王春燕 雷蕾 薛雅文 木出小爐子 徐敏

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童重癥護(hù)理單元/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610000)

隨著小兒重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，小兒重癥監(jiān)護(hù)病房(Pediatric intensive care unit,PICU)為多器官功能障礙的非終末期重癥患兒提供了全面而有效的生命支持，從而挽救了更多重癥患兒的生命。但PICU患兒病情嚴(yán)重，受年齡因素影響，易產(chǎn)生焦躁情緒，治療依從性低，難以積極配合治療工作的開展[1]，特別是機(jī)械通氣(Mechanical ventilation,MV)的患兒，可能會(huì)在通氣過程中出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，導(dǎo)致通氣困難和脫機(jī)延遲，影響臨床治療效果，甚至加重病情。因此，國(guó)內(nèi)外指南[2-3]均推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作為MV患者的常規(guī)治療，采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以使MV患兒處于休眠狀態(tài)，降低代謝和氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，提高了MV的成功率[4]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療雖然具有減輕MV患兒焦慮和躁動(dòng)、消除疼痛、催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘等優(yōu)點(diǎn)，但近年有研究發(fā)現(xiàn)不適當(dāng)?shù)劓?zhèn)靜可能會(huì)給患兒帶來(lái)不必要的傷害[5-7]。ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略是基于證據(jù)和指南，跨多個(gè)學(xué)科的一種管理方法，可以提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，改善患兒預(yù)后。Pandharipande等[8]最早提出了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)確立起來(lái)的ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略(the ABCDE bundle for analgosedation,ABCDE Bundle)，具體策略包括每日鎮(zhèn)靜中的喚醒(Awakening)，呼吸機(jī)撤離試驗(yàn)中的呼吸同步(Breathing trials)，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥的選擇(Choices of drugs)或應(yīng)用，譫妄(Delirium management)的監(jiān)測(cè)和處理，早期(Early exercise/mobility)運(yùn)動(dòng)和鍛煉。其最初的目標(biāo)是減少過度鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU獲得性譫妄和肌無(wú)力。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化干預(yù)應(yīng)用于機(jī)械通氣患兒的研究進(jìn)行綜述，以提供臨床參考。

1 機(jī)械通氣患兒ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.1每日喚醒 每日喚醒最早由Kress等[9]提出，指每日暫停鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至患者清醒并能準(zhǔn)確回答3～4個(gè)簡(jiǎn)單問題或患者逐步表現(xiàn)為不適或躁動(dòng)，然后重新以原來(lái)劑量的一半開始給藥并滴定至既定目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平。每日喚醒可有效避免過度鎮(zhèn)靜的問題，又能及時(shí)評(píng)估病人病情，提高撤機(jī)可能性。每日喚醒越來(lái)越多的應(yīng)用于成人患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中[10]，國(guó)內(nèi)外兒科重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)于每日喚醒的報(bào)告較少。國(guó)外有學(xué)者[11]對(duì)PICU的102名機(jī)械通氣兒童進(jìn)行試驗(yàn)，隨機(jī)把患兒分為兩組，發(fā)現(xiàn)實(shí)施每日喚醒實(shí)驗(yàn)組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、咪達(dá)唑侖總劑量和治療總成本低于對(duì)照組，此結(jié)果與Verlaat[12]對(duì)PICU鎮(zhèn)靜患兒的研究結(jié)論一致。但另一項(xiàng)荷蘭的研究[13]卻表示每日喚醒不會(huì)改變患兒的結(jié)局指標(biāo)，甚至可能導(dǎo)致死亡率增加。在成人的每日喚醒中有學(xué)者質(zhì)疑每日喚醒可能增加患者發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)的概率，Traube[14]對(duì)4歲以上鎮(zhèn)靜兒童出院8周后進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，每日喚醒組與對(duì)照組健康相關(guān)生活質(zhì)量沒有差異，且8歲以上兒童中均無(wú)PTSD發(fā)生。

1.2自主呼吸試驗(yàn) 自主呼吸試驗(yàn)是撤機(jī)拔管前用來(lái)評(píng)估和鍛煉患者呼吸肌功能的一種撤機(jī)策略。通常是將呼吸機(jī)模式調(diào)整為PSV模式[PS水平5～10 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)]，通過觀察患者呼吸頻率、心率及血?dú)馑阶兓瘺Q定是否拔出氣管插管，進(jìn)而增加撤機(jī)的成功率[14]。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(AST)臨床實(shí)踐指南中推薦對(duì)于機(jī)械通氣>24 h 的患者，撤機(jī)前應(yīng)用自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估[16]。Chavez[17]表示成功完成自主呼吸試驗(yàn)對(duì)預(yù)測(cè)PICU患兒成功拔管有95%的敏感性，但Ferguson指出使用較高水平壓力支持進(jìn)行的自發(fā)呼吸試驗(yàn)會(huì)過高預(yù)測(cè)兒童拔管的準(zhǔn)備情況[18]。Liang等[19]對(duì)自主呼吸試驗(yàn)失敗案例的資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)失敗組存在機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)前心率快、P(CO2)高、生命體征變化幅度大等特點(diǎn)，這也是在提醒進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)過程前后應(yīng)密切觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇 兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)[2]明確指出鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是PICU患兒的基本治療。對(duì)PICU患兒疼痛及意識(shí)狀態(tài)評(píng)估是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中的首要工作，但兒童對(duì)輕微刺激更敏感及多無(wú)法適當(dāng)?shù)氖褂谜Z(yǔ)言描述，因而評(píng)估的難度較成人更大，需評(píng)估者合理的選用目前成熟的評(píng)估工具。在應(yīng)用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物治療之前，應(yīng)根據(jù)患兒病情制定個(gè)體化治療方案，盡量明確患兒產(chǎn)生焦慮躁動(dòng)及疼痛的原因，選用合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，結(jié)合疼痛、鎮(zhèn)靜程度評(píng)估量表動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量。國(guó)外有調(diào)查顯示在插管患兒中最常用的鎮(zhèn)靜方案是阿片類藥物和苯二氮卓類藥物的結(jié)合(72%)，其中最常選擇芬太尼作為一線阿片類藥物(66%)和咪達(dá)唑侖作為一線苯二氮卓類藥物(86%)并且使用這些藥物連續(xù)輸注給藥，丙泊酚和右美托咪定則是PICU中最常用的限制藥物。蔡小芳等[20]的研究發(fā)現(xiàn)PICU 機(jī)械通氣患兒采用瑞芬太尼+咪達(dá)唑侖治療方案相較單純咪達(dá)唑侖方案能迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)，改善通氣效果，減少鎮(zhèn)靜劑用量，耐受性良好。較多研究[21-22]已經(jīng)證實(shí)在成人ICU應(yīng)用ABCDE Bundle可以有效減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量。

1.4譫妄的監(jiān)測(cè)和管理 兒童譫妄是一種急性的大腦機(jī)能障礙狀態(tài)，發(fā)生譫妄的患兒對(duì)周圍環(huán)境意識(shí)減弱，并存定向混亂、記憶力與語(yǔ)言障礙以及幻覺等表現(xiàn)[23]，其結(jié)果易發(fā)生非計(jì)劃性拔管、墜床等不良事件，增加住院時(shí)間和成本甚至可能影響神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)[24-25]。目前國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)關(guān)于兒童譫妄發(fā)病率未有準(zhǔn)確報(bào)告，有關(guān)報(bào)告中譫妄在PICU的發(fā)生率波動(dòng)在4.5%～44%[26-27]。譫妄在兒科的發(fā)生以兒童重癥監(jiān)護(hù)室最為常見[23]，加之有研究[28]表明鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用可能會(huì)誘發(fā)譫妄的發(fā)生，因此譫妄的監(jiān)測(cè)與管理成為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化干預(yù)的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ACCM)最新的疼痛、譫妄和鎮(zhèn)靜指南[29]明確提出應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重癥成人患者譫妄的日常篩查，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于兒童譫妄的研究與討論仍然不足，北美有研究報(bào)告[30]稱71%的PICU醫(yī)護(hù)人員沒有實(shí)施譫妄篩查，只有2%的醫(yī)護(hù)人員每天至少兩次常規(guī)篩查，對(duì)于兒童譫妄的監(jiān)測(cè)和管理現(xiàn)狀不容樂觀。目前國(guó)內(nèi)缺乏關(guān)于兒童譫妄危險(xiǎn)因素篩查和預(yù)防措施等方面的大樣本、多中心、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[31]。國(guó)外有學(xué)者[32]提出目前康奈爾兒童譫妄評(píng)估量表(Cornell assessment of pediatric delirium,CAPD)是篩查兒童譫妄最有前景的評(píng)估工具，CAPD通過評(píng)估兒童行為反應(yīng)來(lái)判斷其是否發(fā)生譫妄，并且無(wú)論是對(duì)年齡偏小(<2歲)或發(fā)育遲滯的兒童均有適應(yīng)性，加之量表只有8項(xiàng)觀察內(nèi)容(包含RASS鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分)，操作簡(jiǎn)單易行，單次評(píng)估時(shí)間2 min以內(nèi)，因此臨床上對(duì)此表的評(píng)估依從性較高[33]。其余常用的兒童譫妄評(píng)估工具還包括兒童ICU譫妄評(píng)估量表(Pediatric confusion assessment method for the ICU,pCAM-ICU)、兒童麻醉蘇醒期譫妄量表(Pediatric anesthesia emergence delirium scale,PAED)、譫妄分級(jí)量表(the delirium rating scale,DRS)。最新一項(xiàng)來(lái)自重慶醫(yī)科大附屬兒童醫(yī)院的研究[34]對(duì)CAPD量表進(jìn)行了漢化和跨文化調(diào)試，結(jié)果顯示中文版CAPD能夠有效評(píng)估兒童譫妄的發(fā)生，但目前仍缺乏國(guó)內(nèi)小兒譫妄大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。

1.5早期運(yùn)動(dòng) 兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)目前出于對(duì)安全、舒適及保證血流穩(wěn)定性的考慮，患兒長(zhǎng)期處于制動(dòng)、約束或鎮(zhèn)靜狀態(tài)[35]。這種狀態(tài)雖可降低氧耗和代謝，但由于疾病、治療帶來(lái)的創(chuàng)傷和長(zhǎng)期缺乏活動(dòng)，易出現(xiàn)ICU獲得性衰弱、廢用性萎縮和運(yùn)動(dòng)功能障礙等一系列不良預(yù)后，甚至在出院后對(duì)患兒神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、精神和行為發(fā)展方面產(chǎn)生持續(xù)影響，這些短期或長(zhǎng)期的影響發(fā)生在高達(dá)69%的ICU和PICU幸存者身上[36]，對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)造成了巨大負(fù)擔(dān)。目前已有大量隨機(jī)對(duì)照研究以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)[37-39]證實(shí)早期鍛煉對(duì)PICU的患兒來(lái)說具有安全性和可行性，并能顯著改善患兒預(yù)后。關(guān)于小兒早期鍛煉目前國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或共識(shí)，國(guó)外大多數(shù)研究為試點(diǎn)研究，國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道。美國(guó)馬里蘭大學(xué)研究人員對(duì)200位PICU患兒實(shí)施了早期功能鍛煉干預(yù)的試點(diǎn)研究[40]，顯示干預(yù)后顯著減少了機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。日本某國(guó)家機(jī)構(gòu)對(duì)75例肝移植患兒進(jìn)行了早期功能鍛煉[41]，顯示實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組早5天完成步行50步試驗(yàn)，并縮短了住院時(shí)間。一項(xiàng)調(diào)查研究[42]指出大多數(shù)PIUC工作人員認(rèn)為早期鍛煉對(duì)患兒有益，其中最大的益處是減少PICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣的天數(shù)，但最讓工作人員擔(dān)憂的是在活動(dòng)中可能導(dǎo)致氣管插管和中心靜脈導(dǎo)管移位。關(guān)于早期功能鍛煉的頻率研究，有學(xué)者建議每天應(yīng)至少3次對(duì)PICU的患兒進(jìn)行身體活動(dòng)能力評(píng)估并實(shí)施物理鍛煉[43]。

1.6ABCDE Bundle整體應(yīng)用現(xiàn)狀 李萌等[44]將ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略應(yīng)用至68例機(jī)械通氣患兒，發(fā)現(xiàn)該干預(yù)可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和譫妄的發(fā)生率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，對(duì)優(yōu)化患兒療效、改善預(yù)后、提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量具有積極意義。目前國(guó)內(nèi)對(duì)機(jī)械通氣患兒應(yīng)用ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略僅此1例研究，且該研究樣本數(shù)量有限，將來(lái)還需開展更大規(guī)模試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略在兒童重癥監(jiān)護(hù)室的安全性、可行性和有效性。國(guó)外未見整體ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略應(yīng)用于PICU的報(bào)告。一項(xiàng)研究表明在機(jī)械通氣過程中，在ICU分別實(shí)施覺醒和呼吸試驗(yàn)，譫妄監(jiān)測(cè)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的依從性分別高達(dá)80.2%，97.4%和90.2%[45]，但整體實(shí)施ABCDE Bundle則頗具難度，且具體臨床實(shí)施情況各研究報(bào)道有相當(dāng)差距[46]，究其原因是ABCDE Bundle在實(shí)際的實(shí)施過程中存在各種阻礙[47]，如無(wú)足夠人力資源支撐，缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作，擔(dān)心實(shí)施過程中患兒安全問題、不良事件發(fā)生等，探究影響ABCDE Bundle實(shí)施的因素近年來(lái)成為研究熱點(diǎn)。

2 ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略實(shí)施步驟

實(shí)施前，在PICU成立由醫(yī)生、呼吸治療師、康復(fù)治療師、藥師及護(hù)士組成的集束干預(yù)小組，小組成員經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并明確各自分工后開始實(shí)施ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略步驟。

A & B：護(hù)士每日上午固定時(shí)間暫停所有的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至患兒鎮(zhèn)靜程度評(píng)分達(dá)臨界值，或患兒逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)，然后重新以原來(lái)劑量的一半開始給藥并維持至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平。在喚醒期間進(jìn)行呼吸治療師負(fù)責(zé)自主呼吸試驗(yàn)，觀察患兒生命體征及意識(shí)變化、呼吸機(jī)參數(shù)及人機(jī)協(xié)調(diào)情況。醫(yī)生判斷脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜。

C：醫(yī)生根據(jù)病情、呼吸機(jī)設(shè)置、生理指標(biāo)和疼痛、意識(shí)評(píng)分等確定患兒目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜得分，選擇適宜的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估，若未達(dá)到目標(biāo)評(píng)分(鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足或過度)，則由醫(yī)生相應(yīng)增加或減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑量，及時(shí)記錄鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用劑量。

D：推薦采用RASS評(píng)分和CAPD評(píng)分共同評(píng)估患兒鎮(zhèn)靜深度和意識(shí)狀況，防止鎮(zhèn)靜過度誘發(fā)譫妄，CAPD評(píng)分大于10分則為陽(yáng)性。每日兩次由護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行譫妄評(píng)估，若為陽(yáng)性，由精神科醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷；若由于鎮(zhèn)靜太深無(wú)法評(píng)估，則由醫(yī)生調(diào)整藥物劑量后再次進(jìn)行評(píng)估[48]。

E：基于患兒的意識(shí)、病情、肌力在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下依照成人鍛煉方式逐級(jí)進(jìn)行四部運(yùn)動(dòng)鍛煉。第1步：無(wú)論意識(shí)水平如何，護(hù)士給患兒翻身拍背，改變體位,2 h/次，實(shí)施關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，20 min/次，2次/d；第2步：患兒每日喚醒期間，由康復(fù)治療師指導(dǎo)和鼓勵(lì)患兒完成與年齡匹配的主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉，低齡兒可進(jìn)行抓握訓(xùn)練，年齡較大患兒可進(jìn)行移動(dòng)身體訓(xùn)練，鼓勵(lì)維持坐姿20 min，護(hù)士負(fù)責(zé)看護(hù)呼吸機(jī)管道和監(jiān)測(cè)患兒一般情況；第3、4步：上、下肢肌力恢復(fù)到一定程度，經(jīng)康復(fù)治療師評(píng)估后可進(jìn)行更大范圍的主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉，大兒童由康復(fù)治療師指導(dǎo)下予床上或床沿(需協(xié)助扶住患兒)行站立活動(dòng)，護(hù)士看護(hù)呼吸機(jī)管道和監(jiān)測(cè)患者一般情況，該部分醫(yī)生和呼吸治療師負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)并評(píng)估運(yùn)動(dòng)鍛煉是否需要暫?；蜓娱L(zhǎng)間隔時(shí)間。

3 總結(jié)與展望

ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略為近年來(lái)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的基本方法，其有效性、可行性和安全性在成人ICU已經(jīng)得到了證實(shí)。但目前國(guó)內(nèi)外ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略各項(xiàng)內(nèi)容在PICU開展程度不一甚至尚未涉及，整體執(zhí)行ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略鮮有報(bào)道，與成人ICU的研究、實(shí)踐相比還有相當(dāng)差距。目前支持ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的證據(jù)大多數(shù)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，其中隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)僅設(shè)置獨(dú)立評(píng)價(jià)ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略中的各項(xiàng)措施，鮮見整體實(shí)踐評(píng)價(jià)。兒童重癥醫(yī)學(xué)科因自身獨(dú)有特點(diǎn)，如兒童因意識(shí)、疼痛評(píng)估難度大、溝通和配合障礙等因素讓ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略在PICU的實(shí)施難度加倍。針對(duì)以上問題，未來(lái)的研究還需明確以下幾點(diǎn)：(1)如何提高PICU從業(yè)人員早期康復(fù)干預(yù)的意識(shí)，提高臨床干預(yù)依從性。(2)如何在保證安全的前提下在PICU驗(yàn)證ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的有效性、可行性和安全性。(3)明確兒童鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理問題中的根本原因。以期ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略在兒童鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理中早日發(fā)揮作用，改善患兒臨床結(jié)局，促進(jìn)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。