吳克松 王超剛 郝昆龍 莫介成 周良軍 吳旺釗

近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)少數(shù)民族地區(qū)膽結(jié)石的發(fā)病率逐年升高，達(dá)到或超過(guò)全國(guó)平均水平[1]。西藏工布江達(dá)縣是藏族農(nóng)牧民聚居地，目前缺乏膽結(jié)石流行病學(xué)資料及其危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究，且當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)條件落后，在該地區(qū)開(kāi)展關(guān)于膽結(jié)石的相關(guān)調(diào)查研究對(duì)改善當(dāng)?shù)夭刈逋】禒顩r和提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平顯得尤為重要[2]。本項(xiàng)目通過(guò)調(diào)查統(tǒng)計(jì)該地區(qū)膽結(jié)石流行現(xiàn)狀并對(duì)其可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討研究，為當(dāng)?shù)啬懡Y(jié)石的防治和醫(yī)療援藏資源的合理配置提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)西藏工布江達(dá)縣藏族農(nóng)牧民進(jìn)行膽結(jié)石的流行病學(xué)調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡18～90 歲的農(nóng)牧民，入選區(qū)域涉及工布江達(dá)鎮(zhèn)、金達(dá)鎮(zhèn)、巴河鎮(zhèn)、加興鄉(xiāng)、娘蒲鄉(xiāng)、江達(dá)鄉(xiāng)、仲莎鄉(xiāng)、錯(cuò)高鄉(xiāng)以及朱拉鄉(xiāng)等。排除標(biāo)準(zhǔn)為不進(jìn)行B 超檢查和配合度差的調(diào)查問(wèn)卷。所有納入調(diào)查研究的對(duì)象都簽訂知情同意。

1.2 方法 B 超檢查：對(duì)每個(gè)村的居民提前預(yù)約肝膽B(tài) 超并至各村衛(wèi)生所內(nèi)進(jìn)行肝膽B(tài) 超檢查，要求在行B 超檢查的前1 d 以清淡飲食為主，并空腹7～8 h，每個(gè)村都由同一位B 超醫(yī)生作肝膽B(tài) 超檢查（DP-6600 型MINDRAY 全數(shù)字化便攜式超聲診斷儀，探頭頻率28 MHz），并出具統(tǒng)一的報(bào)告，對(duì)診斷有疑問(wèn)的患者預(yù)約到縣衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)查。針對(duì)B 超確診的膽結(jié)石患者采用統(tǒng)一自制的膽結(jié)石危險(xiǎn)因素調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查表內(nèi)容主要包括年齡、性別、居住地、飲食狀況（油膩飲食、高糖飲食、動(dòng)物內(nèi)臟、禽蛋、豆制品）、婚姻狀況（是否長(zhǎng)期口服避孕藥）、膽道疾病史（膽道蛔蟲(chóng)病史、膽囊炎史）、糖尿病史、家族史、抽煙、肝炎肝硬化史以及精神心理壓力等。為保證調(diào)查問(wèn)卷的質(zhì)量，調(diào)查人員由固定的10 名醫(yī)務(wù)工作者（縣衛(wèi)生服務(wù)中心1 名、三鎮(zhèn)六鄉(xiāng)各1 名，共10名）組成，根據(jù)分工進(jìn)行調(diào)查前的培訓(xùn)工作，并對(duì)數(shù)據(jù)輸入進(jìn)行操作培訓(xùn)，做到兩人兩次錄入，另外設(shè)立督查，結(jié)果相符后提交，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。確診患者中有150 例進(jìn)行膽結(jié)石手術(shù)治療，并對(duì)患者手術(shù)前后部分血液檢測(cè)指標(biāo)以及結(jié)石成分進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查西藏工布江達(dá)縣各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)牧民膽結(jié)石的流行病學(xué)情況，對(duì)比膽結(jié)石手術(shù)患者的空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、總膽紅素（TBIL），分析結(jié)石成分，尋找影響該地區(qū)膽結(jié)石發(fā)生率的危險(xiǎn)因素，從而提出有效的預(yù)防措施以期降低膽結(jié)石的發(fā)生率。膽囊結(jié)石B 超診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)，其后方伴有聲影，改變體位時(shí)結(jié)石回聲團(tuán)依重力方向移動(dòng)；（2）膽囊內(nèi)充滿結(jié)石時(shí)正常膽囊的液性透聲腔消失，膽囊輪廓的前壁呈弧形或半月形中等或強(qiáng)回聲帶，后方有較寬的聲影帶[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)一對(duì)合格的調(diào)查表用Epidata 3.1 進(jìn)行雙錄入并檢錯(cuò)，之后采用SPSS 19.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。影響膽結(jié)石發(fā)病的危險(xiǎn)因素應(yīng)用多因素logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 西藏工布江達(dá)縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病情況 工布江達(dá)縣藏族農(nóng)牧民總?cè)丝?9 982 人，7 245 人進(jìn)行B 超檢查，占24.2%，見(jiàn)表1。確診為膽結(jié)石的855 例，診斷率為11.8%，其中男289 例，占33.8%，女566 例，占66.2%；從各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)男女膽結(jié)石的發(fā)病率，除了江達(dá)鄉(xiāng)，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)女性發(fā)病率明顯高于男性，見(jiàn)表2。

表1 西藏工布江達(dá)縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病情況

表2 西藏江布江達(dá)縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)不同性別農(nóng)牧民膽結(jié)石確診情況

2.2 影響西藏工布江達(dá)縣農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病的因素分析 發(fā)生膽結(jié)石與未發(fā)生膽結(jié)石的性別、油膩飲食、高糖飲食、常食動(dòng)物內(nèi)臟、常食禽蛋、常食豆制品、長(zhǎng)期口服避孕藥、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊炎史、糖尿病史、家族史、飲酒、肝炎肝硬化史、精神心理壓力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 影響西藏工布江達(dá)縣農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病因素的logistic 回歸分析 女性膽結(jié)石發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性，油膩飲食、高糖飲食、常食動(dòng)物內(nèi)臟、常食豆制品、長(zhǎng)期口服避孕藥、膽道蛔蟲(chóng)病史、膽囊炎史、糖尿病史、家族史以及飲酒是農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而常食禽蛋類是膽結(jié)石的保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 影響西藏工布江達(dá)縣農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病的因素分析 例（%）

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

表4 影響西藏工布江達(dá)縣農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病因素的logistic回歸分析

2.4 膽結(jié)石手術(shù)患者手術(shù)前后相關(guān)生化指標(biāo)的比較 術(shù)后，患者FBG、TG、TC 以及TBIL 均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 膽結(jié)石手術(shù)患者手術(shù)前后相關(guān)生化指標(biāo)的比較（）

表5 膽結(jié)石手術(shù)患者手術(shù)前后相關(guān)生化指標(biāo)的比較（）

2.5 手術(shù)患者結(jié)石成分分析 150 例膽結(jié)石手術(shù)患者發(fā)生在膽囊的結(jié)石成分以膽固醇+膽紅素鈣、膽固醇為主，分別占45.3%和40.0%，見(jiàn)表6。

3 討論

膽結(jié)石是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病，其患病率因種族、遺傳、地理、飲食等因素而異[5-6]。流行病學(xué)研究表明，近年來(lái)膽結(jié)石發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，尤其我國(guó)少數(shù)民族地區(qū)膽結(jié)石的發(fā)病率逐年升高，已成為主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。2017 年吳浩等[7]對(duì)波密縣藏族的居民進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示西藏林芝波密縣藏族人群膽囊結(jié)石患病率呈逐年上升趨勢(shì)，膽囊結(jié)石的總患病率為2.0%，男性高于女性（P＜0.05），膽囊結(jié)石患病率同樣隨著年齡的增加而增加。從以上結(jié)果可以看出，雖然不同民族中調(diào)查對(duì)象、調(diào)查方法以及人群年齡、性別構(gòu)成等存在差異，但有些少數(shù)民族膽石癥患病率已經(jīng)達(dá)到或超過(guò)全國(guó)平均水平，這在一定程度上反映出我國(guó)少數(shù)民族膽石癥形勢(shì)的嚴(yán)重性以及采取干預(yù)控制措施的重要性[8-9]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)各個(gè)少數(shù)民族地區(qū)膽結(jié)石患病率的大規(guī)模調(diào)查很少，欲探討其中的差異還需要做進(jìn)一步的調(diào)查研究。

表6 手術(shù)患者結(jié)石成分分析

工布江達(dá)縣為西藏發(fā)展較好的縣域之一，地處林芝地區(qū)通往首府拉薩的交通要道上，自然景觀和人文景觀豐富，經(jīng)濟(jì)相對(duì)于其他地區(qū)發(fā)展較快，近年來(lái)由于援藏隊(duì)伍的幫助，工布江達(dá)縣有了很大的發(fā)展，農(nóng)牧民群眾的生產(chǎn)得到了大幅提高，生活水平有了較大改善[10-12]。工布江達(dá)縣當(dāng)?shù)鼐用裣矚g進(jìn)食牛羊肉，由于較少進(jìn)食水果蔬菜，因此高血壓、高血脂、糖尿病等心血管及代謝性疾病發(fā)病率也相對(duì)較高，嚴(yán)重威脅當(dāng)?shù)厝嗣竦慕】禒顩r[13-14]。研究數(shù)據(jù)顯示，工布江達(dá)縣藏族農(nóng)牧民總?cè)丝?9 982人，7 245 人進(jìn)行B 超檢查，占24.2%，確診為膽結(jié)石的855 例，診斷率為11.8%，其中男289 例，占33.8%，女566 例，占66.2%；根據(jù)膽結(jié)石患者問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容對(duì)比了855 例膽結(jié)石患者的性別、油膩飲食、高糖飲食、常食動(dòng)物內(nèi)臟、常食禽蛋、常食豆制品、長(zhǎng)期口服避孕藥、膽道蛔蟲(chóng)病史、膽囊炎史、糖尿病、家族史、飲酒、肝炎肝硬化以及精神壓力等因素，并進(jìn)行了logistic 回歸分析，數(shù)據(jù)顯示女性膽結(jié)石發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性，油膩飲食、高糖飲食、常食動(dòng)物內(nèi)臟、常食豆制品、長(zhǎng)期口服避孕藥、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊炎史、糖尿病史、家族史以及飲酒是農(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病的危險(xiǎn)因素[15-16]。飲食習(xí)慣與膽結(jié)石的發(fā)病有著非常密切的聯(lián)系，西藏工布江達(dá)縣農(nóng)牧民喜歡進(jìn)食牛羊肉、甜食、豆制品，飲食偏向油膩和高糖，且經(jīng)常吃動(dòng)物內(nèi)臟，甚至有時(shí)候生吃牛羊肉及動(dòng)物內(nèi)臟，增加膽道蛔蟲(chóng)病的風(fēng)險(xiǎn)，均增加了膽結(jié)石的發(fā)病率，屬于危險(xiǎn)因素；但根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示經(jīng)常吃禽蛋的農(nóng)牧民膽結(jié)石的發(fā)病率明顯降低，說(shuō)明常食禽蛋是膽結(jié)石的保護(hù)因素[17-18]。膽結(jié)石的發(fā)病與性別有很大關(guān)系，女性的發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性，說(shuō)明女性是膽結(jié)石的高危人群，更應(yīng)引起關(guān)注。長(zhǎng)期口服避孕藥與膽結(jié)石的關(guān)系目前尚無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法，具體影響機(jī)制也不是十分清楚，但根據(jù)本次數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期口服避孕藥的女性膽結(jié)石的發(fā)病率明顯增加，因此認(rèn)為口服避孕藥可能是膽結(jié)石的危險(xiǎn)因素[19-20]。飲酒與膽結(jié)石的關(guān)系相關(guān)研究較少，但西藏工布江達(dá)縣的農(nóng)牧民喜歡飲酒，本次研究中根據(jù)飲酒與否進(jìn)行了膽結(jié)石發(fā)病率的對(duì)比，結(jié)果顯示飲酒的農(nóng)牧民膽結(jié)石的發(fā)生率明顯增加，因此認(rèn)為飲酒與膽結(jié)石的發(fā)病有一定的關(guān)系。國(guó)內(nèi)關(guān)于膽結(jié)石的危險(xiǎn)因素研究中發(fā)現(xiàn)膽囊炎是膽結(jié)石的危險(xiǎn)因素，藏族農(nóng)牧民飲食習(xí)慣的關(guān)系膽囊炎的發(fā)病率較高，而數(shù)據(jù)也表明膽囊炎的患者膽結(jié)石的發(fā)病率明顯升高，因此說(shuō)明膽囊炎是膽結(jié)石的危險(xiǎn)因素。膽結(jié)石家族史與膽結(jié)石的發(fā)病密切相關(guān)，說(shuō)明遺傳因素會(huì)影響膽結(jié)石的發(fā)病，但也可能與家族中共同的飲食習(xí)慣有關(guān)，目前沒(méi)有確切的研究驗(yàn)證這一點(diǎn)，但本次調(diào)研數(shù)據(jù)表明家族史與膽結(jié)石有緊密聯(lián)系。150 例具有手術(shù)指征的膽結(jié)石患者采取手術(shù)治療，術(shù)后患者FBG、TG、TC 以及TBIL 等指標(biāo)明顯得到改善，患者結(jié)石成分以膽固醇+膽紅素鈣、膽固醇為主，分別占45.3%和40.0%。

雖然近年來(lái)隨著各地醫(yī)療援藏工作的持續(xù)推進(jìn)和醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革開(kāi)展，工布江達(dá)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院軟硬件設(shè)施上均有了較大的改善和發(fā)展，但其醫(yī)療水平仍不能完全滿足當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民的需求，尤其對(duì)于膽結(jié)石這類具有地域流行性特點(diǎn)的高發(fā)病的篩查和治療需要引起足夠的重視，可以根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民膽結(jié)石發(fā)病率及其影響因素制定相應(yīng)的防治措施，以降低膽結(jié)石的發(fā)病率，及時(shí)合理開(kāi)展膽結(jié)石手術(shù)治療，提高當(dāng)?shù)匕傩盏慕】邓胶蜕钯|(zhì)量。