陳 華

隨著社會經(jīng)濟生活飛速發(fā)展，性行為的開放，婚前性行為越發(fā)普遍，這些女性青少年中， 非意愿妊娠者超過20%，而社會發(fā)展，社會競爭及壓力劇增，育孩壓力巨大，非意愿妊娠的女性有超過 91%的選擇流產(chǎn)[1]。同時社會環(huán)境改變、食品安全、高齡產(chǎn)婦等多種因素的影響，稽留流產(chǎn)、自然流產(chǎn)等病理妊娠的患者增多。流產(chǎn)作為終止妊娠的常用手段，雖然目前流產(chǎn)技術(shù)已經(jīng)很成熟，但由于個體的體質(zhì)差異等因素仍無法避免可產(chǎn)生一些近、遠期并發(fā)癥，對女性生殖內(nèi)分泌功能產(chǎn)生損害，而多次重復流產(chǎn)對女性身心健康的影響更為嚴重。流產(chǎn)不全包括藥流不全、人流不全、自然流產(chǎn)不全等，常出現(xiàn)陰道反復流血、出血量時多時少、腹痛等癥狀，易發(fā)生宮內(nèi)感染、宮腔粘連等并發(fā)癥，而清宮術(shù)或二次清宮是臨床治療流產(chǎn)不全的常用方式，將宮腔內(nèi)的殘留物徹底清除，促進子宮修復。但是，對于不全流產(chǎn)時間的長、粘連程度緊密，清宮手術(shù)對子宮損傷大，可能導致子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連甚至不孕等手術(shù)并發(fā)癥，而對有剖宮產(chǎn)等子宮手術(shù)史或行二次清宮的患者損傷更大。患者不僅加重了經(jīng)濟負擔，更要承受身心雙重痛苦，因此選擇序貫運用中藥復元活血湯加味及金鳳丸治療流產(chǎn)不全，為流產(chǎn)不全特別是僅有少量組織殘留的不全流產(chǎn)提供了一種新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年3月—2018年3月我院接診的流產(chǎn)不全患者44例為研究對象，隨機分為治療組和對照組各22例。所有患者年齡18～47歲；臨床表現(xiàn)為陰道出血但量不多，可伴或不伴輕度下腹痛；輔助檢查： B超提示：宮內(nèi)不均回聲或強回聲，直徑≤2 cm，周邊可見或不見血流信號。血清人絨毛膜促性腺激素 (Human choionic gonadotophin，HCG) ≤500 mUI/L。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：①各種流產(chǎn)孕囊排出后陰道流血9～30 d；②結(jié)合臨床癥狀及 B 超檢查確診為流產(chǎn)不全；③B超提示：宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲，直徑≤2 cm，可伴或不伴有血流信號；④血清人絨毛膜促性腺激素 (Human choionic gonadotophin，HCG) ≤500 IU/L，血常規(guī)及凝血功能正常；⑤可伴或不伴下腹痛，舌質(zhì)瘀暗，脈弦；⑥征得患者知情同意。排除標準：①既往有復元活血湯治療禁忌的患者；②合并全身嚴重器質(zhì)性疾病的患者；③不同意該治療方案的患者；④治療依從性差，不能按照治療要求配合治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法治療組運用中藥復元活血湯加味及金鳳丸序貫治療。前期：復元活血湯加味，方藥組成：當歸12 g，熟地黃10 g，白芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，天花粉20 g，益母草20 g，生山楂20 g，鱉甲(先煎)15 g，土鱉蟲10 g，川牛膝12 g。每日1劑，每劑藥煎2次，共煎300 ml，分2次服用，7劑為1個療程。后期：金鳳丸 (香港同溢堂藥業(yè)，0.18 g×60 丸) 每次10粒，每日2次共14 d。對照組行清宮治療。行清宮治療者分別于清宮后第7、14、28天復查 B 超、HCG值及第40 天回訪月經(jīng)復潮情況。

1.3.2 觀察指標①觀察2組患者陰道出血的時間、 出血的量；②觀察2組患者血β-HCG值下降情況；③婦科B超了解宮內(nèi)不均回聲消失或縮小的情況；④觀察2組患者月經(jīng)復潮的時間。

1.3.3 療效評定標準①顯效：服藥1周， B超提示：宮內(nèi)不均回聲消失、HCG轉(zhuǎn)陰性，無陰道出血及腹痛，40 d回訪月經(jīng)復潮；②有效：服藥1周， B超提示：宮內(nèi)不均回聲縮小、HCG下降顯著，陰道出血、腹痛癥狀減輕或者無，可繼續(xù)服藥治療，40 d回訪月經(jīng)復潮，量少；③無效：服藥1周，B超提示：宮內(nèi)不均回聲無縮小或者變大、HCG值下降不明顯，陰道出血、腹痛癥狀無緩解，改行清宮術(shù)?？傆行?顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較治療組臨床顯效率、有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者血β-HCG值比較治療組治療第7、14天的血β-HCG值水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表2。

表2 2組患者血β-HCG值比較 (例，

2.3 2組患者第28天子宮內(nèi)膜厚度比較治療組患者子宮內(nèi)膜厚度(10.3±2.1) mm，對照組為(8.1±2.3) mm，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

2.4 2組患者月經(jīng)復潮時間比較治療組患者月經(jīng)復潮時間為(28.8±11.2) d，對照組為(36.7±12.2) d，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

3 討論

流產(chǎn)不全屬中醫(yī)“胎墮不全”“產(chǎn)后惡露不絕”“產(chǎn)后腹痛”等的范疇，病因病機是胚胎墮而未盡、瘀血阻滯于胞宮、癥積聚于宮內(nèi)，治療上宜活血化瘀、殺胚消癥，以達下胎益母之功效[2]。明代《校注婦人良方》中指出：“小產(chǎn)重于大產(chǎn)，蓋大產(chǎn)如栗熟自脫，小產(chǎn)如生采，破其皮殼，斷其根蒂”[3]，可見，古人對墮胎的重視。目前清宮術(shù)仍是對不全流產(chǎn)患者經(jīng)常采用的處理方法，但對不全流產(chǎn)時間長、血HCG不高(≤500 IU/L)、B超提示宮腔內(nèi)包塊小(直徑≤2 cm)的患者，也運用同樣的方法，重復性清宮不僅影響子宮內(nèi)膜的正常修復，還容易導致宮內(nèi)感染。由于不全流產(chǎn)時間長，其殘留物機化可與宮壁粘連緊密，手術(shù)治療時需多次反復吸刮從而加重子宮底層內(nèi)膜的損傷，而在臨床實際操作中，發(fā)現(xiàn)此類患者清宮時實際清出的宮內(nèi)殘留組織極少或僅是少許積血。同時多次宮腔操作亦導致輸卵管炎性反應，堵塞也是繼發(fā)不孕的首發(fā)因素，對流產(chǎn)不全及流產(chǎn)后出血超過2周以上者，輸卵管阻塞率可超過40%。絕大多數(shù)女性患者都希望流產(chǎn)后月經(jīng)能按時恢復，流產(chǎn)對生育無不良影響[4,5]。因此，手術(shù)治療方式不僅增加此類患者的經(jīng)濟負擔、加重其身心痛苦、更增加宮腔粘連的概率，對患者遠期的生育力帶來不可預知的影響。而采用中藥復元活血湯加味及金鳳丸序貫治療流產(chǎn)不全不僅讓此類患者避免手術(shù)，還能促進月經(jīng)復潮。因此，藥物治療方案在臨床中是可被接受，且安全有效的。

不全流產(chǎn)實為胚胎死后，胎物殘留，與瘀血成癥，停滯胞宮，與復元活血湯跌打損傷瘀血阻滯病機有相似之處，故可借用復元活血湯加味治療。方中桃仁、紅花，當歸，活血祛瘀；當歸，補血活血，活血祛瘀而不傷新血；天花粉味甘、微苦，性微寒，具有清熱瀉火、生津止渴、排膿消腫、殺胚墮胎的功效，既入血分助諸藥消瘀散結(jié)，又可清熱瀉火?！侗静菥V目》又謂其“治胎衣不下”。鱉甲，能滋陰軟堅散結(jié)；土鱉蟲，善于逐瘀消癥散結(jié)，共消宮腔殘物癥瘕積聚。加用益母草，其又稱為茺蔚、坤草、九重樓等，味辛苦、性微寒，具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新、止血利水等作用，李時珍稱：“其功益于婦人，故有益母之稱”。《本草綱目》謂其：“活血，破血，調(diào)經(jīng)，解毒。治胎漏，難產(chǎn)，胞衣不下。”生山楂祛瘀化癥、止痛、消肉積，《本草綱目》謂之“消肉積，癥瘕”，故本方中取其能軟化組織，增強化消胎物之力[6]。川牛膝，活血下胎，引血下行，《醫(yī)林改錯》謂其能“治胞衣不下”。方中加熟地黃、白芍、川芎又與當歸合成四物湯補血和血，祛瘀不傷正，同時固本培元，利于月經(jīng)復潮。

不全流產(chǎn)其殘留物多為陳舊性積血，少量機化蛻膜組織、壞死無活性絨毛組織，或少許殘余有活性絨毛滋養(yǎng)葉細胞可通過活血化瘀、殺胚消癥的方法，將其排出宮腔或促進其消溶吸收[7]?，F(xiàn)代藥理研究，天花粉，其所含的天花粉蛋白(Trichosan-thin)能選擇性引起胎盤絨毛的合體滋養(yǎng)層細胞壞死液化，直至其完全吸收，使血清絨毛膜促性腺激素等迅速下降，同時還有促進收縮子宮的作用，有助子宮修復[8]。益母草，其所含的有效成分為益母草素(Prehispanolone)，其包含有益母草堿(Leonurine)、益母草定、益母草寧等多種生物堿，具有抗凝血、抗微小血栓形成的作用；可興奮子宮肌層，明顯增強子宮肌收縮力，提升子宮的緊張度；同時還具有抗菌消炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的功效[3]。山楂，其所含的脂肪酸能促進脂肪消化，有助于妊娠殘物的分解吸收，其抗菌消炎、收縮子宮的作用，有助于子宮修復，其還具有抗血小板聚集，降低血液黏稠度可改善子宮內(nèi)膜的微循環(huán)，有促進子宮內(nèi)膜生長的作用。

流產(chǎn)后月經(jīng)復潮是子宮恢復的重要標志，月經(jīng)復潮與子宮內(nèi)膜厚薄密切相關(guān)，研究表明補腎類中藥可提高體內(nèi)雌激素水平,增加子宮組織雌孕激素受體的含量,同時養(yǎng)血活血類中藥能改善子宮局部血液的微循環(huán),促進子宮內(nèi)膜的生長[9]。金鳳丸是源于我國民間的傳統(tǒng)古方，具有補腎助陽，養(yǎng)血活血的作用。藥物組成包括:何首烏、女貞子、人參、鹿茸、阿膠、肉桂、益母草、仙茅、淫羊藿。方中淫羊藿、仙茅、鹿茸具有益精填髓、補腎壯陽之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，其提取物能提高內(nèi)分泌功能，具有類雌、雄激素樣作用，可明顯提升人體子宮質(zhì)量系數(shù)，增大子宮體積，從而調(diào)高子宮組織雌激素受體的表達，使體內(nèi)FSH、LH激素水平顯著上升[10,11]。其亦可直接作用于卵巢，或通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體對卵巢發(fā)揮作用，使卵巢增大，卵泡形成；還可促進子宮血管生長，其通過調(diào)節(jié)多種血管生成因子如血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達，促進子宮底層內(nèi)膜血管的增殖、重建，從而促進子宮內(nèi)膜生長[12]。方中何首烏、女貞子、人參、蜂蜜、阿膠具有潤燥滋陰、養(yǎng)血生津、安神益智之功效。阿膠，所含有的特定“聚負離子基”對血紅蛋白的氧結(jié)合功能影響較大，是血紅蛋白的攜氧效應器，故阿膠具有強大的補血功能，療效可與鐵劑比肩[13]。益母草、肉桂功效在于活血調(diào)經(jīng)、暖宮溫經(jīng)、散寒除痹?？傊瘌P丸是補腎藥與活血養(yǎng)血藥的完美結(jié)合體，不僅改善了局部血液微循環(huán)，增加卵巢、子宮血流，而且提高子宮內(nèi)膜受體對雌孕激素的敏感性[14]，促進子宮內(nèi)膜的生長、修復及宮腔內(nèi)容物的排出，減少陰道出血時間，從多方面、多渠道、有效的促使子宮及卵巢修復。綜上所述，序貫運用復元活血湯加味及金鳳丸治療不全流產(chǎn)，不僅能化瘀殺胚，松解粘連，促進子宮收縮，加強宮腔殘留物排出，同時改善子宮內(nèi)膜血流、增加內(nèi)膜厚度，攻補兼施，促進子宮復原、月經(jīng)復潮，能取得令患者滿意的療效，具有重要的臨床應用價值，值得推廣。