冷玲 遲磊

近年來兒童哮喘患病率呈不斷上升趨勢，隨著哮喘新藥物和規(guī)范化治療的推廣，患兒的臨床療效和生活質(zhì)量得到了提高和改善，但是由于兒童為特殊人群，臟腑嬌嫩，易感外邪，容易引起哮喘復(fù)發(fā)?；純洪L期治療也可導(dǎo)致用藥依從性下降，部分家長擔(dān)心激素副作用以至患兒過早停藥，這些因素均會影響哮喘緩解期治療效果，導(dǎo)致哮喘復(fù)發(fā)。因此，尋求方便有效、易于實(shí)施、無副作用的干預(yù)方法，加強(qiáng)對哮喘緩解期患兒積極干預(yù)和家庭管理以減少哮喘的發(fā)生具有重要意義。中醫(yī)綜合療法中飲食調(diào)養(yǎng)、小兒推拿、運(yùn)動治療作為家庭干預(yù)的一種有效手段，已得到越來越多認(rèn)可。本研究通過推拿、運(yùn)動兩種方法對偏頗體質(zhì)的哮喘緩解期患兒進(jìn)行體質(zhì)干預(yù)，分析小兒推拿結(jié)合運(yùn)動療法對哮喘緩解期患兒體質(zhì)的優(yōu)化及臨床指標(biāo)改善效果，探討中醫(yī)綜合療法在哮喘緩解期應(yīng)用的意義。為探索中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在兒童慢性疾病的干預(yù)研究及臨床應(yīng)用提供富有說服力的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2020 年1 月于本院就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒90 例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動以及過度通氣（如大笑和哭鬧）等有關(guān)，常在夜間和/或凌晨發(fā)作或加??；②發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；③上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效緩解，或自行緩解；④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶；⑤臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音）應(yīng)至少具備以下1 項(xiàng)：證實(shí)存在可逆性氣流受限，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（吸入速效β2受體激動劑后15 min FEV1增加≥12%）或抗感染治療后肺通氣功能改善，給予吸入糖皮質(zhì)激素和/或抗白三烯藥物治療4～8 周，F(xiàn)EV1增加12%；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2 周）＞13%。符合第1～4 條或第4、5 條者，可以診斷兒童哮喘。經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3 個(gè)月以上，稱哮喘緩解期[1]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 年版）》兒童哮喘緩解期診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②符合偏頗體質(zhì)分型；③年齡在3～14 歲。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他慢性疾病或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②對問卷調(diào)查依從性差，不能配合完成者；③不愿意按照試驗(yàn)方案進(jìn)行干預(yù)或不能堅(jiān)持完成試驗(yàn)者。按入組先后順序?qū)⒒純悍譃榫C合組、推拿組和對照組，每組30 例?；純旱募覍倬橥?，且經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組給予吸入糖皮質(zhì)激素治療，推拿組和綜合組在對照組治療基礎(chǔ)上，根據(jù)體質(zhì)辨識制定個(gè)體化治療方案。推拿組采用小兒推拿治療、綜合組采用小兒推拿結(jié)合運(yùn)動治療，三組患兒均連續(xù)治療6個(gè)月。（1）小兒推拿方法?；A(chǔ)穴位：捏脊5 次、按揉足三里3 min。脾不足：基礎(chǔ)穴位+摩腹200 次、補(bǔ)脾經(jīng)200 次；氣虛質(zhì)、肺不足、特稟質(zhì)：基礎(chǔ)穴位+補(bǔ)肺經(jīng)200 次、補(bǔ)脾經(jīng)200 次；胃強(qiáng)脾虛：基礎(chǔ)穴位+清胃經(jīng)200 次、補(bǔ)脾經(jīng)200 次、推四橫紋200 次；陽虛質(zhì)、腎不足：基礎(chǔ)穴位+補(bǔ)腎經(jīng)200 次、補(bǔ)脾經(jīng)200 次；陰虛質(zhì)、陰虧內(nèi)熱、肝有余：基礎(chǔ)穴位+清脾經(jīng)200 次、清肝經(jīng)200 次、揉二人上馬200 次；痰濕內(nèi)蘊(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)：基礎(chǔ)穴位+推四橫紋200 次、順運(yùn)八卦200 次；陽盛內(nèi)熱：基礎(chǔ)穴位+清脾經(jīng)200 次、清肝經(jīng)200 次、清天河水200 次；血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)：基礎(chǔ)穴位+推四橫紋200 次、順運(yùn)八卦200 次、清肝經(jīng)200 次。（2）運(yùn)動方法，體質(zhì)為陰虛質(zhì)、肝有余、胃強(qiáng)脾虛、陽盛內(nèi)熱、陰虧內(nèi)熱、腎不足，選用舒緩、輕柔的運(yùn)動作為主要運(yùn)動方式，常用的有太極拳、醫(yī)療體操、放松性游泳、步行和慢跑等，進(jìn)行運(yùn)動練習(xí)時(shí)配合有節(jié)律的呼吸運(yùn)動訓(xùn)練，1 周內(nèi)進(jìn)行5 d 以上的適量體育運(yùn)動，運(yùn)動時(shí)間至少達(dá)60 min/d；體質(zhì)為痰濕內(nèi)蘊(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)：選用低、中強(qiáng)度有氧運(yùn)動，配合進(jìn)行適量的大肌肉（胸、背、腿）肌力練習(xí)，常用的有快走、慢跑、長距離游泳、騎自行車等，1 周內(nèi)進(jìn)行5 d 以上的適量體育運(yùn)動，運(yùn)動時(shí)間至少達(dá)60 min/d；體質(zhì)為肺不足、脾不足、特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)：選用游戲性強(qiáng)的運(yùn)動，常用的有舞蹈、球類運(yùn)動等，先選擇小運(yùn)動量，以后逐漸加大，鍛煉時(shí)間不應(yīng)少于30 min/次，運(yùn)動量應(yīng)以脈搏不超過160 次/min 為準(zhǔn)，以隔天運(yùn)動為宜；體質(zhì)為陽虛質(zhì)：選用戶外（陽光充足）節(jié)奏較快、動作幅度較大，對骨骼系統(tǒng)帶有沖擊力的蹦跳動作體育運(yùn)動，常用的有跳繩、蹦跳、籃球、羽毛球等，每次運(yùn)動的時(shí)間不宜太長，以間歇運(yùn)動為主?；純哼\(yùn)動時(shí)可根據(jù)自身情況選擇適宜的運(yùn)動，不要求每項(xiàng)都參與，運(yùn)動時(shí)間按天計(jì)算，可以分次完成運(yùn)動量。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄三組患兒治療3、6 個(gè)月的體質(zhì)評分、肺功能及呼出氣一氧化氮（FeNO）指標(biāo)。（1）體質(zhì)判定。體質(zhì)評分參照中華醫(yī)學(xué)會制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《0～6 歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表》將3～6 歲兒童體質(zhì)按臟腑功能分為平和質(zhì)、肺不足、脾不足、肝有余、胃強(qiáng)脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、陽盛內(nèi)熱、陰虧內(nèi)熱、腎不足、特稟質(zhì)[2-4]。依據(jù)《7～14 歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表》將7～14 歲兒童按陰陽氣血分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)[5]。《3～6 歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表》共56 個(gè)條目，《7～14 歲兒童中醫(yī)體質(zhì)量表》共51個(gè)條目，條目采用的5 段（1～5）的Likert Scale 等級評價(jià)形式評分，評分越低越好。（2）FeNO 測定。患兒靜息狀態(tài)，在行肺功能及支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢查之前先行FeNO 測定。采用國產(chǎn)納庫倫Sunvou-CA2122 分析儀進(jìn)行FeNO 檢測。受試者吸入無NO氣體至肺總?cè)萘?，并?0 mL/s 的恒定氣流呼氣，直至檢測結(jié)束。（3）肺功能測定。采用德國AEGER公司生產(chǎn)的肺功能儀進(jìn)行測試。5 歲以上在清醒狀態(tài)下觀察肺通氣功能；5 歲以下在睡眠狀態(tài)下測定潮氣呼吸的流速-容量曲線及其衍生參數(shù)包括肺的容量、氣體流速等。常規(guī)肺通氣功能指標(biāo)：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1），一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC），用力肺活量（FVC），呼氣峰流速（PEF），呼出25%、50%、75%肺活量時(shí)最大呼氣流速（FEF25、FEF50、FEF75）。肺通氣功能測定結(jié)果采用實(shí)測值占預(yù)測值百分比表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)和多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，比較采用Wilcoxon 帶符號秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 對照組男14 例，女16 例；平均年齡（7.01±2.06）歲。推拿組男13 例，女17例；平均年齡（6.59±2.18）歲。綜合組男16 例，女14 例，平均年齡（6.72±2.55）歲。三組患兒性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組治療前后偏頗體質(zhì)評分比較 治療前，三組偏頗體質(zhì)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3、6 個(gè)月，推拿組及綜合組偏頗體質(zhì)評分逐漸降低，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療3 個(gè)月，推拿組、綜合組與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療6 個(gè)月，推拿組、綜合組與治療3 個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組治療前后偏頗體質(zhì)評分比較[分，（）]

表1 三組治療前后偏頗體質(zhì)評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05；#與治療3 個(gè)月比較，P＜0.05；△與對照組比較，P＜0.05。

2.3 三組治療前后肺功能、FeNO 比較 治療前，三組肺功能及FeNO 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個(gè)月，對照組FEF50%與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療6個(gè)月，推拿組FEF50%、FeNO 與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療6 個(gè)月，綜合組FEV1/FVC%、FVC%、FEF25%、FEF50%、FEF75%、FeNO 與治療前比較，F(xiàn)VC%、FEF50%、FEF75%與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

體質(zhì)學(xué)說在祖國醫(yī)學(xué)中占有十分重要的地位。體質(zhì)除了具有遺傳性、相對穩(wěn)定性，還有可變性特點(diǎn)。小兒體質(zhì)因先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)而成，可以受生活環(huán)境、季節(jié)氣候、食物、藥物、鍛煉的影響而改變。

近年來越來越多的研究表明，中醫(yī)體質(zhì)與兒童哮喘的發(fā)生具有密切的關(guān)系[6-9]，因此，通過對哮喘緩解期患兒中醫(yī)體質(zhì)的準(zhǔn)確判斷，從日常調(diào)護(hù)切入改善患兒體質(zhì)，預(yù)防疾病發(fā)生，探尋更有效的中醫(yī)綜合治療方案，已經(jīng)成為兒童哮喘防治工作的重要方向之一。在前期研究中，本課題組發(fā)現(xiàn)哮喘緩解期患兒中醫(yī)體質(zhì)以偏頗體質(zhì)為主，偏頗體質(zhì)以特秉質(zhì)、氣虛質(zhì)、胃強(qiáng)脾虛質(zhì)、氣郁質(zhì)最為常見。目前研究已表明，針對偏頗體質(zhì)進(jìn)行干預(yù)，能夠糾正偏頗體質(zhì)狀態(tài)，增強(qiáng)體質(zhì)平和狀態(tài)，提升兒童整體健康水平。因此，基于中醫(yī)理論對具有偏頗體質(zhì)的哮喘緩解期患兒進(jìn)行干預(yù)治療，對兒童哮喘的防治有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

表2 三組治療前后肺功能、FeNO比較

表2（續(xù)）

現(xiàn)代對兒童體質(zhì)中醫(yī)干預(yù)的方法多種多樣，涉及飲食起居、中藥內(nèi)服、情志、體育鍛煉活動、音樂、捏脊、按摩與艾灸等多種方式。本次課題根據(jù)2015 年7 月9 日，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《0～6 歲兒童健康管理技術(shù)規(guī)范》以及各家研究成果[10-11]，選取推拿、運(yùn)動兩種干預(yù)方法建立系統(tǒng)的有條理的綜合管理模式，對哮喘緩解期偏頗體質(zhì)患兒進(jìn)行干預(yù)治療。小兒推拿、運(yùn)動療法操作簡單、無痛苦及副作用，家長與兒童易接受，取得了較好的療效。

本次研究通過對哮喘緩解期患兒半年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在體質(zhì)改善方面，偏頗體質(zhì)患兒通過小兒推拿和運(yùn)動治療，治療3、6 個(gè)月，推拿組及綜合組偏頗體質(zhì)分?jǐn)?shù)均低于對照組（P＜0.05），且隨著時(shí)間延長治療6 個(gè)月推拿、綜合組與治療3 個(gè)月比較偏頗體質(zhì)分?jǐn)?shù)降低（P＜0.05）。在臨床異常指標(biāo)改善方面，綜合組在治療6 個(gè)月后肺通氣功能指標(biāo)FVC%、FEV1/FVC%、FEF25%、FEF50%、FEF75%、FeNO指標(biāo)與治療前比較均有改善（P＜0.05），且FVC%、FEF50%、FEF75%均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。以上結(jié)果提示小兒推拿結(jié)合運(yùn)動療法能夠改善哮喘緩解期患兒的偏頗體質(zhì)，給予哮喘緩解期患兒長時(shí)間的、正確的干預(yù)治療可以減少哮喘的發(fā)生，改善哮喘患兒的阻塞性病變及小呼吸道功能，降低氣道炎癥水平。另外，體質(zhì)具有相對穩(wěn)定的特點(diǎn)，在無特殊干預(yù)的情況下變動幅度不大，因此對照組中患兒治療前與治療6 個(gè)月比較無明顯改變；某些指標(biāo)每次結(jié)果因多種因素出現(xiàn)波動，可能與病例少以及隨訪時(shí)間長，中間出現(xiàn)感染、過敏、藥物減量等原因引起病情略有反復(fù)有關(guān)。

本次研究中干預(yù)方法分析：（1）推拿按摩。是以中醫(yī)傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)學(xué)理論為指導(dǎo)，在小兒特定穴位上運(yùn)用一定的手法，以達(dá)到調(diào)整陰陽、恢復(fù)臟腑功能、治病保健目的一種方法[12]。近年來小兒推拿作為非藥物療法的一種，受到廣泛的關(guān)注，引起了國家黨政部門高度重視，2015 年國務(wù)院發(fā)布《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015-2020）》，明確提出所有婦幼保健院及兒童醫(yī)院必須開設(shè)包括小兒推拿在內(nèi)的中醫(yī)健康服務(wù)[13]。由此可見小兒推拿在兒科疾病治療中的重要地位。有研究表明，根據(jù)患兒在哮喘緩解期的體質(zhì)特點(diǎn)，運(yùn)用相應(yīng)的小兒推拿手法進(jìn)行操作，可以及時(shí)調(diào)理偏頗體質(zhì)，改善體質(zhì)狀態(tài)[14-15]。本次研究中根據(jù)患兒不同偏頗體質(zhì)選用基礎(chǔ)穴位（捏脊、足三里）配合相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位，施以補(bǔ)瀉手法。捏脊療法是小兒推拿中的一項(xiàng)重要手法操作，主要通過刺激脊柱兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)、督脈來補(bǔ)充機(jī)體陽氣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明捏脊手法的操作可以調(diào)節(jié)周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而提高機(jī)體免疫力[16]。足三里穴是臨床常用重要穴位，經(jīng)常點(diǎn)按兒童的足三里穴，可以增強(qiáng)兒童抗病能力和免疫力，從而顯著降低消化、呼吸系統(tǒng)等疾病的發(fā)病率[17]。兒童生理功能特點(diǎn)為“脾常不足”，脾經(jīng)穴是小兒推拿中常用穴位，補(bǔ)脾經(jīng)能健脾胃、補(bǔ)氣血，常用于脾胃虛弱、氣血不足而引起的食欲不振、肌肉消廋、精神萎靡、消化不良等證?！胺螢槿A蓋”，兒童臟腑嬌嫩，在生長發(fā)育過程中“肺常不足”，補(bǔ)肺經(jīng)能補(bǔ)益肺氣，用于治療肺氣虛損及咳嗽氣喘、虛寒怕冷等肺經(jīng)虛寒證。清肺經(jīng)能宣肺清熱、疏風(fēng)解表、化痰止咳，用于治療感冒發(fā)熱及咳嗽、氣喘、痰鳴等肺經(jīng)實(shí)熱證。掐四指橫紋能退熱除煩、散結(jié)，推四指橫紋能調(diào)中行氣、消脹，用于治療胸悶、咳喘、傷乳食、消化不良、腹脹等。因此根據(jù)小兒不同中醫(yī)體質(zhì)類型給予個(gè)體化的推拿治療方案可有效地改善患兒的偏頗體質(zhì)類型。（2）運(yùn)動訓(xùn)練。肺康復(fù)是針對慢性呼吸疾病患者身心健康的綜合措施[18]，運(yùn)動訓(xùn)練是肺康復(fù)的重要組成部分，綜合性肺康復(fù)治療的基石所在[19]。有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)、規(guī)范的運(yùn)動治療可以促進(jìn)哮喘患兒體格發(fā)育、提高肺功能[20]，可以減少促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生、增加抗炎細(xì)胞因子的釋放，在一定程度上抑制機(jī)體對變應(yīng)原的炎癥反應(yīng)[21]。由于不同體質(zhì)的兒童對體育運(yùn)動的易感性、耐受性、需求性是不同的，因此本次研究中依據(jù)患兒不同體質(zhì)提出不同運(yùn)動方案。例如氣虛質(zhì)兒童多形體偏瘦，精神欠振，易于疲倦，活動后易氣短、氣喘。優(yōu)先選擇運(yùn)動量小且較和緩的項(xiàng)目，運(yùn)動宜循序漸進(jìn)，不宜做強(qiáng)度大和出汗過多的運(yùn)動或用力過猛，以免耗傷元?dú)?。氣郁質(zhì)兒童多氣機(jī)郁滯、煩悶不樂，在運(yùn)動上宜動不宜靜，應(yīng)選擇強(qiáng)度較大的運(yùn)動項(xiàng)目或戶外活動以抒發(fā)肝氣、鼓動氣血、開導(dǎo)郁滯。痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)宜給予低、中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，有助于提高兒童機(jī)體的運(yùn)化功能，達(dá)到去痰除濕的目的。以上兩種干預(yù)方法易于操作，容易被患兒、家長接受及堅(jiān)持，綜合應(yīng)用效果相輔相成，療效顯著。

綜上所述，中醫(yī)體質(zhì)綜合干預(yù)方案結(jié)果表明，推拿按摩、運(yùn)動鍛煉可以有效改善哮喘緩解期患兒體質(zhì)，提高肺功能水平。今后還應(yīng)在多中心、多學(xué)科的基礎(chǔ)上，制定出操作性、重復(fù)性高的哮喘兒童推拿、運(yùn)動處方，設(shè)計(jì)系統(tǒng)的社區(qū)、家庭培訓(xùn)及推廣方案，以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)真正意義上的兒童哮喘家庭健康管理。本研究受地域及時(shí)間的限制，結(jié)果可能存在偏差，應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心的研究為兒童哮喘緩解期患兒的中醫(yī)治療提供更多理論依據(jù)。