喬玉璞，顧朝輝

(1.承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院眼二科，河北 保定 071000)

0 引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是由于裂孔形成，在玻璃體的牽引下出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離，需盡早施行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)[1]。隨著手術(shù)器械和手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率能夠達(dá)到90%以上，但仍有部分患者的視力恢復(fù)欠佳，分析其影響因素，最大限度地改善患者視力，是眼科臨床醫(yī)師不斷探尋的課題[2]。近年來，大量研究證實(shí)，影響孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視功能恢復(fù)的因素包括術(shù)前因素、手術(shù)因素及術(shù)后因素，本文就以上因素進(jìn)行總結(jié)歸納，以充分了解RRD患者術(shù)后視力恢復(fù)欠佳的原因，為選擇手術(shù)方式，評(píng)估視力預(yù)后提供臨床參考。

1 術(shù)前因素

1.1 術(shù)前視力

既往研究認(rèn)為術(shù)前BCVA是影響術(shù)后視力恢復(fù)的主要因素[3,4]，可能是因?yàn)樾g(shù)前視力越好，視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)代謝越穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)的耐受力及術(shù)后修復(fù)能力就越強(qiáng)[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前橢圓體帶連續(xù)性中斷的患者，視力預(yù)后不佳，表明術(shù)前光感受器細(xì)胞損傷越重，術(shù)后視力恢復(fù)越差[5]。Lee IT等[6]的一項(xiàng)研究表明RRD術(shù)前視力與術(shù)后3、6、12個(gè)月的視力呈正相關(guān)。因此，術(shù)前視力可作為預(yù)測(cè)術(shù)后視力的一項(xiàng)指標(biāo)。

1.2 是否累及黃斑

黃斑中心凹受累一直被認(rèn)為是與視力結(jié)果相關(guān)的最重要的預(yù)后因素之一[6]；研究顯示，如果未累及黃斑，有82%的患者術(shù)后6個(gè)月的最佳矯正視力為20/40以上；如果累及黃斑，視力預(yù)后則較差，僅有40%的患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到20/50以上[2,7]；Potic J等[8]研究發(fā)現(xiàn)，累及黃斑組與未累及黃斑組相比，未累及黃斑組的RRD患者術(shù)后視錐密度明顯增加，并且與BCVA呈正相關(guān)。這些研究表明未累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離患者視力預(yù)后較好，可能是因?yàn)橹行陌嫉墓飧惺芷魑词艿綋p傷，故可保留良好的中心視力。因此，一旦發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)盡早手術(shù)，以防止脫離范圍擴(kuò)大、累及黃斑[2]，光感受器細(xì)胞損傷加重，導(dǎo)致視力預(yù)后不佳。

1.3 視網(wǎng)膜脫離的時(shí)間及脫離高度

對(duì)于不復(fù)雜的、累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離，黃斑脫離的持續(xù)時(shí)間一直被認(rèn)為對(duì)RRD術(shù)后的視功能預(yù)后有顯著影響[9]；動(dòng)物模型已經(jīng)證明視網(wǎng)膜脫離可導(dǎo)致光感受器細(xì)胞凋亡，且在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，2-3天后達(dá)到高峰[10,11]。同時(shí)在靈長(zhǎng)類動(dòng)物中，實(shí)驗(yàn)性視網(wǎng)膜脫離持續(xù)超過2周，在整個(gè)視網(wǎng)膜層內(nèi)形成囊樣水腫，出現(xiàn)光感受器退化，隨后視網(wǎng)膜萎縮，且隨著病程的進(jìn)展而加重[12]；黃斑隆起的程度已被證明與受損的功能恢復(fù)有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前黃斑中心凹脫離高度與術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力呈負(fù)相關(guān)[13,14]，且隨著視網(wǎng)膜脫離時(shí)間的延長(zhǎng)，光感受器細(xì)胞損傷越嚴(yán)重[15]，因此早期手術(shù)可能會(huì)減少光感受器的損傷，從而改善患者視力預(yù)后。

2 手術(shù)因素

2.1 鞏膜扣帶術(shù)鞏膜扣帶術(shù)(scleral buckling，SB)

適用于裂孔位于周邊、無玻璃體后脫離的RRD。SB術(shù)可導(dǎo)致患眼出現(xiàn)眼球解剖學(xué)及屈光狀態(tài)的改變，包括眼軸增長(zhǎng)、角膜曲率增大、前房變窄及晶狀體增厚[16,17]，SB也可引起眼部血流動(dòng)力學(xué)的改變，包括眼前段缺血及視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血流的改變，引起視野缺損[18]。同時(shí)鞏膜冷凍術(shù)會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和脈絡(luò)膜大血管缺失，有可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜血流量減少[19]。因此術(shù)者應(yīng)對(duì)鞏膜扣帶術(shù)術(shù)中冷凝的能量及術(shù)后屈光狀態(tài)的改變予以重視。

2.2 玻璃體切割術(shù)玻璃體切割術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)

適用于復(fù)雜RRD如巨大的視網(wǎng)膜裂孔、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)及裂孔位于后極部者[20]。玻璃體切割術(shù)中常以惰性氣體或硅油作為填充物。復(fù)雜RRD常使用硅油作為填充物，但使用硅油可能會(huì)引起多種術(shù)后并發(fā)癥，如眼壓升高、硅油乳化、角膜病變、白內(nèi)障、黃斑囊樣水腫等[21,22]。研究發(fā)現(xiàn)，硅油的毒性會(huì)引起視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)的損傷，如乳化硅油可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)界膜缺損，通過受損的內(nèi)界膜進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)間隙導(dǎo)致視網(wǎng)膜變薄而對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性，從而影響視力預(yù)后[23]。因此，一般建議在PPV術(shù)后3至6個(gè)月取出硅油，以避免或最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥。

有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于RRD患者，玻璃體切割術(shù)和鞏膜扣帶術(shù)在初次成功率、解剖復(fù)位率和最終的視力恢復(fù)上沒有顯著的差別[24]。因此，關(guān)于術(shù)式是否影響視功能預(yù)后，目前的研究仍存在爭(zhēng)議，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者年齡、視網(wǎng)膜脫離范圍、裂孔位置、裂孔大小等因素綜合考慮選擇何種術(shù)式最佳。

3 術(shù)后因素

3.1 持續(xù)性視網(wǎng)膜下液(persistent subretinal fluid，PSF)

影響RD術(shù)后視網(wǎng)膜下液延遲吸收的因素有很多。在以前的研究中，鞏膜扣帶術(shù)、累及黃斑的RRD被報(bào)道為是術(shù)后PSF的危險(xiǎn)因素[25]。鞏膜扣帶術(shù)可引起脈絡(luò)膜血管通透性升高、導(dǎo)致RPE極性的改變，引起液體滲漏[26]。此外，SB術(shù)引起的炎癥反應(yīng)可能參與了視網(wǎng)膜下液的發(fā)展。最近有研究發(fā)現(xiàn)在年輕患者中視網(wǎng)膜下液持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可能是由于年輕患者的玻璃體液化程度較低，粘性較高[27]；也有研究者認(rèn)為視網(wǎng)膜下液中含有的細(xì)胞碎片及高濃度蛋白等較為黏稠的成分延緩了視網(wǎng)膜下液的吸收[28]。研究證實(shí)，如果RRD患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性黃斑下積液，則視力預(yù)后相對(duì)較差。一項(xiàng)動(dòng)物研究表明，視網(wǎng)膜下液會(huì)干擾氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞到光感受器的正常擴(kuò)散，從而可能導(dǎo)致光感受器退化[29]。即視網(wǎng)膜下液持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)光感受器的損傷就越重，從而影響視力預(yù)后[30]。而Rashid等[31]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期視網(wǎng)膜下液的存在可能會(huì)導(dǎo)致一過性視功能下降，但隨著長(zhǎng)期隨訪，在無需治療的情況下可逐漸吸收；目前多數(shù)研究報(bào)道，視網(wǎng)膜下液未吸收時(shí)其對(duì)視力影響較大，但不影響遠(yuǎn)期視力[32-34]。關(guān)于持續(xù)性視網(wǎng)膜下液是否影響最終視力，目前的研究仍存在爭(zhēng)議，未來可能需要更大的樣本量及更長(zhǎng)的觀察時(shí)間來證實(shí)。

3.2 視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)的改變

盡管RRD術(shù)后的解剖學(xué)復(fù)位成功率很高，在通過常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)病變的情況下，部分患者的視力恢復(fù)不佳，視力差、色覺缺陷或視物變形等癥狀可能會(huì)持續(xù)存在，提示存在眼底鏡無法檢測(cè)到的黃斑微結(jié)構(gòu)損害[35]。最近的幾項(xiàng)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)RRD術(shù)后微結(jié)構(gòu)的改變，如光感受器內(nèi)外節(jié)段(inner segment /outer segment，IS/OS)連接的破壞和外界膜(external limiting membrane，ELM)的破壞；這些異常與術(shù)后視力下降有關(guān)[5]；有研究表明完整的 ELM 是 IS/OS 再生的基礎(chǔ)[36]，即完整的ELM提示可逆的光感受器損傷。另有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后在中央凹的再生過程中，橢圓體帶(ellipsoid zone，EZ)-視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium，RPE)的厚度和視錐細(xì)胞的密度增加，與RRD復(fù)位術(shù)后最終視力的改善有關(guān)[37]。因此光感受器及外界膜的完整性可作為預(yù)測(cè)術(shù)后視力的指標(biāo)。

Tsen 等[38]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后RRD眼的視網(wǎng)膜淺層及深層毛細(xì)血管的血管密度明顯低于對(duì)側(cè)眼，并推測(cè)孔源性視網(wǎng)膜脫離不僅會(huì)造成患眼視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)的損害，還會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜血流灌注下降。故血管密度降低可能是RRD黃斑解剖修復(fù)成功后視覺恢復(fù)延遲的原因之一。因此，術(shù)前及術(shù)后視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)的改變可作為預(yù)測(cè)患眼術(shù)后視力的指標(biāo)。

4 其他因素

4.1 復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離

研究已證實(shí)，高度近視、裂孔數(shù)目、巨大裂孔、視網(wǎng)膜脫離范圍以及C級(jí)以上的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)是復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)在硅油取出術(shù)后，視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生率明顯增加[39]，而PVR的形成可能是復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的主要原因[40], PVR的發(fā)生可能是由于RRD術(shù)后的過度損傷修復(fù)反應(yīng)，導(dǎo)致纖維膜的形成；玻璃體切割術(shù)中玻璃體平坦部的殘留也會(huì)激活纖維增殖并促進(jìn) PVR 的形成，從而對(duì)視網(wǎng)膜造成持續(xù)性的牽拉力，導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生[41]。同時(shí)高度近視常伴有廣泛的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮和變性，故萎縮性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率明顯增加，且高度近視被證明是硅油取出術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離的高度危險(xiǎn)因素[39]，因此對(duì)于高度近視患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)潛在的病變。

4.2 視網(wǎng)膜前膜

RRD術(shù)后并發(fā)視網(wǎng)膜前膜(epiretinal membranes，ERM)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力下降和視物變形。ERM是由視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔遷移至視網(wǎng)膜內(nèi)表面增殖而形成的，潛在機(jī)制包括炎癥介質(zhì)和促進(jìn)纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的生長(zhǎng)因子的激活[42]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后ERM的發(fā)生率3%～15.6%[43]。累及黃斑、術(shù)前視力差、持續(xù)性視網(wǎng)膜下液是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生ERM的危險(xiǎn)因素[44]。近幾年，有研究主張RRD復(fù)位術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)可有效預(yù)防術(shù)后ERM的形成[45]。但此種術(shù)式目前還未完全普及，未來還需進(jìn)一步的臨床研究，而RRD術(shù)后出現(xiàn)ERM，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，使患者的視覺質(zhì)量得以更好的恢復(fù)。

4.3 黃斑囊樣水腫

黃斑囊樣水腫(Cystoid macular edema，CME)是RRD術(shù)后最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。目前關(guān)于RRD術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的機(jī)制尚不十分明確。有研究推測(cè)是由于術(shù)后炎癥反應(yīng)的參與，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，引起液體集聚[46]。研究報(bào)道RRD術(shù)后CME的發(fā)生率為5%～18%[47]，且多發(fā)生在RRD術(shù)后4-6周[48]，累及黃斑的RRD、視網(wǎng)膜脫離時(shí)間超過1周、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變是RRD術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的高危因素[49]。Bellocq D等[50]的一項(xiàng)研究表明，對(duì)于RRD術(shù)后并發(fā)CME的患者，行玻璃體內(nèi)地塞米松制劑植入治療是安全有效的，且可顯著改善患者視力預(yù)后[49]，因此一旦出現(xiàn)黃斑囊樣水腫影響患者視覺質(zhì)量，應(yīng)盡早干預(yù)治療。

4.4 黃斑裂孔

黃斑裂孔(macular hole，MH)是RRD術(shù)后較少見的并發(fā)癥。累及黃斑、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)視網(wǎng)膜前膜和高度近視是導(dǎo)致RRD術(shù)后發(fā)生黃斑裂孔的危險(xiǎn)因素。目前的研究發(fā)現(xiàn)黃斑前膜和殘余玻璃體的牽引、黃斑囊樣變性和膠質(zhì)細(xì)胞遷移參與RRD術(shù)后MH的形成[51]。Yang HY等[52]在一項(xiàng)RRD術(shù)后連續(xù)性O(shè)CT觀察的病例中發(fā)現(xiàn)，RRD術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)了黃斑囊樣水腫，隨著水腫的加重，在術(shù)后第6個(gè)月，出現(xiàn)黃斑裂孔。推測(cè)黃斑囊樣變性參與黃斑裂孔的形成，并發(fā)現(xiàn)一旦發(fā)生了黃斑裂孔，即使二次手術(shù)使黃斑裂孔閉合，視力恢復(fù)仍欠佳。因此RRD術(shù)后的規(guī)律隨訪是有必要的，而黃斑裂孔一旦形成，需及時(shí)手術(shù)治療。

5 總結(jié)

影響RRD術(shù)后視功能恢復(fù)的因素包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后因素，首先，術(shù)前根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間及脫離范圍可大致評(píng)估患者視功能的預(yù)后，告知患者需積極手術(shù)。其次，根據(jù)患者病情，選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中避免醫(yī)療性損傷。最后，術(shù)后取得患者的積極配合、定期復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)新的病變，避免復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離帶來的不良后果。關(guān)于RRD術(shù)后影響視功能恢復(fù)的因素及相關(guān)干預(yù)性治療效果，仍有待進(jìn)一步研究，以使臨床醫(yī)生更好地滿足患者對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量恢復(fù)的期望。