張珊珊 徐慧海 齊海亮 肖玉蘭 李亞齋

(1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

腹腔結核是指腹腔內臟器的結核感染，包括胃、肝、脾、腸、腹膜及腸系膜淋巴結結核，其中以腸結核、腹膜結核及腸系膜淋巴結結核常見，其多繼發(fā)于肺結核。如腹腔結核出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等癥狀，保守治療效果不佳時，需手術治療，腹腔結核術后腸瘺發(fā)生率高。腸外瘺是腹部外科常見的并發(fā)癥，是腸管與體腔外有異常通道，腸內容物循此至體外，這個過程中會引起感染、體液喪失、器官功能受損及營養(yǎng)不良等。20世紀70年代以前病死率高達50%～60%，至今仍在15%～21%[1]。河北省胸科醫(yī)院自2008年1月-2020年1月收治了36例腹腔結核術后腸外瘺的患者，經過積極治療和精心護理，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集河北省胸科醫(yī)院普外科2008年1月-2020年1月診治的腹腔結核患者資料，選擇行手術治療并發(fā)生腸外瘺的患者入組。符合標準的患者共36例，其中，男性26例，女性10例，年齡15～69歲，平均(39.21±18.67)歲。主要診斷為腸結核伴腸穿孔20例，腸結核伴腸梗阻10例，結核性腹膜炎伴腸梗阻5例，腸系膜淋巴結結核伴腸梗阻1例。36例均為管狀瘺，其中影像學診斷19例，臨床診斷17例。主要癥狀：發(fā)熱28例，腹痛21例，影像學檢查腹腔積液明顯增多15例，出血4例。根據(jù)瘺發(fā)生時間不同分為早期瘺和晚期瘺，其中發(fā)生時間≤術后7 d，為早期瘺，發(fā)生時間>術后7 d，為晚期瘺；本組患者中早期瘺11例，晚期瘺25例，發(fā)生時間3～11 d，平均(7.95±3.21)d。根據(jù)24 h腸瘺量不同分為高流量瘺和低流量瘺，其中瘺液量≥500 mL/d為高流量瘺，瘺液量均<500 mL/d為低流量瘺；本組患者低流量瘺24例，高流量瘺12例，瘺液量為50～630 mL，平均(488±255)mL。

1.2治療方法 確診腸瘺后，立即給予禁食水及胃腸減壓，全腸外營養(yǎng)，及生長抑素治療，繼續(xù)給予患者靜脈輸注抗結核藥物，根據(jù)原藥敏結果或經驗調整抗生素。并多次重復影像學檢查查看腹腔積液變化情況。調整引流管位置、引流管給予負壓吸引，或行超聲引導下穿刺置管術。留取漏液、局部感染壞死物或血液送細菌培養(yǎng)。出現(xiàn)全身感染癥狀并持續(xù)加重時，立即手術治療。

1.3結果 本組患者早期高流量瘺8例，均行確定性手術治療，死亡1例，死因為感染性休克；早期低流量瘺5例，其中行確定性手術治療1例，4例非手術治療，無死亡。晚期高流量瘺6例，其中行確定性手術治療2例，其余4例行非手術治療，死亡1例，死因為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)；晚期低流量瘺17例，均行非手術治療，無死亡。本組11例手術患者，在術中探查發(fā)現(xiàn)，瘺口均位于小腸，7例行腹腔膿腫清除+腸切除+腸造瘺+引流術；4例行腹腔膿腫清除+雙管負壓引流術。腹腔引流管留置時間為5～21 d，平均(13.56±7.89)d。本組患者中，除了2例死亡外，其余患者的腸外瘺均治愈。所有患者院外繼續(xù)進行抗結核治療，直至療程期滿。每月隨訪一次，隨訪時間為6～24月，平均(11.4±10.65)個月。7例行腸造瘺術的患者，均在3～6月內行II期腸還納吻合術。所有患者均無發(fā)熱、腹痛等癥狀，腸外瘺均未復發(fā)，刀口及腹壁引流口愈合良好，無紅腫及滲液，影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)腹腔內積液增多。

2 護理

2.1一般護理 根據(jù)腸瘺患者的自身特點，有以下幾點特殊性：(1)患者發(fā)現(xiàn)腸內容物由腸瘺處溢出，焦慮、恐懼情緒可能加重，尤其是對于未成年患兒，避免讓其看見危重患者的搶救場面，杜絕外界不良刺激，因此，充分的心理安慰、疏導十分必要，有助于患者配合治療，提高治療質量。(2)腸瘺發(fā)生后，患者隨腸液丟失造成大量體液丟失、電解質紊亂及酸堿平衡失調[2]，此外還存在感激加重、體溫升高，造成的不顯性失水增多，所以將不顯性失水計入24 h出量，對于指導治療來說尤其重要。(3)腹腔結核患者多伴有肺結核，鼓勵患者有效咳嗽，協(xié)助患者叩背、排痰，以免導致墜積性肺炎。(4)在腸瘺發(fā)生早期囑患者半坐位，使腹腔滲液向盆腔引流，盡量經引流管處引出，使其更容易局限，減少毒素吸收，長期來說，可使其于引流管處形成竇道，引流腸內容物[3]。

2.2造瘺口護理 腹腔結核患者的結核病變多位于回盲部，切口多取右側腹直肌切口，造瘺口亦多位于右下腹，使造瘺口和切口距離較短，造瘺口護理存在一定困難。需要術前和手術醫(yī)師交流，告知其切口和造瘺口之間可能出現(xiàn)的影響，如造瘺口和切口過近，亦可能增加術后切口感染風險[4-5]。對于外漏口位于造瘺口或引流管口處的腸外瘺，采用一件式人工造口袋的方式一般可取得較好的效果。而對于切口處的腸外瘺，我們亦采用了一件式人工造口袋的方法來引流腸外漏液體。方法總結如下：(1)使用生理鹽水清洗瘺口及周圍皮膚，擦干后使用0.5%活力碘徹底消毒切口。在切口非瘺口部位可分段使用無菌水膠體敷料敷貼，保護切口免受腸道漏出液的污染，有利于縫線與針眼處破潰愈合。(2)將造瘺口護膚粉均勻涂抹于瘺口周圍皮膚上，再涂皮膚保護膜2～3遍，從而起到保護皮膚，免受腸液刺激、促進皮膚康復的作用。(3)根據(jù)瘺口形狀裁剪造口袋底板，取利于引流的方向和角度粘貼造瘺袋，粘貼造瘺袋底板后，用手按壓3～5 min，使粘貼更為牢固。(4)采取半臥位及右側臥位(切口位于右側)，促進腸瘺液排入造瘺袋，并及時倒出造瘺袋內的引流液，防止引流液對切口及周圍皮膚造成腐蝕。(5)定期更換引流袋，引流袋一旦脫落，立即更換；或每隔2～3 d定期更換引流袋，并及時護理引流袋下方皮膚。(6)對于瘺口周圍等縫合線，如無張力，可早期拆除，一方面通暢引流，一方面可更好的固定引流袋。腸外瘺的腸液常會造成瘺口周圍皮膚的侵蝕，甚至引起造口皮膚黏膜分離，傳統(tǒng)的護理方法是采用氧化鋅軟膏涂抹周圍皮膚，起到保護周圍皮膚的作用。

2.3合并肺結核患者的特殊護理 腹腔結核患者多合并有肺結核，36例患者中有23例合并肺結核，5例存在肺部鈣化灶或纖維結節(jié)，考慮陳舊性肺結核，8例未見肺部明顯病變；其中6例患者痰抗酸染色為陽性。對于考慮有傳染性的患者，盡量將其放置于病區(qū)最末端的幾間內，給予患者單人間。對于患者痰液的管理，包括：(1)對患者及家屬進行健康教育，告知其結核病的傳染途徑，肺結核主要通過空氣傳播，而腹腔結核本身并無傳染性，減輕無肺結核患者及家屬的心理負擔。(2)對于抗酸染色陽性及存在肺部病變的患者，病區(qū)為每個患者準備了一個帶蓋小桶，里面套上塑料袋和消毒液，囑患者將痰吐在衛(wèi)生紙內包好，放在小桶內，并蓋好蓋子，定時將其收集到大的痰桶內，統(tǒng)一焚燒管理?；颊叽驀娞缁蚩人詴r用衛(wèi)生紙遮擋口鼻，同法處理衛(wèi)生紙。每個患者床頭放置快速手消毒劑，若來不及取衛(wèi)生紙時，用手遮擋口鼻，后用立即用快速手消毒劑消毒雙手。患者可下床活動后，囑患者活動時帶好口罩，隨身攜帶塑料袋及衛(wèi)生紙，同上法處理痰液[6]。(3)發(fā)現(xiàn)痰液痕跡時，立即用1%過氧乙酸作用30～60 min進行消毒，或用含有效氯2 000 mg/L的消毒液均勻噴灑，作用60 min以上，然后用拖把擦凈。(4)病室每天開窗通風2次，每次≥20 min；床頭及床頭桌每日用消毒液擦拭2次，一桌一巾，抹布用消毒液浸泡后清洗、曬干。濕式掃床每日1次，盡量選用一次性帶有消毒液的掃床巾，用后放入黃色垃圾袋內，統(tǒng)一焚燒。病室內每天紫外線消毒兩次，每次1 h，消毒時必須在無人條件下進行，消毒后通風。(5)患者出院或轉科后，患者的枕套、被套、床單先經1 000 mg/L含氯制劑消毒后由專人專車送至專用洗衣房清洗烘干。床頭柜等物體表面用2 000 mg/L含氯制劑浸泡過的抹布擦拭，床墊、枕芯、棉被用床單位消毒器消毒30 min。病室臭氧消毒器照射2 h后關閉，24 h再開窗通風30 min方可使用[7]。

3 小結

腹腔結核患者術后出現(xiàn)腸瘺發(fā)生率高，感染嚴重，但存在其自身特點。這種患者術前即存在腹腔內粘連，術后會迅速形成新的粘連，一旦發(fā)生腸瘺，早期盡量通暢引流，會很快形成局限性的包裹，并形成腸外瘺，通過對腸外瘺的積極治療、護理，腸外瘺大多可逐漸愈合，取得較為滿意的治療效果。