范婷，鄧小梅，賴杏，朱燕梅，陶麗，龔蘭娟

(1 .廣東省茂名高州市人民醫(yī)院心內(nèi)外科一區(qū)，廣東 茂名 525200；2.廣東省茂名高州市人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東 茂名 525200)

0 引言

華法林作為維生素K的拮抗藥，于體內(nèi)和維生素(Vit)K可形成拮抗，并使肝細(xì)胞中凝血因子無(wú)法合成，能夠有效的防止凝血酶導(dǎo)致的血小板凝集，從而起到抗凝的效果[1]。臨床上華法林常應(yīng)用于預(yù)防血栓栓塞性疾病，諸如肺栓塞(PE)、血栓性靜脈炎、DVT(深靜脈血栓)，降低人工心臟瓣膜置換術(shù)、RHD、外科大手術(shù)等發(fā)生靜脈血栓的幾率[2]。RHD是心臟系統(tǒng)易出現(xiàn)的一類自身免疫性疾病(AID)，常見(jiàn)病因?yàn)榧捉MGPS(乙型溶血性鏈球菌)感染，大多可導(dǎo)致心臟瓣膜處病變，諸如主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣等[3]。研究證明風(fēng)濕性心臟病患者服用華法林能夠達(dá)到滿意的抗凝治療效果，控制血栓發(fā)生率[3,4]。華法林可釋放良好抗凝效果，然其安全性與有效性和其抗凝效果存在緊密聯(lián)系[5]。病人不同，劑量-效果關(guān)系有著一定區(qū)別，所以，在行華法林抗凝干預(yù)時(shí)，應(yīng)對(duì)用藥劑量進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，防范過(guò)量導(dǎo)致出血，以及劑量不足導(dǎo)致梗塞[6]。本文報(bào)道1例風(fēng)濕性心臟病患者服用華法林過(guò)量致血小板減少導(dǎo)致抽取動(dòng)脈血?dú)夂蟪霈F(xiàn)大面積皮膚瘀斑的病例。

1 臨床資料

患者，男，71歲，已婚，職業(yè)為農(nóng)民工。因“二尖瓣狹窄關(guān)閉不全伴主動(dòng)脈瓣及三尖瓣關(guān)閉不全”于2021.04.05入院治療。病人否認(rèn)冠心病(CHD)、糖尿病(DM)、高血壓(HBP)、腦血管疾病史。入院時(shí)生命體征檢測(cè)顯示：體溫(T)、脈搏(P)、心率(HR)依次是36.7℃、60次/min、66次/min，心音強(qiáng)弱無(wú)序，心律絕對(duì)不齊，血壓(BP)、呼吸各為108/63mmHg、20次/min。體察：病人呈二尖瓣面容、處于焦慮狀態(tài)。診療方案：對(duì)乙肝兩對(duì)半+輸血前四項(xiàng)、三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等常規(guī)檢查進(jìn)行完善，并完善BNP(B型尿鈉肽)、凝血指標(biāo)檢查，?？茩z驗(yàn)如鉀 3.70mmol/L、鈉 132mmol/L，氯 91mmol/L，鈣 2.13mmol/L、INR 2.19、BNP112.5pg/mL。

完善心電圖、胸片、全身骨掃描、腹部 B 超、血管造影(CTA) 、雙下肢動(dòng)脈 CT等檢查，ECG(心電圖)提示：1、心房顫動(dòng)(Af)2、不完全性RBBB(右束支傳導(dǎo)阻滯)3、T波改變。

在顱腦、胸部CT平掃中，顱腦顯示：腦白質(zhì)疏松，老齡腦改變。胸部顯示：1、考慮兩肺少量炎癥，應(yīng)在臨床治療基礎(chǔ)上復(fù)查；2、肺氣腫支氣管炎；3、兩側(cè)胸膜局部略增厚粘連；4、縱隔小淋巴結(jié)多發(fā)；5、右肺下葉局部受壓膨脹不全，同側(cè)胸腔稍見(jiàn)積液；6、心影大幅擴(kuò)張，尤其左心房更甚，心包腔稍見(jiàn)積液，肺動(dòng)脈高壓(PAH)，主動(dòng)脈瓣鈣化(AVC)；7、左心耳部鈣化灶，進(jìn)行治療時(shí)不可應(yīng)用可使華法林抗凝效果提升的藥物，諸如紅霉素、丹參、克拉霉素、當(dāng)歸、左氧氟沙星與環(huán)丙沙星等，應(yīng)行對(duì)癥支持療法，含控制BP、改善循環(huán)等，并選擇普食。

入院時(shí)由二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)可知：RHD，左室收縮機(jī)能重度減低，重度二尖瓣狹窄，左房血栓形成，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，輕度PAH，輕度三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全。遵醫(yī)囑口服華法林3mg。

于2021年04月10日送手術(shù)室實(shí)施體外循環(huán)下“三尖瓣成形、二尖瓣生物瓣置換、左心耳結(jié)扎術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)心外ICU監(jiān)護(hù)。2021-04-13由ICU轉(zhuǎn)回病房，遵醫(yī)囑對(duì)癥支持治療、抗疑、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗炎、利尿與強(qiáng)心。4月15日遵醫(yī)囑抽取動(dòng)脈血?dú)鈾z查，護(hù)理人員抽取后按壓5min后便離去。待10min后返回發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)腹股溝處已有皮下出血，血腫形成，面積為7cm×17cm，立即繼續(xù)給予冰敷。報(bào)告醫(yī)生后復(fù)查INR＞8.89，醫(yī)囑予暫停華法林口服，予K1肌注。4月16日左側(cè)腹股溝見(jiàn)6cm×5cm 腫脹形成，伴皮膚瘀黑，面積為20cm×11cm。同時(shí)見(jiàn)右側(cè)腹股溝瘀黑面積為7cm×6cm，考慮為左側(cè)皮下出血的蔓延。查血小板為58×109/L、血紅蛋白75g/L。接著遵醫(yī)囑實(shí)施對(duì)癥干預(yù)，輸注懸液RBC2U、血漿0.2L。皮膚腫脹瘀黑處，先予硫酸鎂濕敷，4月19日皮膚腫脹消褪。皮膚瘀黑面積由雙側(cè)腹股溝蔓延至陰囊部以及雙大腿內(nèi)側(cè)，予碘伏紗塊濕敷，每班監(jiān)測(cè)瘀斑面積的變化。4月27日雙側(cè)腹股溝、陰囊部、大腿內(nèi)側(cè)皮膚瘀黑逐漸消褪，監(jiān)測(cè)血小板波動(dòng)在74×109/L～99×109/L，無(wú)出血傾向，大小便常規(guī)正常，繼續(xù)服用華法林對(duì)癥治療?；颊哂?月3號(hào)出院。

2 討論

作為雙香豆素(Dicoumarol)類中效抗凝劑，華法林通常經(jīng)由對(duì)抗VitK途徑，實(shí)現(xiàn)抗凝效果。應(yīng)用適量此藥物，能夠預(yù)防、控制血栓的形成、脫落，劑量過(guò)大則會(huì)給病人帶來(lái)出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。為了有效抗凝，對(duì)于行華法林干預(yù)的病人，臨床中應(yīng)監(jiān)測(cè)INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率)，以此對(duì)抗凝強(qiáng)度展開(kāi)評(píng)估[8]。INR的化驗(yàn)較為簡(jiǎn)單，飲食對(duì)此項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)影響，故行此檢查前無(wú)需空腹。研究證實(shí)，INR值處于1.5-2.5時(shí)(對(duì)于瓣膜置換人員而言，受到所置換瓣膜不同的影響，對(duì)INR值的要求有區(qū)別)，華法林可實(shí)現(xiàn)最強(qiáng)抗凝，而無(wú)出血出現(xiàn)。INR值過(guò)高，存在出血可能，其過(guò)低，不能實(shí)現(xiàn)預(yù)防血栓效果[9]。該患者在口服華法林第10天出現(xiàn)癥狀?？紤]抗凝過(guò)度。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示凝血功能不良，不存在其它血小板(PLT)減少病理性誘因，參考病人臨床癥狀，證實(shí)患由華法林所致的血小板減少癥(ITP)。一旦確診，即馬上不再應(yīng)用華法林與肝素抗凝，遵囑使用維K、輸注懸液紅細(xì)胞、血漿進(jìn)行治療?；颊唠p側(cè)腹股溝瘀腫處給予消腫化瘀治療，9天后穿刺點(diǎn)處水腫消失，雙大腿處瘀斑逐漸消褪，血小板值恢復(fù)正常，患者病情好轉(zhuǎn)。

華法林導(dǎo)致的凝血功能異常文獻(xiàn)報(bào)道較多，其可能誘因有：①患者服藥依從性不高；②不定時(shí)檢查INR值；③抗凝知識(shí)水平欠缺[10]。該例患者屬于抗凝知識(shí)水平欠缺?；颊邅?lái)我院治療前，已在在其他醫(yī)院接受治療，同時(shí)病人依從性不佳，未按規(guī)服藥。故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著重宣講抗凝知識(shí)，同時(shí)重視病人的抗凝配合度。此外，有研究表明，服用抗凝藥物較未用抗凝藥物的患者進(jìn)行侵入性操作后的按壓止血時(shí)間需要延長(zhǎng)，尤其是隨著抗凝藥物二聯(lián)、三聯(lián)合用的患者，按壓穿刺點(diǎn)的時(shí)間較未用抗凝藥的患者平均延長(zhǎng)約2min，個(gè)別患者更是延長(zhǎng)達(dá)7min～10min。如果按壓時(shí)間不足，則易導(dǎo)致患者的皮下出血以及皮膚大面積瘀斑[12-14]。

碘伏所含碘以復(fù)合物或絡(luò)合物形式處在表面活性劑所產(chǎn)生的膠束中心，隨之被運(yùn)載，于水內(nèi)慢慢解聚溶解，產(chǎn)生游離碘，對(duì)菌體蛋白質(zhì)進(jìn)行直接鹵化，結(jié)合蛋白質(zhì)的氨基，損害菌體的酶與蛋白質(zhì)，受到代謝機(jī)能不良影響微生物死亡[15]。臨床中大多用在以下消毒中：注射與手術(shù)處的皮膚、物品表面、衛(wèi)生手。已有研究證明，在明確患者沒(méi)有對(duì)碘伏過(guò)敏后，臨床中碘伏紗塊濕敷用于靜輸后穿刺部位的皮下瘀斑、外傷所致皮下瘀斑、動(dòng)脈抽血所致皮下瘀斑、口服拜阿司匹林所致軀干皮下瘀斑、rt-PA靜脈溶栓治療MI(腦梗死)所致下肢瘀斑的治療，可獲得好效果，且取材方便，操作簡(jiǎn)單[16]。本病例患者出現(xiàn)皮下瘀斑后，采用碘伏紗塊濕敷，8天后，患者的皮下瘀斑消褪。

本病例提示醫(yī)護(hù)工作者在華法林用藥期間進(jìn)行侵入性操作后應(yīng)注意延長(zhǎng)按壓穿刺點(diǎn)的時(shí)間。并對(duì)患者家屬進(jìn)行宣教，提示患者或家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)，如進(jìn)行按壓后仍有出血或皮下血腫等癥狀，需馬上上報(bào)醫(yī)護(hù)人員解決。按時(shí)復(fù)檢凝血功能，發(fā)現(xiàn)出血傾向馬上停藥；為預(yù)防血栓的發(fā)生則根據(jù)患者實(shí)際情況改用其他抗凝藥物。對(duì)用藥后反應(yīng)給予密切關(guān)注，及早發(fā)現(xiàn)病人病情變化，同時(shí)積極應(yīng)對(duì)，由此方法更嚴(yán)重AR(不良反應(yīng))的出現(xiàn)。