廖家鑫 朱鈺 王潤鵬 陳印祈 馬海鑫 王希典 譚濤

急性痛風性關(guān)節(jié)炎（acute gouty arthritis，AGA）是臨床上一種常見的炎癥性疾病，以足趾關(guān)節(jié)、踝、膝及腕等關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛伴功能受限為主要臨床表現(xiàn)，其主要發(fā)病原因為體內(nèi)嘌呤代謝障礙、尿酸生成過多和排泄減少，導致尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨等組織中沉積[1-2]。我國AGA 發(fā)病率為1%～3%，多發(fā)于青中年男性[3]，其常與高脂血癥、糖尿病、高血壓及心腦血管病伴發(fā)[4]，隨著病程不斷進展，后期關(guān)節(jié)呈現(xiàn)出持續(xù)壓痛、腫痛、畸形及功能障礙，并最終導致多系統(tǒng)損害及腎功能障礙，嚴重降低患者生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療AGA，首要治療目的是快速消炎鎮(zhèn)痛，非甾體類消炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿均是痛風急性發(fā)作期的一線推薦用藥[5-6]。西藥雖能快速抗炎鎮(zhèn)痛，但胃腸道風險、肝腎功能損害等不良反應不容忽視[7]。AGA 屬中醫(yī)“痹證”范疇，因內(nèi)外合邪致濕熱痰瘀留滯經(jīng)絡，氣血凝滯不通，不通則痛，故治療當以清熱除濕、祛瘀通絡為主。近年來，中醫(yī)藥治療AGA 的方法和效果成為研究痛風性關(guān)節(jié)炎的熱點。針灸治療AGA 可有效避免口服藥物引起的胃腸道不良反應及肝腎損傷，研究發(fā)現(xiàn)其可通過控制血尿酸、炎性因子緩解癥狀，具有操作簡便、經(jīng)濟實惠等特點，且安全性較高[8-9]，其中刺血療法使用最多，刺血療法治療急性痛風在于祛除包括氣、血、痰、濕等各種病理障礙積聚凝結(jié)而成的尿酸結(jié)晶及其他廢物，實現(xiàn)迅速疏通氣血，散凝化滯的作用[10]。相關(guān)研究表明刺血療法治療AGA 可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，明顯改善患者關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，且有降低血尿酸，改善血沉、C 反應蛋白等炎癥指標的趨勢，效果優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)療法[11]。本文對國內(nèi)外近10 年來已發(fā)表的刺血療法治療AGA 的臨床隨機對照試驗進行Meta 分析，以評估刺血療法治療AGA 的臨床效果和安全性，為臨床運用刺血療法治療AGA 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索Cochrane 圖書館、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)（WANFANG DATA）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed 中關(guān)于刺血療法治療AGA 的臨床隨機對照試驗。檢索語種限于中文和英文。檢索時間設定為從2010 年至今。中文檢索詞為“急性痛風”或“急性痛風性關(guān)節(jié)炎”加“刺血”或“放血”或“刺絡放血”或“挑刺放血”。英文檢索詞為“acute gout”或“acute gouty arthritis”加“prick blood”或“pricking”或“Blood letting”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）刺血療法治療AGA 的中文和英文臨床隨機對照試驗（RCT），隨機對照需用“隨機”“隨機分為”等用語進行描述，無論是否采用盲法；（2）診斷標準符合《2016 年中國痛風診療指南》中推薦使用的2015 年9 月由美國風濕病協(xié)會（ACR）及歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）發(fā)布的最新痛風診斷標準[1]；（3）試驗組采用單純刺血療法治療（放血工具、選穴、放血量、療程等不限），對照組僅采用治療痛風性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)西藥作為干預措施。排除標準：（1）綜述、動物實驗、個案或經(jīng)驗報道等；（2）患者為妊娠期、哺乳期婦女及兒童；（3）所納入患者合并嚴重肝功能不全、腎功能不全、糖尿病、心血管、消化、造血等系統(tǒng)嚴重疾??；（4）設置多個對照組；（5）結(jié)局指標不明確；（6）重復發(fā)表文章。

1.3 文獻篩選與資料提取 利用Endnote 文獻管理軟件，根據(jù)納入與排除標準篩選文獻。閱讀全文后進行資料提取，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時間、樣本量、隨機方法、盲法、干預措施以及兩組治療方法的效果和不良反應發(fā)生情況等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 兩名研究者獨立按照改良的Jadad 量表來評價納入的RCT 文獻質(zhì)量[12]，對于評價結(jié)果有明顯差異的文獻，再次閱讀全文后再討論解決。總分為7 分，1～3 分為低質(zhì)量研究，4～7 分為高質(zhì)量研究。

1.5 療效評價指標 （1）總有效率；（2）當即止痛效果；（3）血尿酸（SUA）；（4）血沉（ESR）；（5）C 反應蛋白（CRP）；（6）疼痛視覺模擬評分（VAS）；（7）癥狀體征積分；（8）不良反應發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3 軟件統(tǒng)計分析。本研究中總有效率、當即止痛效果、不良反應發(fā)生率為二分類變量，采用相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）為效應指標；SUA、ESR、CRP、VAS 評分、癥狀體征積分均為連續(xù)性變量，采用標準化均數(shù)差（SMD）及其95%CI 為效應指標。在合并多個試驗結(jié)果進行Meta 分析前，先進行統(tǒng)計學異質(zhì)性檢驗，當研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性可以接受（P＞0.1，I2≤50%）且不存在明顯臨床異質(zhì)性時，采用固定效應模型合并分析；反之，先探索異質(zhì)性來源，采用隨機效應模型合并分析；無法判斷異質(zhì)性來源時，則不進行Meta 分析，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果、納入文獻的基本特征 檢索收集到相關(guān)文獻347 篇，經(jīng)納入和排除標準篩選，最終入選文獻[13-25]共13 篇，均為中文文獻。對照組西藥主要包括依托考昔、秋水仙堿、雙氯芬酸鈉、苯溴馬隆、消炎痛等。納入文獻基本特征與質(zhì)量評價，見表1。

2.2 風險評價 納入文獻中，有10 個研究采用隨機數(shù)字表法[13-17，19-21，23-24]，1 個研究采用抽簽方法[22]，其余僅提及隨機字樣。13 個研究均未提及盲法、隱藏方案及隨訪。改良的Jadad 評分量表顯示有2 篇為4 分，有8 篇為3 分，有2 篇為2 分，有1 篇為1分。1 篇列舉出退出的數(shù)目和理由[13]。見圖1、2。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 文獻[13-18，20-25]比較刺血組和西藥組總有效率，各項研究間無異質(zhì)性（P=0.28，I2=17%），采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示，刺血組總有效率高于西藥組[RR=1.11，95%CI（1.07，1.16），P＜0.000 01]，見圖3。

2.3.2 當即止痛效果 文獻[15，18]對比刺血和西藥治療AGA 的當即止痛效果，各項研究間無異質(zhì)性（P=0.54，I2=0%），采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示，刺血組當即止痛效果高于西藥組[RR=1.93，95%CI（1.24，3.00），P＜0.05]。見圖4。

2.3.3 SUA 文獻[13，15，17-21，23，25]比較刺血與西藥治療AGA 的SUA 水平，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（P=0.000 1，I2=75%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。因各研究間均值差異較大，故采用SMD 效應指標進行分析。結(jié)果顯示在治療GA血尿酸水平方面，刺血療法與西藥療效相當，差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.24，95%CI（-0.58，0.09），P＞0.05]。見圖5。

表1 納入文獻基本特征及與質(zhì)量評價

圖1 偏倚風險評估工具的偏倚風險圖

圖2 偏倚風險評估工具評價結(jié)果

2.3.4 ESR 文獻[13，17-19，23]比較了刺血與西藥治療AGA 的ESR 水平，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較小（P=0.17，I2=37%），采用隨機效應模型分析，因各研究間均值差異較大，故采用SMD 效應指標進行分析。結(jié)果顯示在治療GA 血沉水平方面，刺血優(yōu)于西藥治療[SMD=-0.64，95%CI（-0.97，-0.31），P＜0.05]。見圖6。

2.3.5 CRP 文獻[13，17，23]比較刺血與西藥治療AGA 的CRP 水平，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較小（P=0.14，I2=50%），故采用隨機效應模型進行Meta分析，因各研究間均值差異較大，故采用SMD 效應指標進行分析。結(jié)果顯示在降低AGA 患者CRP水平方面，刺血療法優(yōu)于常規(guī)西藥治療[SMD=-0.59，95%CI（-1.00，-0.18），P＜0.05]。見圖7。

2.3.6 VAS 評分 文獻[14，17，21，23]比較了刺血與西藥治療AGA 的VAS 評分，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（P=0.08，I2=56%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示在改善AGA 的VAS 評分方面，刺血優(yōu)于西藥治療[SMD=-1.15，95%CI（-1.56，-0.73），P＜0.000 01]。見圖8。

2.3.7 癥狀體征積分 文獻[13，15，17]比較了刺血和西藥改善AGA 的癥狀體征積分，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（P=0.07，I2=69%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。因各研究間均值差異較大，故采用SMD 效應指標進行分析。結(jié)果顯示在改善AGA 癥狀體征積分方面，刺血與西藥治療效果相當，差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.65，95%CI（-1.32，0.02），P＞0.05]。見圖9。

圖3 試驗組和對照組總有效率比較的森林圖

圖4 試驗組和對照組當即止痛效果比較的森林圖

圖5 試驗組和對照組SUA比較的森林圖

圖6 試驗組和對照組ESR比較的森林圖

圖7 試驗組和對照組CRP比較的森林圖

2.3.8 不良反應發(fā)生率 文獻[13-17，19，22-24]比較了刺血與西藥治療AGA 后的不良反應發(fā)生情況，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較小（P=0.82，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示在不良反應發(fā)生率方面，刺血與西藥相比，差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.24，95%CI（0.11，0.54），P＜0.05]。見圖10。

圖8 試驗組和對照組VAS評分比較的森林圖

圖9 試驗組和對照組癥狀體征積分比較的森林圖

圖10 試驗組和對照組不良反應發(fā)生率比較的森林圖

3 討論

祖國醫(yī)學對痛風的認識，最早始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“痹癥”[26]。急性痛風性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學歷節(jié)、白虎歷節(jié)或熱痹的范疇。其病因病機主要是由于人體正氣不足、陰陽失調(diào)，以致濕熱痰瘀等病理產(chǎn)物聚于體內(nèi)，留滯經(jīng)絡；復因飲食勞倦、房事不節(jié)、感受外邪、內(nèi)外合邪、氣血凝滯不行[27]。對于痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，古代及現(xiàn)代醫(yī)家大多將其辨證為濕熱毒邪濁瘀，痹阻經(jīng)絡關(guān)節(jié)，故治療上當以清熱除濕，祛瘀通絡。

刺血療法是一種古老而又療效顯著的中醫(yī)學治病方法，其通過在辨證取穴的基礎(chǔ)上用三棱針、毫針、梅花針等工具刺破軀體的某些腧穴、病灶處、病理反應點或淺表小靜脈，放出一定的血液，從而治療疾病[28]。臨床上，刺血療法治療所涉及的病種范圍廣泛，尤其適用于急證、熱證、痛證，取得臨床療效令人滿意。近年來使用刺血療法治療AGA的研究相應增多?，F(xiàn)代研究認為刺血療法可直接放出含有致痛物質(zhì)的血液，放血后產(chǎn)生的負壓可使新鮮血液向病灶區(qū)流動，降低炎性及致痛物質(zhì)的濃度，緩解疼痛，改善病灶區(qū)的微循環(huán)，調(diào)動人體的免疫功能，從而激發(fā)體內(nèi)防御機制[29]。通過神經(jīng)-血液-體液系統(tǒng)，可以有效運轉(zhuǎn)、清除、滅活體內(nèi)過多的致痛物質(zhì)（如5-羥色胺、組織胺、緩激肽、前列腺環(huán)素、白三烯等），平衡整個系統(tǒng)，激發(fā)鎮(zhèn)痛物質(zhì)（內(nèi)啡肽），從而達到鎮(zhèn)痛作用[30]。

本次Meta 分析結(jié)果顯示，刺血療法治療AGA在有效率、當即止痛效果、降低ESR 及CRP、緩解疼痛方面均優(yōu)于西藥治療，且不良反應發(fā)生率低于西藥。但在降低SUA 和改善癥狀體征方面，刺血療法和常規(guī)治療AGA 的西藥效果相當，差異無統(tǒng)計學意義。本研究納入的臨床隨機對照試驗不多，且所有文獻應用修改的Jadad 評分均≤4 分，亦提示納入文獻質(zhì)量不高。日后可以通過高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗予以進一步證實。