杜冠潮 郭 俊 趙 豐 鄧楹君 王 浩 王 福 郭 軍

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科，北京 100091

近年來，隨著社會節(jié)奏的加快、生活壓力的增大以及環(huán)境污染的加重，男性不育癥已成為影響家庭和諧以及社會穩(wěn)定的全球性問題。2020 年歐洲泌尿外科學(xué)會男性不育癥指南指出，全球范圍內(nèi)約15%育齡夫婦因無法在1 年內(nèi)自然受孕而就診。流行病學(xué)調(diào)查顯示，男性不育癥占不孕不育的50%[1]。少、弱精子癥是男性不育癥的常見類型，其病因復(fù)雜，染色體、基因異常、未知的免疫因素、環(huán)境污染、工作壓力、個人生活習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、心理因素等都會對精子質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響[2-3]。由于無法明確病因，對其治療多為經(jīng)驗性用藥，如補充微量元素、左卡尼汀、輔酶Q10等，但此類經(jīng)驗用藥尚缺乏相關(guān)研究[4]，而輔助生殖技術(shù)中針對男性不育癥的卵漿內(nèi)單精子注射技術(shù)存在一定的出生缺陷，至今仍為臨床醫(yī)學(xué)一大難題[5]。郭軍教授是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科主任、博士生導(dǎo)師、中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，享受國務(wù)院特殊津貼，兼任中國中醫(yī)藥信息學(xué)會男科分會會長，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會男科專委會主任委員，臨證30 余載，擅長運用中醫(yī)藥療法治療男科疑難雜癥。現(xiàn)將其針?biāo)幉⒂弥委熖匕l(fā)性少弱精子癥臨證經(jīng)驗進(jìn)行梳理，陳述如下：

1 明晰病機，善用驗方

歷代醫(yī)家多認(rèn)為特發(fā)性少弱精子癥以腎虛為主[6-9]。郭教授指出，陰陽失調(diào)、腎氣不足是導(dǎo)致本病的關(guān)鍵病機，臨床治療當(dāng)以補腎養(yǎng)精，以改善精子濃度、精子活力為出發(fā)點?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳凶佣四I氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！蹦I藏精，主生殖，腎為先天之本，腎中精氣之盛衰直接關(guān)系到男性生殖功能，因此，腎所藏精氣充足是男子具備正常生育能力的生理基礎(chǔ)，治療此癥必須抓住腎虛之根本所在。其次，補益腎氣固然重要，但調(diào)理脾胃也至為關(guān)鍵，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運化吸收腐熟水谷運化生成精微，并經(jīng)肺將水谷精微及水液布散全身[10]。若脾臟運化功能失調(diào)，機體得不到營養(yǎng)精微，則功能失司。唯后天脾胃強盛，不斷填充腎精，腎精方能充實不虛[11]。脾虛化源衰少則五臟精少，腎失所藏，生殖之精亦化生乏力；腎虛陽氣衰弱，則脾失溫煦，血虛精少且生殖乏力[12]。此外，男性生殖亦系與肝[13]，《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“肝足厥陰之脈……循陰股入毛中，環(huán)陰器?！逼浣?jīng)脈環(huán)繞生殖器，肝氣通常，精血布散如常，能通過精道滋養(yǎng)精子，使精子具有正常功能，肝的疏泄功能也會在一定程度上影響男性生育力。若肝失條達(dá)，疏泄失常，氣機郁滯，血行不暢則影響精液的藏泄，日久則精室失養(yǎng)，精氣不足，而致精少或活力低下。郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱灼精室而致精少。

總之，郭教授認(rèn)為本病病位在精室和腎[14]，與肝、脾關(guān)系密切。對此，郭教授以豐富的臨證經(jīng)驗總結(jié)專病驗方——靈歸方。前期臨床及動物試驗研究也表明，靈歸方可以明顯改善弱精子癥患者精子數(shù)量、精子活力[15]。方藥組成為仙靈脾、當(dāng)歸、熟地黃、山藥、山茱萸、桑椹、五味子、菟絲子、枸杞子、覆盆子等藥物。若陽虛、死精者，可加人參、附子、鹿茸等；陰虛火旺者，加牡丹皮、鱉甲、旱蓮草；腎精虧虛，加黃精、鹿角膠、紫河車；兼濕熱重者，加土茯苓；兼血瘀者，加桃仁、三棱、莪術(shù)等；遺精、早泄，加煅龍牡、芡實、五味子等；精子數(shù)量少、成活率低，加人參、麥冬、制首烏等。

2 引經(jīng)報使，直達(dá)病所

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引經(jīng)藥在方劑中有舉足輕重的地位，可以引導(dǎo)方中諸藥進(jìn)入所屬的臟腑經(jīng)絡(luò)，從而提高臨床療效[16]，往往是各種秘方不傳之秘。郭教授在臨床中師古而不膩古，認(rèn)為引經(jīng)藥在方中具有“先驅(qū)”作用，臨證辨明疾病屬何經(jīng)何臟，而選用該經(jīng)或該臟的引經(jīng)藥，可使全方藥力直達(dá)病所，從而根據(jù)男性不育癥病機特點，多用奇經(jīng)引經(jīng)藥，以統(tǒng)率氣血，引導(dǎo)藥物直達(dá)病所，提高藥效。如虛證多用血肉有情之品以直入下焦、以補奇經(jīng)有形精血，如常選用阿膠、鹿角膠、紫河車等藥物。在治療特發(fā)性少弱精子癥上，郭教授常分經(jīng)辨證取之，如補任脈之陰血，常選用龜板、熟地黃、阿膠；疏任脈之絡(luò)脈如柴胡、香附、紅花；清任脈之熱如丹皮、黃芩、地骨皮等；溫任暖精室如艾葉、炮姜、川椒等；壯督脈陽氣，多用鹿角霜、仙靈脾、肉桂；補督脈精血，多用鹿茸、菟絲子、蓯蓉等藥物。此外，在引經(jīng)藥的使用中，郭教授尚重視陰陽互根互用理論的應(yīng)用，如腎陽虛可加入滋腎陰藥物以“陰中求陽”，則“陽得陰助而生化無窮”，常選用女貞子、墨旱蓮、枸杞子等；腎陰虛則可酌情加入溫補腎陽之藥以“陽中求陰”，則“陰得陽助而泉源不竭”，如常選用鹿茸、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅等中藥。

3 調(diào)任通督，引氣歸元

針刺是治療特發(fā)性少弱精子癥安全有效的方法[17]，能夠改善男性精室血液循環(huán)，促進(jìn)精室經(jīng)脈氣血通暢，提高精子質(zhì)量，改善患者生活質(zhì)量。郭教授重視針灸治療在男科疾病的應(yīng)用，針對特發(fā)性少弱精子癥以調(diào)整臟腑、平衡陰陽為著眼點，提出調(diào)任通督法，即溫補督脈腧穴以溫煦腎中相火，調(diào)節(jié)腎間動氣，激發(fā)元陽，化生腎中真氣；通過刺激任脈腧穴以引氣歸元，激發(fā)元陰，化生腎中陰精。選取主穴為引氣歸元（關(guān)元、氣海、中院、曲骨）、腎俞、命門、次髎、三陰交、太溪、太沖。處方中引氣歸元（關(guān)元、氣海、中院、曲骨）均屬任脈之腧穴，關(guān)元又為小腸募穴，被認(rèn)為腎中原氣之所在，是治療少弱精子癥關(guān)鍵穴位[18]?！夺t(yī)經(jīng)理解》也提出關(guān)元穴為“男子藏精，女子蓄血之處。是人生之關(guān)要，真元之所存也”。劉曉艷等[19]實驗發(fā)現(xiàn)，針刺小鼠“關(guān)元”穴，可促進(jìn)性腺激素（睪酮）分泌，增加性腺器官重量、提高性功能；氣海穴，《針灸資生經(jīng)》云：“氣海者，蓋人之氣所生也。”可推動人體生長發(fā)育和生殖，并具有調(diào)節(jié)臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官生理功能的作用，針刺關(guān)元、氣?？梢匝a益腎精，培元固本[20]，兩穴配伍胃之墓穴中脘穴，組成引氣歸元穴的基本方。四穴合用可益氣固本，調(diào)暢氣機，補下焦真元而化生精血，使氣血調(diào)和，陰平陽秘，諸病皆除。三陰交為脾經(jīng)之要穴，能交通肝脾腎三經(jīng)，具有調(diào)補三陰而育陰潛陽及培補先后天之功，腎俞穴是腎之精氣轉(zhuǎn)輸于背部的特定穴位，太溪為腎經(jīng)原穴，是腎的原氣經(jīng)過和留止的部位。兩者配合補腎精，固腎氣。次髎穴具有強腰壯腎、調(diào)補沖任的作用。諸穴配伍，使腎精充足，調(diào)任通督，情志安定，從而達(dá)到治療特發(fā)性少弱精子癥的目的。此外，諸穴配伍涵蓋了表里配伍、俞募配伍等方法，具有良好的臨床可行性。

4 多法并舉，挑治放血并用

《素問·針解》講“菀陳則除之者，出惡血也”，對于精神壓力過大，因情志不暢影響血運或以實證為主的患者，郭教授主張應(yīng)以通為用，多采用放血拔罐的療法。放血的穴位以背俞穴為主。背俞穴為五臟六腑的經(jīng)氣輸注于背部的腧穴，通過刺激背俞穴可調(diào)節(jié)臟腑功能[21]，如《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“氣在腹者，止之背腧?！贝探j(luò)拔罐主穴：大椎、肝俞。根據(jù)病情隨證加減，抑郁、焦慮狀態(tài)或失眠者加心俞；下焦?jié)駸嶂亍⒈忝卣呖杉影螂子?；肺氣不舒者加肺俞。先放血，后拔罐。放血選用一次性采血針于穴位處點刺5～6 下，刺后迅速用1 號玻璃罐拔罐，留罐5～8 min。此外，由于特發(fā)性少弱精子癥歷時長，臨床癥狀多，應(yīng)用傳統(tǒng)針灸方法治療本病效果肯定，但往往存在療程長、療效慢、就診次數(shù)多等特點，導(dǎo)致患者依從性較差。挑治法療效顯著，適應(yīng)證廣[22]。郭教授認(rèn)為挑治法能夠維持對穴位的長期刺激作用，彌補常規(guī)針灸治療短時效應(yīng)的不足，減少患者就診次數(shù)。郭教授挑治法取穴具有少而精的特點，每次選穴以3～4 個為宜。主穴：生殖點（雙側(cè)額角入發(fā)髻與前正中線平行線直上2 cm 處）、骶從神經(jīng)節(jié)（兩髂后上棘外下1～2 橫指處）。配穴：腰2 神經(jīng)點，大椎旁點，腎俞、命門、腰陽關(guān)。常規(guī)消毒及皮膚局部麻醉后，用挑針猛力挑破皮膚，然后在肌層找白色纖維，拉出針口，一松一緊牽拉，以患者體質(zhì)決定力量強弱，針感向四周放射為宜。每周1 次，3 個月為1 個療程。

5 驗案舉隅

患者，男，36 歲，2019 年9 月8 日初診，訴結(jié)婚5 年余未避孕未育，于濟寧中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院男科就診，女方檢查未見異常。性生活1～2 次/周，平素自覺乏力，腰膝酸軟，會陰部疼痛，口干，小便色黃，大便可，食欲可，眠差，舌暗紅，苔薄黃膩，脈沉細(xì)。精液檢查顯示：精子濃度14.5×106/ml，前向運動精子18.6%，非前向運動精子12.3%。吸煙史10 余年，3～5 支/d，偶飲酒。西醫(yī)診斷：少弱精子癥。中醫(yī)診斷：艱嗣，腎虛血瘀。治法：補腎活血。中藥方用自擬靈歸方加減。組方為仙靈脾10 g、當(dāng)歸15 g、熟地黃10 g、山藥12 g、山茱萸10 g、五味子10 g、菟絲子15 g、枸杞子15 g、覆盆子10 g、刺五加15 g、柴胡15 g、丹參10 g、紅景天6 g、鹽橘核10 g、酸棗仁10 g、鹿角膠1 塊，7 劑，水煎服，每日2 次。針灸選穴百會、神庭、大赫、曲骨、關(guān)元、中極、足三里、三陰交、太沖、照海。關(guān)元穴溫針灸，其余穴只針不灸，隔日1 次，3 次/周。同時給予中藥口服囑患者戒煙酒，多運動，每次運動30 min，每周2～3 次。

2019 年9 月22 日二診，患者自訴腰痛、會陰部疼痛以及睡眠、情緒較前緩解明顯，仍有乏力，大便黏膩不爽，考慮舌苔白膩為脾虛寒濕之象，針灸處方加豐隆、足三里行溫針灸；中藥加炒白術(shù)15 g、山藥20 g、砂仁3 g，余不變，繼服。2019 年10 月7 日三診，諸癥已輕，針方不變，藥方去紅景天，加陳皮、法半夏各10 g。2019 年12 月10 日四診，復(fù)查精液精子濃度26.5×106/ml，前向運動精子38.7%，非前向運動精子23.6%。囑患者停藥，堅持運動。2 個月后電話隨訪，報妻子已懷孕。

按語：少弱精子不育患者多伴有焦慮、抑郁等不良情緒或睡眠障礙，治療上注意調(diào)暢情志，安神助眠。神庭、百會位于頭部，由于穴位的局部治療作用，對神志有直接的調(diào)節(jié)作用，且兩穴同位于督脈?！峨y經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并與脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！笨梢姸矫}與腦、神志有著密切的聯(lián)系。百會為“三陽五會”，升提人體陽氣，“陽氣者，精則養(yǎng)神”，針刺百會可以使陽氣充，正氣足，保養(yǎng)精神，情緒安定。遠(yuǎn)端配合太沖，太沖穴為肝經(jīng)原穴，有較好調(diào)節(jié)情緒的作用。穴位共同配合，達(dá)到調(diào)暢情志的效果。此外，男性調(diào)理精子質(zhì)量應(yīng)注重生活調(diào)護(hù)：吸煙僅能損傷生殖腺細(xì)胞，對男性生殖健康有明確損害，因此應(yīng)戒煙。運動有助于提高男子精子質(zhì)量，但是過猶不及，建議每次運動30 min 為宜。

6 小結(jié)

特發(fā)性少弱精子癥是引起男性不育癥的重要原因，然而其流行病學(xué)、病理生理學(xué)和遺傳學(xué)方面認(rèn)識還比較有限，目前針對該病尚缺乏特效治療方法。郭教授注重對精液的調(diào)節(jié)，提出調(diào)精理論[23]，認(rèn)為本病病位在精室與腎，發(fā)病根本乃腎精虧虛，同時亦同脾主運化、肝之疏泄功能密切相關(guān)，其根本治法在于健脾補腎，調(diào)理氣機。再輔以活血、利濕除標(biāo)。治療上，在藥物選擇重視引經(jīng)藥的使用，率諸藥直達(dá)病所。主張針?biāo)幉⑴e，以調(diào)任通督為法，引氣歸元，養(yǎng)精強精。為臨床治療特發(fā)性少弱精子癥提供了新思路。同時筆者認(rèn)為，該病宜“三分治，七分養(yǎng)”，在治療的同時糾正吸煙、過度飲酒、熬夜等不良生活習(xí)慣[24-25]，調(diào)暢情志，放松心情[26]，方能達(dá)到事半功倍之效。