思 聰 張 鼎 安軍明 李羽佳 楊曉波

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科，陜西 西安 710021)

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為患者的排尿功能障礙，因SCI后導(dǎo)致神經(jīng)受損，故而患者排尿功能發(fā)生障礙。而長(zhǎng)期的尿潴留、尿失禁會(huì)導(dǎo)致SCI患者出現(xiàn)尿路感染、腎積水、泌尿系結(jié)石等并發(fā)癥，據(jù)調(diào)查49%的SCI后神經(jīng)源性膀胱患者會(huì)在15年后因腎功能衰竭危及生命，故神經(jīng)源性膀胱已成為SCI主要死亡原因[1-4]。因此，為了提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率，臨床應(yīng)盡早介入治療以改善SCI后神經(jīng)源性膀胱患者的排尿功能障礙。近年來，大量文獻(xiàn)研究表明，針灸治療SCI后神經(jīng)源性膀胱臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著，茲將針灸治療SCI后神經(jīng)源性膀胱研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)SCI后神經(jīng)源性膀胱的認(rèn)識(shí)

SCI在《靈樞·寒熱病》中就有記載“身有所傷血出多，及中風(fēng)寒，若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰”，這就是對(duì)SCI的描述，因此SCI實(shí)為中醫(yī)所述的“體惰”。同時(shí)在《難經(jīng)·二十八難》中有關(guān)于督脈的記載，曰“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，可見督脈走行其實(shí)與人體脊髓的解剖位置極為相似。而神經(jīng)源性膀胱在中醫(yī)學(xué)中被稱為癃閉或遺溺。早在《素問·宣明五氣》就有該病的記載“膀胱不利為癃，不約為遺溺” ，《素問·標(biāo)本病傳論》曰“膀胱病小便閉”，可見SCI后所致神經(jīng)源性膀胱，病位在督脈和膀胱。小便通暢與否與肺、脾、腎、肝、三焦也有著密不可分的關(guān)系，肺主行水，宣發(fā)肅降，推動(dòng)調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄，肺臟又為華蓋，稱水上之源；脾主運(yùn)化，亦將水液轉(zhuǎn)輸全身臟腑；腎主水，與膀胱相表里，調(diào)節(jié)全身水液代謝，同時(shí)腎氣具有生尿與排尿作用，故而膀胱的貯尿和排尿功能實(shí)則賴于腎的氣化功能；肝主疏泄，可進(jìn)一步促進(jìn)津液運(yùn)行輸布；而三焦的生理功能為疏通水道，津液經(jīng)三焦下滲膀胱，成為尿液的生成之源。《靈樞·本輸》載“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱”。

SCI后神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)學(xué)癃閉、遺溺范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SCI后神經(jīng)源性膀胱病機(jī)為督脈受損，瘀血內(nèi)停，濕熱郁結(jié)，腎氣不足，從而導(dǎo)致氣血逆亂，臟腑功能失調(diào)，治以疏通經(jīng)脈、活血化瘀、清熱利濕、溫腎壯陽為主。

2 針刺療法

相關(guān)研究表明，針刺可通過刺激作用調(diào)節(jié)大腦、脊髓的相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞功能，使支配腎臟、膀胱、尿道功能的中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)產(chǎn)生興奮或抑制作用[5]。因針刺具有雙向調(diào)節(jié)作用，不僅可改善患者貯尿功能，也可改善患者排尿功能，并且針刺可刺激神經(jīng)組織的興奮性，激活受損神經(jīng)纖維，促進(jìn)神經(jīng)再生[6]。曹勇等[7]將100例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組48例予常規(guī)治療，治療組52例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺八醪穴治療。結(jié)果：治療組中醫(yī)證候積分、1 d內(nèi)尿失禁次數(shù)、首次充盈感容量、首次尿意感容量、最大膀胱容量、殘余尿量均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組最大排尿量、平均每次排尿量、首次充盈感壓力、首次尿意感壓力、最大尿流率、生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。表明針刺八醪穴可通過刺激相應(yīng)神經(jīng)根促進(jìn)膀胱內(nèi)括約肌及逼尿肌形成節(jié)律性收縮及舒張運(yùn)動(dòng),改善患者尿流動(dòng)力學(xué),減少膀胱殘余尿量，并提升最大尿流率。范雙令等[8]將58例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組29例予間歇性導(dǎo)尿和膀胱功能訓(xùn)練治療；治療組29例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用腹針治療，取引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)為主穴，大橫、石門、中極、水道、歸來為輔穴。結(jié)果：治療組膀胱容量、殘余尿量及國(guó)際下尿路癥狀評(píng)分(LUTS)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明在間歇性導(dǎo)尿和膀胱功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用腹針治療SCI后神經(jīng)源性膀胱療效優(yōu)于單純進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿和膀胱功能訓(xùn)練。謝衛(wèi)娜等[9]將63例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組31例單純采用康復(fù)訓(xùn)練方法治療；治療組32例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加針刺(取穴會(huì)陽、腎俞、八髎)治療。結(jié)果：治療后治療組膀胱功能積分低于對(duì)照組(P<0.05)，膀胱容量大于對(duì)照組(P<0.05)，殘余尿量少于對(duì)照組(P<0.05)，說明針刺可有效改善患者膀胱功能，增加膀胱容量，減少殘余尿量。涂曉麗等[10]將50例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組25例予康復(fù)治療，治療組25例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加針刺(取穴：關(guān)元、中極、三陰交、會(huì)陽、雙氣、歸來、膀胱俞及腎俞)治療。結(jié)果：治療組自行排尿率80.0%，對(duì)照組自行排尿率52.0%，2組自行排尿率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示針刺配合康復(fù)治療SCI后神經(jīng)源性膀胱療效確切。

3 電針療法

研究表明，電針可促進(jìn)脊髓內(nèi)神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞的存活和分化，同時(shí)分泌的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子可改善SCI區(qū)局部微環(huán)境，促進(jìn)軸突再生，重建神經(jīng)通路[11]，通過脊髓功能恢復(fù)，從而改善膀胱功能。并且電針療法同時(shí)協(xié)調(diào)膀胱逼尿肌與尿道括約肌，明顯改善SCI后神經(jīng)源性膀胱患者的尿流動(dòng)力學(xué)[12-13]。邢宏大[14]將SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組32例予盆底肌電生物反饋治療，治療組31例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加電針治療，取穴關(guān)元、中極、照海、三陰交、曲骨穴，以上穴位連接電極。結(jié)果：治療組治療后腫瘤患者生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分、每次排尿量均高于對(duì)照組(P<0.05)；24 h尿失禁次數(shù)、24 h排尿次數(shù)、充盈期逼尿肌壓力、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓均低于對(duì)照組(P<0.05)。程先寬等[15]將67例SCI后神經(jīng)源性膀胱尿失禁患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組33例予常規(guī)康復(fù)治療，治療組34例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加八髎、會(huì)陽電針治療。結(jié)果：治療組治療后導(dǎo)尿次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05),導(dǎo)尿量多于對(duì)照組(P<0.05),膀胱殘余尿量少于對(duì)照組(P<0.05),尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05),尿失禁問卷表簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF )評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。江浩清等[16]將50例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組25例予膀胱綜合訓(xùn)練，治療組25例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行電針治療，取中極、關(guān)元、三陰交穴。結(jié)果：治療組總有效率76.0%,對(duì)照組總有效率52.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。張依利等[17]將64例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組32例予膀胱訓(xùn)練，治療組32例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上取中極、關(guān)元、三陰交、曲骨穴進(jìn)行電針治療。結(jié)果：治療組治療后最大膀胱容量、最大尿流率、每次平均尿量均高于對(duì)照組(P<0.05)，殘余尿量、每日漏尿次數(shù)、每日排尿次數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明電針可有效改善SCI后神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能。吳明莉等[18]將60例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為3組，均予基礎(chǔ)康復(fù)治療。電針組20例取穴督脈、夾脊穴進(jìn)行電針治療, 生物反饋組20例予電子生物反饋治療,聯(lián)合組20例予電針聯(lián)合電子生物反饋治療。結(jié)果：3組治療前后膀胱容量、膀胱充盈壓力、最大尿流率、殘余尿量，生活質(zhì)量評(píng)分、國(guó)際下尿路功能癥狀評(píng)分，盆底肌的肌電指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組療效更優(yōu)(P<0.05)。

4 溫針灸療法

溫針灸是艾灸和針刺的結(jié)合，在留針過程中將點(diǎn)燃的艾絨置于針柄，讓艾火所產(chǎn)生的熱量通過針為介質(zhì)傳入穴位，更加刺激穴位發(fā)揮其功效?！鹅`樞·官能》載“針?biāo)粸?，灸之所宜”。婁天偉等[19]認(rèn)為，溫針灸可促進(jìn)損傷脊髓神經(jīng)的細(xì)胞修復(fù)，改善SCI后遺癥，將90例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為3組，膀胱功能訓(xùn)練組30例予膀胱功能訓(xùn)練治療；溫針組30例對(duì)膀胱俞、腎俞進(jìn)行溫針灸治療；聯(lián)合組30例予溫針+膀胱功能訓(xùn)練治療。結(jié)果：聯(lián)合組治療后膀胱容量大于膀胱功能訓(xùn)練組、溫針組(P<0.05)，膀胱壓力低于膀胱功能訓(xùn)練組、溫針組(P<0.05)，殘余尿量少于膀胱功能訓(xùn)練組、溫針組(P<0.05)；膀胱功能訓(xùn)練組有效率93.33%，溫針組有效率96.67%，聯(lián)合組有效率100%，聯(lián)合組有效率高于其他2組(P<0.05)。表明溫針灸聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療SCI后神經(jīng)源性膀胱療效更好，可能是通過針柄傳入體內(nèi)的艾火熱量調(diào)整患者體溫及血漿滲透壓，改善膀胱及盆底肌毛細(xì)血管血流灌注，從而改善患者排尿功能。徐朦婷等[20]將60例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為3組，膀胱訓(xùn)練組20例予膀胱訓(xùn)練治療；對(duì)照組20例予針刺中極穴聯(lián)合膀胱訓(xùn)練治療；治療組20例予溫針灸中極穴聯(lián)合膀胱訓(xùn)練治療。結(jié)果：治療組治療后殘余尿量、膀胱功能積分均低于膀胱訓(xùn)練組、對(duì)照組(P<0.05)，提示溫針灸聯(lián)合膀胱訓(xùn)練可更有效治療SCI后神經(jīng)源性膀胱。

5 艾灸療法

《本草正》載“艾葉，能通十二經(jīng)脈……善于溫中、逐冷、除濕，行血中之氣，氣中之滯”。孔娟等[21]認(rèn)為，艾灸療法通過艾火的熱力由肌表透達(dá)經(jīng)絡(luò)，臟腑與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，艾火通過經(jīng)絡(luò)穴位的傳導(dǎo)，能有效改善腎臟氣化功能，改善逼尿肌功能，恢復(fù)膀胱功能。楊華元等[22]認(rèn)為，艾火除熱力和藥力外，光的非熱效應(yīng)也是發(fā)揮療效的重要因素，燃燒中釋放的近紅外線光子可深入人體組織深部血管、神經(jīng)末梢等，激發(fā)體內(nèi)調(diào)節(jié)系統(tǒng)以調(diào)節(jié)膀胱氣化功能，改善患者排尿。任亞鋒[23]將120例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組60例采用傳統(tǒng)間歇導(dǎo)尿法，治療組60例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上取會(huì)陽、百會(huì)、足三里、關(guān)元、陰陵泉、八髎、命門等穴施以艾灸療法。結(jié)果：治療組總有效率93.4%，對(duì)照組總有效率68.3%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。說明艾灸配合間歇導(dǎo)尿法可有效改善SCI后神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能， 有效減少殘余尿量。馬振宇等[24]將50例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組25例予常規(guī)康復(fù)治療，治療組25例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上施以艾灸氣海、關(guān)元穴。結(jié)果：治療組治療后膀胱功能積分均低于對(duì)照組(P<0.05)。馬帥統(tǒng)[25]將62例SCI后尿潴留患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組31例予間歇導(dǎo)尿法治療，治療組31例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增用神闕、中極、關(guān)元、足三里穴艾灸治療。結(jié)果：治療組總有效率95.6%，對(duì)照組總有效率88.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

6 其他針刺療法

針灸學(xué)在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，治療手段眾多。①董氏奇穴。侯志等[26]將64例SCI后尿潴留患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組32例予人工間歇導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿管治療；治療組32例進(jìn)行董氏奇穴腎關(guān)、地皇、人皇針刺和隔姜灸治療，同時(shí)進(jìn)行神闕隔鹽灸治療。結(jié)果：治療組總有效率87.5%，對(duì)照組總有效率68.72%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。②芒針刺法。張燦等[27]將SCI后尿潴留患者隨機(jī)分為2組，芒針組34例取秩邊、水道穴芒針治療；毫針組32例取秩邊、水道穴毫針治療。結(jié)果：芒針組總有效率94.1%，毫針組總有效率71.9%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。③燒山火針法。鄺偉川等[28]將80例SCI后尿潴留患者隨機(jī)分為2組，治療組40例取雙側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎進(jìn)針后行燒山火針刺法；對(duì)照組40例取雙側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎常規(guī)針刺治療。結(jié)果：治療組治療后每日平均排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)、殘余尿量均低于對(duì)照組(P<0.05)；每日平均單次尿量、每日單次最大尿量均高于對(duì)照組(P<0.05)。治療組總有效率93%，對(duì)照組總有效率80%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。表明八髎穴燒山火針法可有效改善SCI后膀胱功能，療效優(yōu)于單純針刺。④鍉針點(diǎn)按。劉跟莉等[29]將60例SCI后尿潴留患者隨機(jī)分為2組，均予常規(guī)針刺治療：損傷節(jié)段上下各一對(duì)夾脊穴，進(jìn)針后接電針儀；體針選雙側(cè)肩髃、肩髎、天井、手三里、外關(guān)、合谷、八邪、髀關(guān)、血海、陽陵泉、懸鐘。對(duì)照組30例同時(shí)加用留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上取關(guān)元、水道進(jìn)行鍉針點(diǎn)穴按摩。結(jié)果：2組治療后膀胱功能積分、殘余尿量及尿路感染發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組愈顯率66.67%，對(duì)照組愈顯率33.33%，2組愈顯率組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

7 問題與展望

針灸治療SCI后神經(jīng)源性膀胱的臨床研究日益增多，通過整理相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床常采用中醫(yī)綜合治療優(yōu)化療效。黃宇等[30]調(diào)查顯示，針灸治療SCI后神經(jīng)源性膀胱最常選用的穴位為中極、關(guān)元、三陰交、次髎；最常選用的經(jīng)脈為任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)；穴位一般分布于腰骶及下腹部；治療時(shí)常以單純針刺、電針、針?biāo)幗Y(jié)合治療為首選。

針灸治療SCI后神經(jīng)源性膀胱具有經(jīng)濟(jì)、易操作、無副作用、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，易被廣大患者接受。但目前仍存在一些問題，針灸雖然可有效改善神經(jīng)源性膀胱患者相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，但其臨床研究質(zhì)量仍有許多不足，如臨床研究樣本量普遍較少，使其缺乏規(guī)范性及客觀性，其結(jié)果并不能代表整體結(jié)果，還需多中心大樣本的系統(tǒng)研究；研究時(shí)間普遍較短，缺少長(zhǎng)期臨床療效觀察；臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一，可比性差。因此，在針灸治療SCI后神經(jīng)源性膀胱的臨床研究中，應(yīng)努力開展多中心、大樣本臨床研究，爭(zhēng)取隨訪遠(yuǎn)期療效，采取具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，早日形成規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)，為日后針灸治療該病的優(yōu)越性提供有力證據(jù)。