劉慧敏 沙靜濤 楊香燕

(陜西中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712000)

慢性便秘是臨床常見疾病，具有難治性、易復發(fā)的特點，常表現(xiàn)為病程6個月以上的排便次數(shù)減少(每周排便次數(shù)少于3次)、排便困難(或需用手幫助)或大便干硬[1]。該病越來越成為影響人們生理、心理健康的疾病[2-3]，且成為心腦血管疾病的誘發(fā)因素[4-5]。目前，對慢性便秘的病理生理機制尚無明確闡述，現(xiàn)代醫(yī)學多對癥治療，因其副作用眾多而影響了應用范圍和使用時限，長期使用某些西藥易導致腸道神經(jīng)受損、結腸黑變病、電解質紊亂等。中醫(yī)治療慢性便秘方法眾多，如中藥口服、針刺、推拿、穴位貼敷、中藥保留灌腸等，往往取得較好療效。茲將中醫(yī)治療慢性便秘研究進展綜述如下。

1 病因病機

1.1 中焦不足 《內(nèi)經(jīng)》言“魄門亦為五臟使”。脾主升清，將水谷中的精微物質上輸至肺，散布周身，濡養(yǎng)五臟六腑，五臟六腑生理功能協(xié)調則魄門可正常啟閉。胃主降濁，將胃中濁氣下輸腸道。若胃之降濁功能失調，則導致濁氣不下，氣機失調，糟粕難出。李鄭生主任醫(yī)師認為，慢性便秘以中焦不足為主要原因，以健脾疏肝為總治則，再根據(jù)證型不同加減用藥。同時強調不可妄用峻下逐水藥，否則損傷脾土，加重病情[6]。唐學貴教授認為，老年慢性便秘病機在于脾胃不足，不能正常發(fā)揮其傳導功能，升降失常，治療關鍵在于升清降濁，恢復脾胃運化功能[7]。許尤佳教授認為，幼齡兒童慢性便秘主要是由于脾胃功能不足，加上飲食積滯，導致脾胃功能受損，腸道無氣以授，推動乏力。根源為中氣虧虛，兼陰虛燥熱，治療時應著重補中益氣，結合小兒陽常有余、陰常不足的生理特點兼補養(yǎng)陰血[8]。湯瑞珠等[9]認為,脾胃為后天之本，運化水谷精微，化生氣血滋養(yǎng)腸腑，使得腸中糟粕得以排出順暢,主張任何以虛為主的便秘均可用補脾益氣法，且該法對便秘還有預防作用。李廷荃教授認為，脾胃居中焦，為氣機升降出入之樞紐。而當代人嗜食肥甘的飲食習慣易損傷脾胃，致氣機升降失常，清氣不升，濁氣不降，使糟粕的產(chǎn)生和推動不足，發(fā)生便秘[10]。

1.2 肝失疏泄 肝主疏泄，調節(jié)人體氣機，對五臟六腑及經(jīng)脈氣機升降出入起重要作用。肝氣疏泄正常，有利于大腸氣機通暢，從而傳導腸中糟粕。若肝失疏泄，血液、津液不能被有效運輸至大腸，腸內(nèi)津液匱乏，則糞便排出艱澀。同時肝通過其疏泄功能對情志進行調節(jié)。若肝失疏泄，肝氣郁滯，或肝氣上逆，則身體的多種功能不能正常發(fā)揮，會出現(xiàn)煩躁易怒的情志病表現(xiàn)。因此，臨床實踐中有部分醫(yī)家重視情志對慢性便秘的影響。鄧正明主任醫(yī)師在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大部分便秘患者常伴一定的心理精神狀況異常，心理精神問題與便秘的發(fā)生、發(fā)展和預后關系密切，強調治療便秘時除針對其病因病機進行治療外，還應兼顧情志的疏導[11]。楊向東教授重視情志因素在慢性便秘中的作用，認為便秘與情志失調二者相互影響，互為因果，應用小柴胡方加減治療慢性便秘，并取得一定療效[12]。曹爽等[13]治療便秘著重從肝主疏泄的生理功能入手，重視肝在便秘論治中的作用。肝失疏泄致氣機不暢，不能推動糞便，導致便秘的產(chǎn)生，同時還會對情志產(chǎn)生影響；郁而化熱在影響氣機的同時又可灼傷津液，導致腸中干澀，糟粕難行。

1.3 腎虛為本 《內(nèi)經(jīng)》曰“腎開竅于二陰”，指出魄門開闔依賴腎臟元陰元陽的滋養(yǎng)。腎為五臟六腑之本，主一身之陰陽。大腸生理功能的正常發(fā)揮依賴于腎陰的濡養(yǎng)與腎陽的溫煦。賀平教授認為，人體在不同年齡階段腎的生理功能有所不同，老年慢性便秘病因病機不離腎虛。腎生理功能正常則二陰開闔正常，水液充沛，腸道濡潤，糟粕行之通暢。腎陽虧虛，腸道失于溫煦，不能推動糟粕下行。因此，治療老年慢性便秘強調調理腎臟以達目的[14]。蔡淦教授認為，老年便秘主要以腎虛為本，繼而引起全身氣血津液不足，具有病程長、病因復雜、虛實并存的特點，治療上應結合老年人本虛的特點，用藥宜緩和，不可過量使用大黃、芒硝等瀉下峻猛藥物，否則傷其根本，加重病情[15]。林愛珍教授認為，老年慢傳輸型便秘的病機不外乎脾腎陽虛，腎陽虛腸腑失于溫煦導致腸中陰寒凝滯，糞便推動乏力，不能順利排出。治療時緊扣其本虛標實的病機，攻其實、補其虛兩法同施，不可單攻或單補，否則加重病情[16]。

1.4 氣血失和 中醫(yī)學認為，氣血同源，二者相互滋生。血虛則腸道干澀，無水行舟；氣虛則動力不足，推動乏力，終致便秘發(fā)生。張中旭[17]認為，慢性便秘常致氣血關系失調，二者互為因果，應著重調理氣血陰陽，不可盲目使用攻伐之力峻猛的藥物，也不可盲目使用苦寒瀉下藥或西藥滲透性瀉藥，否則更傷正氣，加重病情。杜林等[18]認為，氣血陰陽失調是造成老年便秘的重要原因，血虛不潤、氣虛不推、陽虛寒凝等因素共同導致了糞便久滯于腸，排出艱澀。劉紅利[19]認為，女性便秘多與血虛、血瘀相關，血虛不潤，導致糟粕難行，血瘀阻滯氣機，不能推動。而血為氣之母，血虛導致氣虛更使推動乏力，多方面因素導致便秘發(fā)生。

2 臨床治療

2.1 中醫(yī)內(nèi)治

2.1.1 從脾論治 吳攀[20]將67例脾腎陽虛型慢性便秘患者隨機分為2組，治療組33例予益火補土活血方(藥物組成：肉蓯蓉、熟地黃、山藥、牡丹皮、當歸、茯苓、鎖陽、核桃仁、桃仁、枳實、牛膝、澤蘭)口服治療，對照組34例予琥珀酸普蘆卡必利片口服治療。結果：2組均能改善患者排便困難狀況；治療組復發(fā)率低于對照組(P<0.05)；治療組能有效改善患者手足不溫、腰膝痠軟等腎陽虛癥狀。項玉[21]將60例功能性便秘患者隨機分為2組，治療組30例予理氣健脾方(藥物組成：木香、檳榔、烏藥、生大黃、枳殼、柴胡、牛膝、肉蓯蓉、杏仁、生白術)口服治療，對照組30例予檳榔四消丸口服治療。結果：治療組較對照組更能緩解患者排便困難癥狀及胸脅滿脹、焦慮不安等氣機不暢之癥。劉新茹[22]將72例脾虛氣滯型功能性便秘患者隨機分為2組，治療組36例予枳術升降湯(藥物組成：枳實 、生白術、 荷葉、杏仁、升麻)口服治療，對照組36例予聚乙二醇4000散口服治療。結果：治療組總有效率94.29%、短期復發(fā)率16.67%，對照組總有效率87.50%、短期復發(fā)率43.48%，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，短期復發(fā)率低于對照組(P<0.05)，且治療組在改善患者排便乏力、腹脹、飲食不振等方面療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。張中樞[23]將80例功能性便秘脾氣虛型患者隨機分為2組，治療組40例予枳術肅降湯(藥物組成：生白術、枳實、瓜蔞、火麻仁、杏仁、紫蘇子、檳榔、甘草)口服治療，對照組40例予生活方式干預+乳果糖口服液口服治療。結果：治療組總有效率91.4%，對照組總有效率68.5%，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組，且治療組改善氣短、納呆等脾虛兼證方面效果優(yōu)于對照組。

2.1.2 從肝論治 國外有研究表明，青少年功能性便秘中很大一部分具有不同程度的心理問題，國內(nèi)亦有研究表明，功能性便秘人群較普通人更易產(chǎn)生焦慮情緒，且女性便秘患者更明顯[24-25]?，F(xiàn)代醫(yī)學的焦慮、抑郁等精神、心理癥狀對應中醫(yī)氣機不暢導致的情志抑郁。肝主疏泄，調暢氣機，臨床上通過疏肝理氣來調理精神、心理癥狀取得良好效果，因此許多醫(yī)家通過疏肝理氣治療慢性便秘。周肸等[26]將65例慢性便秘患者隨機分為2組，治療組33例在通便湯(藥物組成：麥冬、南沙參、玄參、熟地黃、白術、枳殼、厚樸、杏仁、瓜蔞子、郁李仁、火麻仁、萊菔子、燈心草、綠豆衣)基礎上加用柴胡疏肝散口服治療,對照組32例單純應用通便湯口服治療。結果：2組治療后便秘相關癥狀均減輕，治療組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分、癥狀自評量表(SCL-90)評分均低于對照組(P<0.05)。徐穎[27]將70例便秘型腸易激綜合征肝郁氣滯型患者隨機分為2組，治療組35例予調肝導滯湯(柴胡、炒白芍、生白術、枳殼、薤白、瓜蔞子、陳皮、醋香附、黃芩、火麻仁、茯苓、蒲公英、萊菔子、生姜、甘草)口服治療，對照組35例予聚乙二醇4000散口服治療。結果：治療組總有效率94.1%，對照總有效率78.8%，治療組在改善患者脅脹、噯氣、呃逆等氣機郁滯相關癥狀方面優(yōu)于對照組，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.1.3 從腎論治 胡志飛等[28]應用滋補腎陽方劑加減(藥物組成：肉蓯蓉、牛膝、肉桂、淫羊藿、白術、山藥、郁李仁、厚樸、枳殼、桑椹)治療脾腎陽虛型慢性便秘，能明顯緩解患者排便困難癥狀，減輕患者手足不溫、小便清長等癥狀。韋靜[29]將52例脾腎陽虛型功能性便秘患者隨機分為2組，治療組26例予蓯蓉四逆湯(藥物組成：肉蓯蓉、附子、干姜、炙甘草、牛膝、火麻仁、枳殼)口服治療，對照組26例予復方聚乙二醇電解質散(Ⅳ)(A劑+B劑)口服治療。結果：治療組總有效率92.31%、復發(fā)率20.83%，對照組總有效率69.23%、復發(fā)率55.56%，且治療組在改善患者脘腹冷痛、腰膝痠軟等癥狀方面優(yōu)于對照組，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。史彥超[30]將60例脾腎陽虛型便秘患者隨機分為2組，治療組30例予酚酞片+濟川煎加減(藥物組成：肉蓯蓉、當歸、枳殼、懷牛膝、白術、升麻)口服治療，對照組30例予酚酞片口服治療。結果：治療組總有效率96.67%，對照組總有效率80.00%，且治療組中醫(yī)證候積分低于對照組(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.1.4 從氣血論治 公凡杰[31]將60例功能性便秘氣血兩虛型患者隨機分為2組，治療組30例予益氣養(yǎng)血通便湯(藥物組成：黃芪、當歸、黨參、生白術、熟地黃、白芍、肉蓯蓉、火麻仁、萊菔子、炒枳實、炙甘草)口服治療，對照組30例予復方聚乙二醇電解質散(Ⅱ)口服治療。結果：治療組總有效率93.33%、復發(fā)率14.29%，對照組總有效率83.33%、復發(fā)率40.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。范云[32]將60例氣虛型功能性便秘患者隨機分為2組，治療組30例予芪麻潤舒湯(藥物組成：黃芪、黨參、生白術、當歸、火麻仁、桃仁、郁李仁、杏仁、厚樸、枳實、桔梗、甘草)口服治療，對照組30例予枸櫞酸莫沙必利分散片口服治療。結果：治療組總有效率93.3%，對照組總有效率76.6%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組在改善患者排便頻率、排便困難、腹脹等方面優(yōu)于對照組。林唐唐等[33]將62例氣虛腸燥型功能性便秘患者隨機分為2組，治療組31例予茶油清潤合劑(藥物組成：生黃芪、萊菔子、山茶籽、生地黃、麥冬、生白術、厚樸、枳殼、白芍、甘草)口服治療，對照組31例予麻仁丸口服治療。結果：治療組治療后便秘積分、癥狀積分、大便性狀積分均低于對照組(P<0.05)，治療組短期療效優(yōu)于對照組。林浩[34]將75例血虛型功能性便秘患者隨機分為2組，治療組35例予養(yǎng)血通便方(藥物組成：熟地黃、當歸、白芍、川芎、杏仁、牛膝、火麻仁、肉蓯蓉、枳實、厚樸、大黃)口服治療，對照組40例予乳果糖口服溶液口服治療。結果：治療組總有效率90.91%，對照組總有效率69.70%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 中醫(yī)外治

2.2.1 針刺推拿 唐歐風等[35]認為，穴位是與淋巴、血管、神經(jīng)、肌肉密切聯(lián)系的復雜綜合結構，通過針刺相關穴位，可將這種物理刺激轉換為神經(jīng)沖動傳入結腸，引起結腸慢波改變，達到治療目的。Lv J Q等[36]研究表明，電針天樞、上巨虛穴在緩解慢性便秘癥狀、增加完全自發(fā)性排便次數(shù)方面優(yōu)于單純針刺天樞、上巨虛穴。陳麗[37]針刺天樞、足三里穴治療功能性便秘34例，結果發(fā)現(xiàn)患者大腦多個邊緣系統(tǒng)升高的低頻振蕩振幅信號降低，從而糾正腦功能紊亂狀態(tài)，且邊緣系統(tǒng)對內(nèi)臟活動具有反饋調節(jié)作用，可見針刺通過特定途徑可改善胃腸活動相關腦區(qū)的異常信號，從而達到緩解便秘的作用。田豐等[38]將90例老年慢性便秘患者隨機分為2組，治療組45例予針刺推拿治療，取上巨虛、天樞、支溝、氣海、關元、照海、腎俞穴針刺治療，配合一指禪推中脘及足太陽膀胱經(jīng)諸穴。對照組45例予乳果糖口服溶液口服治療。結果：治療后治療組外周血胃泌素(GAS)、胃動素(MLT)均高于對照組(P<0.05)。治療組療效優(yōu)于對照組。楊永剛等[39]將60例老年慢性便秘患者隨機分為2組，治療組30例予針刺雙側脾俞、胃俞、肝俞加腹部推拿治療。對照組30例予通便靈膠囊口服治療。結果：2組均對便秘有緩解作用，治療組總有效率86.7%，對照組總有效率73.3%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組，且治療組臨床癥狀評分低于對照組(P<0.05)。說明腹部諸穴是腸道在體表的投影，推拿腹部可發(fā)揮穴位的近治作用，且將機械外力作用于腸道，進一步增加胃腸蠕動，加速腸中糟粕排出。

2.2.2 穴位貼敷 穴位貼敷具有持續(xù)給藥、避免被消化酶破壞，以及藥物、穴位雙重刺激的優(yōu)勢。將藥物貼敷于相應穴位上刺激局部皮膚黏膜，達到調暢經(jīng)脈、氣血陰陽的作用，操作方便，毒副作用小[40]。李月麗等[41]將60例功能性便秘患者隨機分為2組，治療組30例予生大黃粉貼敷神闕穴聯(lián)合麻子仁丸口服治療，對照組30例予乳果糖口服溶液口服治療。結果：治療組總有效率93.3%，對照組總有效率70.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。徐艷萍[42]將82例老年慢性便秘患者隨機分為2組，治療組41例予耳穴貼壓聯(lián)合復方大黃貼(藥物組成：大黃、芒硝、枳實、冰片、肉蓯蓉)穴位貼敷治療，耳穴貼壓取穴：便秘點、直腸下、小腸、大腸、脾、胃、肺、三焦；復方大黃貼穴位貼敷取穴:神闕、雙側天樞穴。對照組41例予乳果糖口服溶液口服治療。結果：治療組總有效率87.8%，對照組總有效率73.2%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2.3 中藥保留灌腸 馬善軍[43]將90例習慣性便秘患者隨機分為3組，中藥保留灌腸組30例予中藥(藥物組成：丹參、丁香、厚樸、枳實、當歸、肉蓯蓉、生地黃、生白術等)保留灌腸；溫水灌腸組30例予單純溫水保留灌腸；西藥組30例予西沙必利片口服治療。結果：中藥保留灌腸組總有效率93.33%，溫水灌腸組總有效率73.33%，西藥組總有效率66.67%，中藥保留灌腸組總有效率高于溫水灌腸組、西藥組(P<0.05)。中藥保留灌腸組復發(fā)率30.00%，溫水灌腸組復發(fā)率53.33%，西藥組復發(fā)率56.67%，中藥保留灌腸組復發(fā)率低于溫水灌腸組、西藥組(P<0.05)。于姣等[44]將70例便秘型腸易激綜合征患者隨機分為2組，治療組35例予乳果糖口服溶液口服+中藥(藥物組成：白及、炒白芍、木瓜、大血藤、地榆炭、延胡索、敗醬草、生山藥、槐米)保留灌腸治療，對照組35例予乳果糖口服溶液口服治療。結果：治療組總有效率91.4%，對照組總有效率77.1%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組治療后腹部疼痛癥狀較對照組緩解明顯，且外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)低于對照組(P<0.05)。

3 結語

中醫(yī)治療慢性便秘更注重整體協(xié)調性，強調人體陰陽平和，五臟生理功能協(xié)調，在治療疾病同時要兼顧他癥，對并發(fā)癥如腰膝痠軟、畏寒肢冷、精神心理疾病等亦有更好的治療效果。但也存在諸多不足，如慢性便秘是一個長期性疾病，大多數(shù)試驗缺乏長期隨訪，不能有效評價長期療效；臨床試驗納入的樣本數(shù)量較少，不具備成為能夠在大范圍推廣的試驗數(shù)據(jù)；目前的臨床試驗是對某些藥物或方劑的有效性研究，但具體的作用機制往往不明。針對上述不足，今后臨床醫(yī)生在診治慢性便秘時應采取中西醫(yī)結合、多學科聯(lián)合干預的方法，對患者實行個體化治療，才能取得更好的遠期療效。