尿病的方藥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，其中補(bǔ)氣藥使用頻率最高。陳胡蓉等[22]認(rèn)為脾氣虛之人易患消渴，脾主運(yùn)化，對人體水液具有轉(zhuǎn)輸布散的作用，故治宜健脾益氣。郭娟[30]用補(bǔ)中益氣丸聯(lián)合用降糖藥物優(yōu)降糖治療氣虛型二型糖尿病，結(jié)果顯示治療組臨床癥狀明顯改善。高紅艷等[31]通過文獻(xiàn)挖掘?qū)χ委熛什〉乃幬镱l數(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在下消治療中，補(bǔ)益藥居多，其中人參頻率最高，其次為黃芪。趙進(jìn)喜等[11]認(rèn)為內(nèi)熱往往傷陰，臨床表現(xiàn)為“渴欲飲水”，即腎氣丸證的“以飲一斗，小便一斗”，陰傷繼而耗氣，會出現(xiàn)氣化不利，故用腎氣丸可促進(jìn)氣化。

4.2 氣滯血瘀，調(diào)氣活血

氣血失調(diào)可致消渴發(fā)病且影響病情進(jìn)展，消渴的并發(fā)癥亦與氣血有密切關(guān)系，氣能行血，久病氣虛，氣不行血，漸至瘀血內(nèi)停，瘀血又會成為新的致病因素，影響消渴及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。故《證治準(zhǔn)繩》提及“渴疾愈，需預(yù)防發(fā)癰疽”，宜多服黃芪六一湯?！鹅`樞·五變》言“怒則氣上逆，胸中蓄積，氣血逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，表明情志郁結(jié)，氣機(jī)失常是消渴病發(fā)生的重要因素，提示臨床治療當(dāng)注意調(diào)暢情志，疏理氣機(jī)。馮興中等[32]認(rèn)為氣滯血瘀是消渴常見病理狀態(tài)，在臨床治療中強(qiáng)調(diào)應(yīng)暢氣機(jī)祛痰瘀。劉瓊等[18]認(rèn)為濕熱之邪易阻礙氣血運(yùn)行，故對臨床中有濕熱表現(xiàn)的患者加活血方如桃核承氣湯、當(dāng)歸芍藥散等以活血，氣血通利則濕邪難聚。李夢豪等[33]認(rèn)為臨床上糖尿病及并發(fā)癥常見瘀血證，對出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗、肌膚甲錯等表現(xiàn)的患者隨證加桂枝茯苓丸?？墒招?。劉愛華教授多從氣血水三個層面論治消渴病，其中又以能行血脈通水道之氣為主導(dǎo)，以小柴胡湯理氣開肝膽郁滯，佐以黃連溫膽湯化痰熱、桂枝茯苓丸消瘀血，氣血水共治，常獲良效[33]。

祝諶予教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)活血化瘀方藥對糖尿病患者的微循環(huán)障礙具有改善作用[34]。林蘭教授認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)屬“血痹”范疇，病位在營血，病機(jī)為陰血不足、血行痹阻，治療常以活血化瘀通脈藥為主[35]。薛紅麗等[36]認(rèn)為DPN病機(jī)為氣虛血瘀，并經(jīng)實驗研究發(fā)現(xiàn)參麥活血飲可以降低大鼠血漿內(nèi)皮素和紅細(xì)胞醛糖還原酶活性，進(jìn)而抑制多元醇代謝通路，改善神經(jīng)血供，減緩DPN的發(fā)生。

5 結(jié)語

《證治準(zhǔn)繩》對消渴診療之闡釋不囿于一面，全面思考，在三消分治的理論指導(dǎo)下詳盡闡述治法，在治療中主張明辨標(biāo)本緩急，倡導(dǎo)分經(jīng)論治，注重辨證立法，用藥在滋陰清熱之余強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī)，不可過用寒涼，甘寒降火之余強(qiáng)調(diào)審證求因，注重氣血，使氣血和而不澀，重視預(yù)后，勿令病已而復(fù)作。《證治準(zhǔn)繩》對消渴之防治思想，汲取前人學(xué)術(shù)之精華，力糾前人認(rèn)識之不足，融匯貫通，值得用心思索。