朱奕融 方淑芬 高菊梅 余玉杰

卵巢囊腫是婦科常見良性腫瘤，隨著目前腹腔鏡技術的不斷發(fā)展及微創(chuàng)理念的深入，目前治療卵巢囊腫首選方案為腹腔鏡手術，相較于開放性手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢[1]。目前單孔與多孔腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術均可有效治療卵巢囊腫，大量研究證實兩種術式治療效果基本相當[2-3]，臨床實踐表明手術治療會引起卵巢囊腫患者發(fā)生組織損傷，術后患者具有發(fā)生卵巢儲備功能下降及卵巢早衰的風險。相關研究表明，單孔腹腔鏡術式中由于手術器械平行、無法形成三角操作及管狀視野等缺點，可引起較為嚴重的卵巢組織損傷，導致更高的并發(fā)癥發(fā)生風險，一直以來是婦科醫(yī)生值得重視的問題[4]。本文隨機抽取本院行卵巢囊腫剔除術的84例患者，采用單孔腹腔鏡及多孔腹腔鏡兩種術式進行治療，通過比較兩組圍術期各項指標判斷兩者治療優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2019 年5 月本院行卵巢囊腫剔除術的患者84 例。（1）納入標準：①經術后組織病理學檢查證實為卵巢良性囊腫；②年齡18～45 歲；③術前半年無接受性激素藥物治療者；④卵巢囊腫直徑低于10 cm[5]。（2）排除標準：①既往接受婦科腹腔鏡手術治療者；②術前檢查證實為卵巢功能減退者；③妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)手術方法不同分為單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術組（單孔組，42 例）和多孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術組（多孔組，42 例）?；颊呒凹覍倬橥?，本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 多孔組 患者氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，患者頭低30°，沿臍輪下緣以縱向方式作1 cm 切口至皮下，采用Verres 穿刺套管針置入的方式形成CO2人工氣腹，設置氣腹壓力為12～14 mm Hg；置入腹腔鏡。于下腹兩側分別作約0.5 cm 及1.0 cm 切口并完成Trocar 穿刺，進行手術操作。電刀分離粘連，探查腹腔情況，切開囊腫包膜，將切口擴大后鈍性分離囊腫，完整剝除囊腫后對創(chuàng)面進行沖洗，雙極電凝止血，對有年輕、生育要求的患者或殘留正常卵巢組織過小的患者使用縫合止血。

1.2.2 單孔組 麻醉、體位與多孔組相同。在患者臍輪上方作2～3 cm 切口，逐層切開直至腹腔，置入單孔腹腔鏡，應用本科室自制單孔穿刺通道，使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，節(jié)約醫(yī)療成本。手術步驟及方法與傳統(tǒng)腹腔鏡術式相同，切除組織物放置于取物袋中，經由入路平臺取出（取物方便，可視下直接取出，標本過大，可直視下剖開取出，不會將組織物及囊液殘留于腹腔內），臍部切口一律采用可吸收線逐層縫合，皮膚采用皮內縫合。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組圍術期相關指標：手術時間、術中出血量、住院時間、術后Hb 下降幅度及術后24 h 發(fā)熱的最高體溫；（2）比較術前、術后1、3 個月兩組患者血清抗苗勒氏管激素（AMH）、促卵泡激素（FSH）、促黃體生成素（LH）及雌二醇（E2）水平；所有患者均于術前、術后1、3 個月時月經第3 天空腹采集5 mL外周靜脈血，以速度為3 500 r/min 進行5 min 離心，采集上清液保存于-20 ℃的冰箱待測。采用全自動酶免儀（深圳市愛康生物科技有限公司）檢測患者血清AMH 水平，試劑盒購自上海篤瑪生物科技有限公司。采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測患者血清FSH、LH 及E2水平，試劑盒購自上海嵐派生物科技有限公司，所有步驟均嚴格按照說明書進行。（3）比較術后24 h 兩組患者術后疼痛程度及手術切口美觀滿意度。評價標準：采用VAS 疼痛評分表對所有患者進行疼痛評估[6]。VAS 疼痛評分表分值范圍為0～10 分，0 分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。采用BIQ問卷調查評估手術切口美觀滿意度[7]，包括BIS 及CS 評分，BIS 評分以前5 個問題為準，分數(shù)范圍為5～20 分，CS 評分以后3 個問題為準，分數(shù)范圍為3～24 分，分數(shù)越高，表示越滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 單孔組年齡18～44 歲，平均（30.5±5.4）歲；平均囊腫大小為（6.7±0.2）cm；病理類型：單純性11 例，畸胎瘤12 例，漿性液9 例，黏性液10 例。多孔組年齡19～45 歲，平均（31.2±5.8）歲；平均囊腫大小為（6.8±0.2）cm；病理類型：單純性10 例，畸胎瘤11 例，漿性液11例，黏性液10 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術期相關指標比較 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后Hb 下降幅度及術后24 h 發(fā)熱的最高體溫比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 兩組患者手術前后血清AMH 水平比較 術后1 個月，兩組AMH 水平均低于術前，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3 個月，兩組的AMH 值均恢復至術前水平，且兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組圍術期相關指標比較（）

表1 兩組圍術期相關指標比較（）

表2 兩組患者手術前后血清AMH水平比較[ng/mL，（）]

表2 兩組患者手術前后血清AMH水平比較[ng/mL，（）]

2.4 兩組患者血清FSH、LH 及E2水平比較 術前及術后1、3 個月，兩組患者血清FSH、LH 及E2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 個月，兩組的血清FSH、LH 水平均較術前上升，E2水平均較術前下降（P＜0.05）；術后3 個月，兩組的血清FSH、LH 水平均低于術后1 個月，E2均高于術后1 個月，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清FSH、LH及E2水平比較（）

表3 兩組患者血清FSH、LH及E2水平比較（）

表3（續(xù)）

2.5 兩組患者術后疼痛程度及手術切口美觀滿意度的比較 術后單孔組VAS 評分低于多孔組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；單孔組BIS 評分、CS 評分均顯著高于多孔組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后疼痛程度及手術切口美觀滿意度比較[分，（）]

表4 兩組患者術后疼痛程度及手術切口美觀滿意度比較[分，（）]

3 討論

腹腔鏡手術是利用腹腔鏡及相關器械進行操作的手術方式，將腔鏡插入患者腹部在冷光源照明下運用數(shù)字攝像技術將實時拍攝的圖像顯示至專用監(jiān)視器上，醫(yī)生根據(jù)顯示器顯示的器官不同角度圖像進行分析判斷，而后運用特殊器械對患者進行治療[8-9]。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，其在婦科手術中的應用已十分成熟完善，卵巢良性腫瘤是腹腔鏡手術的最佳適應證，對于卵巢囊腫患者而言，臨床常用術式為多孔腹腔鏡下剔除術。由于多數(shù)囊腫患者為年輕女性，對術后切口瘢痕外觀要求較高[10]，故目前單孔腹腔鏡術式應用日益增多。與多孔腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡在術中出血量、手術時間及術后并發(fā)癥方面均相似[11-12]，手術成功率的比較也相似，隨著單孔腹腔鏡技術的發(fā)展，對于某些卵巢巧囊合并盆腔廣泛粘連患者也可安全順利完成手術。多項研究顯示，手術會引起卵巢儲備功能下降，其主要原因如下：（1）卵巢假包膜上存在部分卵巢組織，在囊腫剔除后引起卵巢組織及卵泡丟失；（2）術中剝離卵巢門毗鄰組織時可損傷卵巢基質引起濾泡丟失；（3）手術過程對卵巢供血產生影響，同時炎癥反應的存在均可影響卵巢功能[13-15]。

本研究結果顯示，單孔組手術時間長于多孔組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術中出血量、住院時間、術后Hb 下降幅度及術后24 h 發(fā)熱的最高體溫比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析其原因，單孔腹腔鏡術中器械均由同一入口平行進入腹腔，各種器械及光學系統(tǒng)相互干擾，操縱桿在腹壁套管中擁擠牽絆加大手術難度，此外由于同軸操作影響術者對距離的判斷，導致單孔腹腔鏡具有特殊的學習曲線，術者在手術過程中更為精細，故手術時間較多孔腹腔鏡更長，但隨著手術熟練程度的提高，兩者間的差異越來越小，無論單孔還是多孔腹腔鏡手術術中各項拉、頂、壓等操作均會對患者機體產生損傷，本研究結果提示兩組術后恢復情況類似。

女性卵巢儲備功能指卵巢內儲存的卵泡質量及數(shù)量，客觀反映了女性生殖能力，當卵巢產生卵泡能力減弱，卵泡細胞質量下降引起生育功能下降時，稱為卵巢儲備功能下降[16-17]。在育齡期女性中，對于卵巢囊腫并存在生育要求的患者術中必須保留卵巢正常分泌功能，保護生殖腺以維持正常生理功能的手術原則已被認可，但腹腔鏡手術后仍存在卵巢功能下降，與疾病本身、術中出血等因素具有密切關系[18-19]。目前評價女性卵巢儲備功能主要采用AMH，其屬于TGF-β 類物質，文獻[20]表明，女性AMH 主要表達場所在卵巢，在直徑小于4 mm小竇卵泡及竇前卵泡中表達水平最高，在直徑接近8 mm 的卵泡中基本不表達，卵泡生長期間AMH 具有重要作用。本研究結果顯示，術后1 個月，兩組血清AMH 水平均較前下降，血清FSH、LH 水平均較術前上升，E2水平明顯下降，但單孔組與多孔組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3 個月兩組的各指標水平均較有所恢復。上述結果說明在手術創(chuàng)傷后對卵巢功能產生了一定影響，但兩組差異不明顯。單孔組術后VAS 評分較多孔組更低，單孔組BIS 評分、CS 評分均顯著高于多孔組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），上述結果說明單孔組術后患者疼痛感較輕，術后切口美觀度及患者對身體滿意度均較單孔組更高，單孔腔鏡減少了腹壁孔道數(shù)量故術后疼痛感更低，切口被肚臍掩蓋故美容效果更好。

綜上所述，單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術安全可行，與多孔腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術相比均會對女性卵巢功能及卵巢儲備功能產生一定影響，但單孔腹腔鏡疼痛感更低，更為美觀。