胡君，楊未曉

(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科，重慶 400052)

0 引言

髖關(guān)節(jié)積液是由于髖關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、滲出，滲出液集聚于前隱窩內(nèi)，使前隱窩增寬，是多種髖關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病的共同病理改變[1]。髖關(guān)節(jié)積液患兒臨床表現(xiàn)相似，患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，活動受限。引起兒童髖關(guān)節(jié)積液的病因較多，常見的疾病包括髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎、化膿性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等[2]。髖關(guān)節(jié)由髖臼和股骨頭構(gòu)成，位置較深，是人體最要的負重關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊和韌帶厚實堅韌，且周圍肌肉軟組織豐富，因此體格檢查往往難以發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)積液。正側(cè)位X片可以較為清晰的髖關(guān)節(jié)的骨骼改變，但診斷髖關(guān)節(jié)積液的靈敏度和特異性較差，僅髖關(guān)節(jié)大量積液時表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間隙增寬，對臨床診斷意義不大。計算機斷層掃描和核磁共振成像檢查能更靈敏和清晰地顯示髖臼和股骨骨性結(jié)構(gòu)及髖關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織的變化，但檢查費用昂貴，計算機斷層掃描檢查輻射劑量更大，絕大多數(shù)患兒不能配合檢查，需要鎮(zhèn)靜后方能完成檢查，不易被患兒家屬接受，不適合動態(tài)隨訪髖關(guān)節(jié)積液情況。高頻超聲具有操作簡單，成像速度快、費用低，安全無輻射性、可重復性強等優(yōu)點，能夠早期發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)積液，準確性高，并能夠動態(tài)觀察積液量及性質(zhì)變化，為兒童髖關(guān)節(jié)疾病的臨床診斷和治療效果評估提供參考依據(jù)，在臨床中得以廣泛應用[3-5]。因此，正確識別兒童髖關(guān)節(jié)積液相關(guān)疾病的高頻超聲圖像特征，有利于明確疾病診斷，有利于指導疾病治療及協(xié)助療效評估，具有重要的臨床意義。本文就高頻超聲在兒童髖關(guān)節(jié)積液相關(guān)疾病診治中的臨床應用進行綜述。

1 高頻超聲檢查

超聲檢查是利用正電效應將超聲脈沖反射回波轉(zhuǎn)化為電信號，不同組織內(nèi)的超聲波電信號存在差異，最終可得到組織內(nèi)部超聲圖像，顯示組織解剖結(jié)構(gòu)。隨著高頻超聲的研發(fā)應用，超聲檢查的分辨率大大提升，圖像清晰度顯著提高，高頻超聲檢查能夠可更加清晰地顯示病變部位的解剖結(jié)構(gòu)變化情況。

兒童髖關(guān)節(jié)的高頻超聲檢查常采用前外側(cè)切面檢查。髖關(guān)節(jié)是負重關(guān)節(jié)，且股骨頸存在前傾角，髖關(guān)節(jié)積液首先集聚在股骨頸前面的關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，采用前外側(cè)切面檢查可早期發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)積液情況?；純喊察o仰臥位，雙腿自然伸直，首先采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱向掃查采集髖關(guān)節(jié)冠狀切面聲像圖，探查髖臼位置，于髖關(guān)節(jié)內(nèi)外橫切面探查股骨頭與髖臼的位置關(guān)系。然后，于髖關(guān)節(jié)前側(cè)重點探查，探頭方向與股骨頸長軸方向一致，即腹股溝韌帶中點與大轉(zhuǎn)子下緣連線。前外側(cè)切面聲像圖可清晰顯示皮膚軟組織、前側(cè)關(guān)節(jié)囊、髖臼前緣、股骨頸前隱窩、股骨頭、股骨頸骺板和股骨頸等結(jié)構(gòu)[6]。

股骨頸前隱窩是前側(cè)關(guān)節(jié)囊后壁向后上方翻折覆蓋股骨頸骨膜形成的間隙，其前后徑在骺板與關(guān)節(jié)囊連線的中點處測量。正常髖關(guān)節(jié)前間隙內(nèi)有少量生理性滑液，其厚度為0.2-1.6mm(平均約1mm)，超聲聲像圖一般不易顯示。當髖關(guān)節(jié)滑膜由于創(chuàng)傷、炎癥等因素刺激時，髖關(guān)節(jié)滑膜充血水腫和滲出，滲出液集聚于前隱窩，兩側(cè)滑膜之間的液體使前隱窩增寬，在超聲聲像圖上表現(xiàn)為液性暗區(qū)[7]。前隱窩厚度因年齡和個體化差異導致測值略有差異，前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準值，因此雙側(cè)髖關(guān)節(jié)對比檢查有利于發(fā)現(xiàn)異常。在兒童，當前隱窩前后徑大于5mm，與健側(cè)差值大于2mm，即可診斷髖關(guān)節(jié)積液。

彩色多普勒血流顯像可檢測髖關(guān)節(jié)的血供情況，并測量滑膜細小動脈血流速度。滑膜內(nèi)血供情況可分為四級：未探及血流信號為0級，探及少許血流信號為1級，血流信號分布不足二分之一滑膜面為2級，超過二分之一滑膜面為3級[8]。

2 髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎

髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎是兒童常見的髖關(guān)節(jié)滑膜非特異性炎癥，具體病因尚不清楚，多繼發(fā)于上呼吸道感染，可能與病毒感染、過度活動、創(chuàng)傷和變態(tài)反應等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)多為急性髖關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)活動受限，患肢跛行，或膝關(guān)節(jié)疼痛等。單純靠臨床表現(xiàn)難以和髖關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性髖關(guān)節(jié)炎、幼年特發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病相鑒別。為明確診斷以使得患兒得到準確的治療方案，需要對患兒進行安全有效的臨床輔助檢查。鄭欣等研究發(fā)現(xiàn)X線片在髖關(guān)節(jié)大量積液時表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間隙增寬，計算機斷層掃描可計算出髖關(guān)節(jié)積液的液體密度，核磁共振檢查可清晰反應出髖關(guān)節(jié)積液的情況，但以上檢查無法確定髖關(guān)節(jié)積液的數(shù)量，難以明確滑膜炎的類型、滑膜變化情況，且檢查操作較為復雜、檢測費昂貴，不適合定期隨訪髖關(guān)節(jié)滑膜及關(guān)節(jié)腔積液的變化情況[6]。

高頻超聲檢查能夠動態(tài)直觀地觀察髖關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液量和性質(zhì)的變化情況，且具有敏感性高等特點。兒童髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎超聲圖像可表現(xiàn)為股骨頸頸前間隙增寬(關(guān)節(jié)囊腫脹)和股骨頸周圍無回聲液性暗區(qū)增寬(關(guān)節(jié)腔積液)，其內(nèi)可出現(xiàn)少量點狀回聲，但股骨頸骨膜及股骨頭軟骨光滑，無骨質(zhì)破壞。股骨頸頸前間隙大于6mm，與健側(cè)差值大于1mm，可為兒童髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎的診斷提供依據(jù)[9]。

高頻超聲檢查在兒童髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎診斷中的應用研究較多。劉杲友等[10]采用高頻超聲檢查80例髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒，股骨頸頸前間隙均增寬超過＞6mm，其中單純關(guān)節(jié)囊腫脹15例，伴有髖關(guān)節(jié)積液65例。謝鳳美[11]研究發(fā)現(xiàn)27例單側(cè)髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎患兒中，滑膜血供0級有10例，1級有8例，2級有6例，3級有3例，平均血流阻力指數(shù)為0.7，患側(cè)髖關(guān)節(jié)血流速度與血流信號明顯高于健側(cè)，且經(jīng)過有效治療后，患側(cè)髖關(guān)節(jié)彩色血流信號減少，研究表明血流信號顯示級別越高，血流速度越快，血流阻力指數(shù)越高，對兒髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎早期診斷具有重要意義。吳詠軒[12]回顧性分析120例兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒的彩超和X線資料，以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為參照，高頻超聲對兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎診斷的靈敏度、特異度、準確率均高于X線檢查，并對髖關(guān)節(jié)滑膜厚度、髖關(guān)節(jié)積液的深度及局部血流速度進行測量，發(fā)現(xiàn)不同不同嚴重程度患兒的髖關(guān)節(jié)滑膜厚度、髖關(guān)節(jié)積液的深度及局部血流速度的差異均有統(tǒng)計學意義，高頻超聲對髖關(guān)節(jié)滑膜炎病情嚴重程度的診斷符合率高于X線檢查，認為高頻超聲可靈敏、準確地檢出髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒，可測定患兒滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度、血流速度，因此可將其作為髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒早期診斷、病情評估的手段。肖雪晶[13]等通過高頻超聲檢查動態(tài)觀察32名髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎患兒，經(jīng)過4周治療后，臨床癥狀消失，聲像圖提示髖關(guān)節(jié)腔積液消失、股骨頸前間隙基本恢復正常，結(jié)果表明高頻超聲檢查可準確地、實時的、可重復的觀察患兒髖關(guān)節(jié)滑膜炎的病情變化。

3 化膿性髖關(guān)節(jié)炎

急性化膿性髖關(guān)節(jié)炎早期可表現(xiàn)為股骨頸頸前間隙均增寬，股骨頸周圍無回聲液性暗區(qū)或含有細小點狀回聲，部分病例可出現(xiàn)絮狀回聲，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，可與髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎相鑒別[2]。隨著病情進展，關(guān)節(jié)軟骨和骨表面變粗糙，甚至骨皮質(zhì)回聲缺失，關(guān)節(jié)周邊軟組織各結(jié)構(gòu)層次模糊，回聲紊亂，關(guān)節(jié)囊邊界不清。慢性化膿性髖關(guān)節(jié)炎聲像圖表現(xiàn)為股骨頸前隱窩內(nèi)低回聲或中等回聲區(qū)。與髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎相比，化膿性髖關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)骨皮質(zhì)表面粗糙等骨質(zhì)破壞征象，形成骨膜下膿腫，將增厚的骨膜拱形抬高，聲像圖表現(xiàn)為股骨頸周圍帶狀無回聲區(qū)，并可伴發(fā)病理性關(guān)節(jié)脫位，甚至病理性骨折時出現(xiàn)骨皮質(zhì)回聲中斷[14]。

4 兒童股骨頭壞死

兒童股骨頭壞死早期滑膜炎期，表現(xiàn)為頸前間隙增寬，股骨頸周圍清晰無回聲暗區(qū)，與髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎難以鑒別[15]。且有學者研究發(fā)現(xiàn)約12%的股骨頭壞死患兒存在暫時性滑膜炎病史，認為暫時性滑膜炎可能是股骨頭壞死的重要原因。髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎患兒關(guān)節(jié)積液持續(xù)時間一般為1-2周，而股骨頭壞死患兒關(guān)節(jié)腔積液通常超過4周，病程后期可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨增厚、股骨頭扁平、軟骨碎裂等骨質(zhì)破壞征象。若患兒關(guān)節(jié)腔積液持續(xù)6周以上的患兒，均應考慮診斷股骨頭壞死，故隨訪髖關(guān)節(jié)積液量變化具有重要臨床價值[16]。研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死患兒，患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)血流信號較健側(cè)減少，血流速度減低，是與髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎相鑒別的重要依據(jù)[17]。

5 高頻超聲引導下髖關(guān)節(jié)穿刺

髖關(guān)節(jié)積液是多種髖關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病的共同病理改變，積液生化檢測及病原學檢測對明確診斷和指導治療具有重要意義[1]。髖關(guān)節(jié)積液較少時，穿刺抽液較困難，有損傷周圍股動脈、股靜脈和股神經(jīng)的風險，穿刺過深還可能損傷股骨頭軟骨結(jié)構(gòu)，甚至導致感染擴散等并發(fā)癥。高頻超聲可明確積液量情況，通過冠狀面和矢狀面觀察進行穿刺點定位，觀察穿刺點與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系以確定穿刺路徑，甚至在超聲引導下穿刺，提高穿刺準確率[18]。

綜上所述，高頻超聲具有操作簡單，費用低，安全無輻射性、可重復性強等優(yōu)點，并能夠動態(tài)檢測髖關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液的量及性質(zhì)變化，為臨床診斷、療效評價和預后評估提供客觀的影像學依據(jù)，可作為兒童髖關(guān)節(jié)積液的首選檢查方法。正確識別髖關(guān)節(jié)超聲聲像圖特征，有助于明確兒童髖關(guān)節(jié)積液相關(guān)疾病的診斷，有利于指導疾病治療及協(xié)助療效評估，具有重要的臨床意義。