朱 蝶 付前鋒 張大昕

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤一科，黑龍江哈爾濱 150001

放療是多種惡性腫瘤常用的有效治療方法之一。由于腹部腫瘤周圍存在大量危及器官（organ at risk，OAR），器官間彼此緊鄰且呼吸、胃腸充盈等生理變化會引起其運(yùn)動，因此腹部腫瘤放療在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，包括對肝臟、胰腺、腎臟、腎上腺等部位的放療[1-2]。如果不加以管理，這些運(yùn)動會導(dǎo)致劑量傳遞的顯著不確定性，可能致靶區(qū)受照劑量不足、OAR 受照劑量過量，影響治療效果[2]。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會工作組76 號報(bào)告[3]，在放療中，減少呼吸運(yùn)動影響的方法可大致分為五類：運(yùn)動包括技術(shù)、屏氣技術(shù)、強(qiáng)制淺呼吸技術(shù)、呼吸門控技術(shù)和實(shí)時運(yùn)動跟蹤技術(shù)。本文對腹部腫瘤放療中的器官呼吸運(yùn)動管理的研究進(jìn)展作一綜述。

1 運(yùn)動包括技術(shù)

在腹部放療中，器官運(yùn)動顯著影響治療質(zhì)量，并可能造成不準(zhǔn)確性的劑量傳遞[4]。在器官周圍加上合理的邊界以覆蓋其運(yùn)動的全部范圍，這是最簡單也是最常用的策略[2]。但增大腫瘤邊界的同時可能導(dǎo)致周圍OAR 受到不必要照射。國際輻射單位與測量委員會62 號報(bào)告中定義了內(nèi)靶區(qū)（internal target volume，ITV）為推薦治療的目標(biāo)[5]，即臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）+考慮器官運(yùn)動引起的位置的變化；計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）為ITV+擺位誤差、機(jī)器誤差等。同時報(bào)告也建議在OAR 周圍勾畫安全邊界產(chǎn)生計(jì)劃危及器官體積（planning organ at risk volume，PRV），以補(bǔ)償治療期間器官位置的不確定性。

為了獲得更好的治療率，必須使用最佳的ITV、合理的PRV。慢速CT、吸氣和呼氣屏氣CT、四維（four dimensions，4D）或呼吸相關(guān)CT、MRI、PET/CT 等影像技術(shù)可能包括圖像采集時全部器官的呼吸運(yùn)動，可以用于確定ITV/PRV。然而慢速CT 花費(fèi)的時間較長，可能導(dǎo)致運(yùn)動偽影而得到的圖像質(zhì)量差，因此在腹部放療中較少應(yīng)用[3]。通過屏氣CT 可以減少運(yùn)動偽影，吸氣屏氣CT 和呼氣屏氣CT 的融合可以得到腹部器官的運(yùn)動范圍[6]。4D 影像技術(shù)在自由呼吸狀態(tài)下進(jìn)行，在一個呼吸或其他運(yùn)動周期的每個時相采集一套圖像，一些研究通過分析器官在不同呼吸時相圖像上的位置來評估器官的運(yùn)動[7-9]，提示器官在呼吸周期中的移位變形等可以通過4DCT、4DMRI、4DPET/CT 進(jìn)行量化。研究顯示，與4DCT 比較，普通的3DCT技術(shù)會低估ITV 的范圍[7]。此外，和cine-MRI 比較，4DCT 也可能會低估腹部的器官運(yùn)動[10]。關(guān)于肺癌的研究顯示，4DCT 和4DPET/CT 技術(shù)對確定ITV 的優(yōu)劣沒有定論[9]，但目前還未曾有關(guān)于腹部器官的報(bào)道。因此，在評估及管理器官運(yùn)動時，應(yīng)用4D 技術(shù)可以確定器官的運(yùn)動范圍，而MRI 的應(yīng)用，更能包括其全部運(yùn)動。

2 屏氣技術(shù)

對于受呼吸影響的腹部器官，屏氣可以使其暫時相對停止運(yùn)動。放療醫(yī)師及物理師在屏氣定位CT 的基礎(chǔ)上制訂放療計(jì)劃，患者在每次放療過程中保持相同水平的屏氣，因此患者必須具備重復(fù)屏氣的能力。在屏氣治療的同時需要呼吸監(jiān)測技術(shù)及體內(nèi)外標(biāo)志物的輔助，當(dāng)屏氣水平達(dá)到預(yù)計(jì)的位置時，才能打開射線束進(jìn)行治療。無論是自愿屏氣或輔助屏氣技術(shù)，都已經(jīng)被證實(shí)可以最大限度地減少呼吸誘導(dǎo)的運(yùn)動，吸氣屏氣、深吸氣屏氣和呼氣屏氣等技術(shù)均有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]。Mast 等[11]和Naumann 等[12]的研究分別發(fā)現(xiàn)吸氣屏氣、深吸氣屏氣都能顯著降低照射體積，且吸氣屏氣技術(shù)使CTV-PTV 邊緣減小10 mm 以上。目前有關(guān)腹部腫瘤深吸氣屏氣放療的研究發(fā)現(xiàn)，盡管外部指標(biāo)顯示呼吸運(yùn)動在3 mm 以內(nèi)，但仍有部分患者能觀察到明顯的內(nèi)部靶點(diǎn)運(yùn)動，存在隨機(jī)的殘存運(yùn)動[14-15]。Lens 等[13]的研究顯示，在屏氣過程中器官仍有移動，腹部放療使用呼氣屏氣并延遲至屏氣10 s 后開始照射可能更好。使用屏氣技術(shù)對患者呼吸功能要求高，可能會增加治療時間，在臨床中應(yīng)用并不廣泛。如果應(yīng)用此技術(shù)，應(yīng)對患者進(jìn)行個體化評估，選擇最佳的屏氣技術(shù)來進(jìn)行放療計(jì)劃和治療[1]。

3 強(qiáng)制淺呼吸技術(shù)

強(qiáng)制淺呼吸技術(shù)最初是由斯德哥摩爾卡羅林斯卡醫(yī)院的Lax 等[16]為立體定向放射治療肺癌而開發(fā)的，現(xiàn)在用于多種部位的腫瘤。強(qiáng)制淺呼吸一般通過對患者腹部施加壓力使患者保持淺呼吸，限制膈肌在顱尾方向的運(yùn)動幅度而限制呼吸誘導(dǎo)的器官運(yùn)動。應(yīng)用腹部壓迫的兩種常見固定裝置是Bodyfix 系統(tǒng)和腹部加壓鋼板，雖然兩者在減少同一分次中的腫瘤運(yùn)動方面沒有顯著差異，但后者更舒適，在減少呼吸道腫瘤的顱尾運(yùn)動和整體運(yùn)動方面更好[17]。研究顯示腹部壓迫可以降低肝臟、胰腺、腎臟的運(yùn)動[18-20]，也可以降低胃腸道的受照劑量[21]，同時有顯著降低小腸不良反應(yīng)發(fā)生率的趨勢。俯臥位治療也能夠限制腹部呼吸的幅度，減少腹部器官的運(yùn)動，特別是顱尾方向的運(yùn)動。Li 等[22]發(fā)現(xiàn)直腸癌俯臥位放療患者的小腸運(yùn)動明顯低于仰臥位，并且其正常組織并發(fā)癥發(fā)生率更低。與屏氣技術(shù)比較，強(qiáng)制淺呼吸技術(shù)將患者的自主呼吸控制轉(zhuǎn)為被動控制以達(dá)淺呼吸，在臨床上實(shí)施起來相對較為容易。

4 呼吸門控技術(shù)

幅度門控和相位門控是兩種常見的呼吸門控技術(shù)。呼吸門控技術(shù)是采用紅外線或其他方法來監(jiān)測呼吸運(yùn)動，只有當(dāng)目標(biāo)器官移動到預(yù)定的位置時才能開啟射線束進(jìn)行照射。與屏氣技術(shù)不同，使用呼吸門控技術(shù)時患者保持正常呼吸，其屏氣的負(fù)擔(dān)被轉(zhuǎn)移到治療機(jī)上，因此這種方法對患者來說相對容易。在一個呼吸周期內(nèi)，門控的位置和寬度是通過監(jiān)測患者的呼吸運(yùn)動，使用外部或內(nèi)部標(biāo)記來確定的，但基于外部替代信號的門控可能不準(zhǔn)確。Poulsen 等[23]發(fā)現(xiàn)使用門控能降低靶區(qū)在任意方向上最大運(yùn)動的平均誤差，能增加劑量傳遞的穩(wěn)定性，并提出即使存在大范圍運(yùn)動也能使CTV 獲得較高劑量，減少正常組織受照劑量。門控選擇的窗口通常以末端呼氣為中心，因?yàn)檫@個階段呼吸是最穩(wěn)定的。陳子印等[24]發(fā)現(xiàn)利用呼吸門控技術(shù)選擇呼氣末3 個連續(xù)呼吸時相進(jìn)行靶區(qū)勾畫較全時相縮小了靶區(qū)的體積，并能降低OAR 的受照劑量。Grootjans 等[25]提出一種基于幅度的最優(yōu)呼吸門控算法，在胸部和上腹部的PET 成像中，它能消除呼吸引起的運(yùn)動偽影，提高影像質(zhì)量。呼吸門控對患者無呼吸方面要求，但需配備實(shí)時監(jiān)控和同步放療系統(tǒng)，對設(shè)備要求高，目前正在臨床實(shí)際應(yīng)用中推廣。

5 實(shí)時運(yùn)動跟蹤技術(shù)

由于人的呼吸運(yùn)動并不能夠嚴(yán)格重復(fù)，所以每次治療時靶區(qū)及周圍OAR 的位置不能達(dá)到與影像定位時完全一致。理想情況下，實(shí)時運(yùn)動跟蹤技術(shù)能夠在治療期間準(zhǔn)確有效地定位運(yùn)動中的目標(biāo)靶區(qū)或器官，并實(shí)時反饋給治療系統(tǒng)以適當(dāng)調(diào)整射線束，從而減少周圍OAR 的照射。實(shí)時定位是實(shí)時運(yùn)動跟蹤技術(shù)的重要過程，MV 成像儀、KV 成像儀、MV/KV 聯(lián)合成像系統(tǒng)、立體成像儀和EM 應(yīng)答器等均可用于腹部放療實(shí)時確定器官位置[26-29]。一些文獻(xiàn)也報(bào)道了幾種實(shí)時跟蹤并調(diào)整射線束的方式，Cyberknife 系統(tǒng)可以使用外部或內(nèi)部替代物來連續(xù)跟蹤不同器官同一分次中的運(yùn)動，其成像系統(tǒng)在放療期間生成實(shí)時影像，并與計(jì)劃CT 生成的數(shù)字重建X 線片進(jìn)行比較，同時根據(jù)圖像匹配結(jié)果產(chǎn)生的信號，調(diào)整治療床的位置以調(diào)整射線束，目前已被用于肺癌、肝癌、胰腺癌等腫瘤的立體定向放射治療中[30-32]。萬向直線加速器系統(tǒng)（Vero）也能減少治療中呼吸運(yùn)動帶來的影響，Park 等[33]使用Vero 系統(tǒng)的體部立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）追蹤肝臟腫瘤的治療情況，發(fā)現(xiàn)與運(yùn)動包括技術(shù)的計(jì)劃比較，使用跟蹤計(jì)劃的CTV和PTV 顯著減少了39.9%和35.2%，正常肝組織受照劑量顯著降低，同時病灶縮小，治療效果良好。動態(tài)多葉準(zhǔn)直器（dynamic multileaf collimator，DMLC）跟蹤通過在放療中使用DMLC 連續(xù)對準(zhǔn)和調(diào)整治療機(jī)孔徑，以實(shí)時跟蹤靶區(qū)運(yùn)動。這一方法最早是由Keall 等[34]提出，他們證明了調(diào)強(qiáng)放療可基于DMLC 進(jìn)行實(shí)時追蹤。此外，治療床跟蹤技術(shù)也能實(shí)時跟蹤腫瘤運(yùn)動。Zhang 等[2]通過使用多葉準(zhǔn)直器或治療床的主動校正進(jìn)行實(shí)時腫瘤跟蹤，減少了由于運(yùn)動引起的劑量傳遞誤差。隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，使用實(shí)時運(yùn)動跟蹤技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代精準(zhǔn)放療的不二選擇。

6 小結(jié)與展望

隨著放療技術(shù)的發(fā)展，器官呼吸運(yùn)動管理技術(shù)也在不斷進(jìn)步，通過這些技術(shù)可以提高腹部放療的精確度。由于患者之間存在個體差異，應(yīng)為每個患者選擇最佳的個體化呼吸運(yùn)動管理技術(shù)。臨床中將幾種呼吸管理技術(shù)相結(jié)合，能達(dá)到更好的治療效果。與屏氣、強(qiáng)制淺呼吸技術(shù)比較，使用呼吸門控及實(shí)時運(yùn)動跟蹤技術(shù)，患者的舒適度更高，更容易被接受。運(yùn)動包括技術(shù)是最基本也是最常用的技術(shù)，其通過擴(kuò)大器官邊界以達(dá)到包含相應(yīng)器官全部運(yùn)動的目的，但腹部器官眾多且運(yùn)動復(fù)雜，合理的邊界仍需進(jìn)一步探索。