王曉龍

（吉林大學口腔醫(yī)院，吉林 長春 130021）

0 引言

血栓的形成和栓塞是引起心血管缺血性疾病的主要原因[1]，患有心腦血管疾病的患者，需長期服用抗血小板聚集藥物，預防血小板聚集和栓塞。隨著人口老齡化逐漸加重，患有心腦血管疾病需要進行拔牙治療的患者逐漸增加，這些患者發(fā)生術(shù)后出血的風險比正?；颊咭遊2]，術(shù)后出血若處理不當，引起感染大出血，嚴重影響患者生命健康。本文將近年文獻資料作為基礎，對接受抗血小板治療患者出現(xiàn)拔牙術(shù)后出血的相關因素進行綜述，為臨床治療提供依據(jù)。

1 藥物因素

1.1 藥物種類?？寡“逅幬镏饕ㄑㄋ谹2（TXA2）抑制劑、二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑、非噻吩吡啶和磷酸二酯酶抑制劑等。血栓素A2（TXA2）抑制劑阿司匹林為預防心血管疾病金標準，通過抑制花生四烯酸環(huán)氧酶，阻斷TXA2的合成，抑制血小板激活，呈現(xiàn)抗血小板作用[3]。二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑與血小板膜表面二磷酸腺苷受體結(jié)合，與二磷酸腺苷相偶聯(lián)受體競爭結(jié)合位點，從而發(fā)揮抑制血小板聚集作用，包括噻吩吡啶和非噻吩吡啶兩類。磷酸二酯酶抑制劑包括雙嘧達莫、西洛他唑等，環(huán)磷酸腺苷在血小板聚集中發(fā)揮重要信號傳導作用，磷酸二酯酶水解環(huán)磷酸腺苷，降低細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，促進血小板聚集，磷酸二酯酶抑制劑有效抑制血小板聚集。血小板的活化，聚集釋放等過程在心血管疾病中發(fā)揮重要作用，抗血小板藥物從多個步驟干擾血小板的激活釋放，抑制血小板黏附聚集從而防止血栓形成。有研究表明，抗血小板聚集藥物在治療劑量內(nèi)不會導致出血等不良反應的發(fā)生。

1.2 藥物管理。對于抗血小板治療患者在進行拔牙手術(shù)之前是否應該停藥存在很多爭議，本文對相關文獻進行分析，鄭玲[4]等針對口腔科常見抗血栓藥物對拔牙術(shù)后出血風險影響進行研究，412例中老年拔牙患者，分為兩組，一組應用抗血栓藥物，一組未用，對兩組患者拔牙術(shù)后出血情況進行對比。研究顯示，抗血栓藥物拔牙術(shù)后出血高于未用藥組但差異不存在統(tǒng)計學意義；所有接受抗血栓藥物治療的患者通過術(shù)后具體止血措施進行處理，無嚴重出血事件發(fā)生。說明，單純進行抗血栓治療的患者進行拔牙手術(shù)是相對安全的，術(shù)前無需停用抗血小板聚集藥物。在接受抗血栓治療的患者需要進行拔牙手術(shù)前，傳統(tǒng)的處理方式是停用抗血小板聚集藥物3～7 d，但拔牙術(shù)前停用抗血栓藥，增加了心腦血管血栓形成和血栓栓塞風險，拔牙術(shù)后出血風險遠遠小于停藥后血栓形成風險，在拔牙術(shù)前對出血風險進行評估，在術(shù)中良好縫合使用微創(chuàng)器械，精細操作流程，術(shù)后精細操作流程，可有效避免術(shù)后出血風險。

2 患者自身因素

2.1 凝血指標。血漿凝血酶時間和國際標準化比值，有效監(jiān)測評價長期應用抗血小板聚集藥物的凝血指標變化。邊喜梅[5]等對服用華法林患者調(diào)整國際標準化比值不同數(shù)值與拔牙術(shù)后出血相關性進行研究，將150例需要進行拔牙手術(shù)的患者作為研究對象，根據(jù)是否長期應用抗凝治療分為兩組，研究組術(shù)前對華法林用量進行調(diào)整從而改變相應凝血指標數(shù)值，根據(jù)術(shù)前凝血酶指標分組對比，在嚴格無菌操作下進行單顆患齒治療，對術(shù)后出血情況進行對比，結(jié)果顯示長期服用華法林抗凝治療覺得患者進行拔牙手術(shù)時，術(shù)前凝血指標在正常范圍，拔牙術(shù)后出血情況與正常差異無統(tǒng)計學意義，說明拔牙手術(shù)前不停用華法林是安全有效的，避免停藥導致的血栓形成栓塞風險。

2.2 其他風險因素。伴有糖尿病、高血壓、肝臟疾病的口服抗凝藥患者進行拔牙手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后出血的概率顯著提高。糖尿病患者因抵抗力降低，創(chuàng)面不易愈合，術(shù)后易發(fā)生感染，拔牙術(shù)前應將血糖控制在正常范圍，手術(shù)前后應用抗生素預防感染。急肝功能損害或急性期肝炎，肝功能損害可使凝血酶原和纖維蛋白原缺乏，維生素K在肝臟內(nèi)合成障礙，導致凝血因子缺乏，易引起術(shù)后出血不止，應暫緩拔牙[6]。對于慢性肝炎及肝臟疾病處于穩(wěn)定期患者拔牙時間應根據(jù)凝血酶原時間進行判斷測定，為防止術(shù)后出血，術(shù)后應使用維生素K等止血藥物。

3 手術(shù)因素

3.1 手術(shù)中操作。口腔血供豐富，術(shù)中不慎損傷動脈，上頜牙進行拔牙手術(shù)時，若上頜結(jié)節(jié)發(fā)生折斷可損傷牙槽后動脈分支，下頜牙進行手術(shù)時損傷下牙槽動脈引起嚴重出血，斷裂動脈縮入深部組織，出血點處理十分困難，處理不及時可引起嚴重出血甚至危及生命[7]。術(shù)中操作不當使軟組織撕裂引起術(shù)后出現(xiàn)活動性出血。術(shù)中未對牙槽窩內(nèi)肉芽組織進行刮除，或者刮除不凈易引起術(shù)后滲血。術(shù)區(qū)局部炎癥較嚴重，引起周圍組織擴張，充血水腫，觸及易出血。術(shù)后護理不當，患者遵醫(yī)囑行為依從性不高，反復將血液吐出，飲酒，劇烈運動等導致術(shù)后出血。

3.2 術(shù)后止血措施。拔牙窩徹底清創(chuàng)清除，清除不良肉芽組織，牙齦拉攏減少創(chuàng)口。拔牙術(shù)后患者應注意咬緊紗布棉球，進行有效壓迫止血，24 h可冷敷，收縮血管，減少出血，促進血凝塊形成。拔牙術(shù)后當日避免漱口，次日可刷牙，窗口避免用舌體觸碰，防止創(chuàng)口出血感染[8]。進食溫良食物，避免過硬過熱食物刺激創(chuàng)口，有出血傾向患者進行留觀觀察，術(shù)后半小時觀察出血情況，未止血做進一步處理。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，先進的止血材料和止血方法接踵而出。白希婧[9]將膠原蛋白海綿應用于下頜阻生牙拔除術(shù)中進行研究，應用膠原蛋白海綿患者術(shù)后出血發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療組，術(shù)后疼痛程度顯著低于常規(guī)治療組。膠原蛋白海綿為醫(yī)用敷料，具有快速止血、防止粘連、加速傷口愈合等功效，對創(chuàng)口起保護作用，可防止傷口污染，促進創(chuàng)面恢復，敷料與創(chuàng)口親和力較強，均勻緊密黏附于創(chuàng)口，加速創(chuàng)口封閉，防止水分和體液流失，促進肉芽組織上皮組織正常生長，生物相容性較好，在拔牙手術(shù)中應用膠原蛋白海綿可有效減少術(shù)后出血發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛，使患者生活質(zhì)量得到改善。馮廣智[10]等將透明質(zhì)酸應用于微創(chuàng)拔牙術(shù)中進行研究，應用透明質(zhì)酸組術(shù)后出血低于應用明膠海綿組，透明質(zhì)酸是構(gòu)成人體細胞間質(zhì)等結(jié)締組織的重要組成部分，在體內(nèi)具有保水、調(diào)節(jié)滲透壓、促進細胞修復等作用，在拔牙手術(shù)后應用透明質(zhì)酸可有效促進細胞修復，利于創(chuàng)口恢復，減少術(shù)后出血。

隨著人口老齡化逐漸加重，心血管疾病呈上升趨勢，長期服用抗血小板藥物抗凝藥物人數(shù)越來越多，這類人群進行有創(chuàng)手術(shù)時出血風險較高。臨床上患者基礎疾病，病情嚴重程度及藥物用法用量不盡相同，哪些因素會引起術(shù)后出血尚未達成共識，本文對近年來文獻資料進行分析，對接受抗血小板治療患者對拔牙術(shù)后出現(xiàn)出血的相關因素進行探討。長期使用抗凝藥物患者，凝血指標在正常范圍內(nèi)，進行拔牙手術(shù)無需停藥，單純使用抗血小板治療藥物時，進行拔牙手術(shù)也不需停藥，避免停藥后血栓形成風險。伴有糖尿病高血壓等基礎疾病，或伴有影響凝血功能疾病的患者進行拔牙術(shù)后易引起出血，術(shù)者操作技能手術(shù)方式也會影響術(shù)后出血。