聶釗源 馮崇廉 潘偉鈺 劉 佳 梁偉豪 羅美婷 李凌云

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州 510150；2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東佛山 528200；3.廣東中醫(yī)師承教育研究中心，廣東廣州 510220

非酒精性脂肪性肝病是指除外乙醇和其他明確的肝損因素所致，并排除遺傳、病毒和自身免疫疾病，以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積為主要特征的臨床病理綜合征[1]。近年來(lái)，非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率逐年上升，美國(guó)成年人的發(fā)病率為21.9%，亞洲人群中發(fā)病率為25.0%[2-3]。隨著肥胖癥、2 型糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征等危險(xiǎn)因素的日益流行，非酒精性脂肪性肝病已成為西方國(guó)家慢性肝病的最常見(jiàn)病因，并將成為肝硬化的主要原因之一[4]；許多慢性乙型肝炎病毒感染者合并非酒精性脂肪性肝病，都增加了其癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡，嚴(yán)重危害人們的生命健康[5]。目前西藥治療脂肪肝主要以護(hù)肝降酶、降脂為主，尚缺乏特效的藥物，中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、肝功能、體質(zhì)等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，副作用小，有廣闊的應(yīng)用前景。

馮崇廉現(xiàn)任廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院中醫(yī)科主任，博士研究生導(dǎo)師，曾獲全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)、國(guó)家第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、廣東省名中醫(yī)等稱號(hào)。先后師從國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授等名家，從醫(yī)30 余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在脂肪肝病的中醫(yī)辨治別具嶺南特色。

1 病因病機(jī)

非酒精性脂肪性肝病之病名，我國(guó)古籍并沒(méi)有其疾病名稱，根據(jù)其臨床證候特點(diǎn)歸屬于“肝著、脅痛、痞滿、肝脹、肝癖”等病癥范疇?！缎l(wèi)生寶鑒》曰：“凡人脾胃虛弱，飲食不節(jié)或生冷過(guò)度，不能克化，致積聚結(jié)塊。”說(shuō)明脾胃虛弱之人，飲食不度，易于導(dǎo)致痰濕凝聚?！毒霸廊珪?shū)》言：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也?！薄稘?jì)生方·脅痛評(píng)治》：“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛；攻于右，則右脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛。”《溫?zé)峤?jīng)緯》言：“蓋太飽則脾阻，過(guò)逸則脾滯，脾氣困滯而少健運(yùn)，則飲停聚濕也?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提到：“年四十，陰氣自半也?！惫势洳∫蚨嗯c飲食不節(jié)、嗜肥甘厚味，或情志失調(diào)，或勞欲久病等相關(guān)，病變部位在肝，且與膽、脾、胃、腎密切相關(guān)[6-8]。

馮崇廉認(rèn)為其病機(jī)歸于肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)，尤重視“痰瘀”理論，百病多由痰作祟。氣機(jī)失調(diào)，精微不化，痰瘀阻滯而發(fā)病。如《古今醫(yī)鑒》言：“脅痛者……或痰積流注于血，與血相搏?！贝送?，人們飲食失節(jié)，喜吃生冷、空調(diào)、涼茶等飲食生活習(xí)慣，易傷脾胃之氣，痰濁內(nèi)生。嶺南地卑土薄，土薄則陽(yáng)氣易泄，地卑則潮濕易盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕；兼嗜食肥甘葷味，久損肝脾，肝郁脾虛，肝脾失調(diào)，氣機(jī)逆亂，津液失司，滋生痰濕，化為脂濁，沉伏于肝，肝失疏泄，脂濁難化，久羈于肝，痰濕瘀血伏結(jié)，故致脂肪肝形成。

2 調(diào)護(hù)肝脾氣機(jī)

謹(jǐn)守“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，必先實(shí)脾，四季脾旺不受邪”之道?！皩?shí)脾”是調(diào)補(bǔ)脾臟之意，注重“調(diào)”與“補(bǔ)”的辨證取舍。肝病是否傳變，取決于肝脾雙方，邪之所湊，其氣必虛。若脾土不足，肝木乘之，即“土虛木乘”，脾虛易受邪，癥見(jiàn)疲倦乏力、胸脅脹悶、納呆、大便溏、舌體淡胖有齒印等，故以補(bǔ)脾為主，調(diào)肝為輔，以“甘味”之藥和中健脾，如五指毛桃、黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、淮山等之品，馮崇廉尤推崇四君子湯補(bǔ)益脾土。若肝氣亢奮，疏泄過(guò)度，肝木橫逆克伐脾土，如癥見(jiàn)脾氣煩躁、遇事易怒、脅肋脹痛、腹脹腹痛、腸鳴漉痛、腹瀉、舌苔薄白、脈弦等，以“瀉肝實(shí)脾”之法，用藥宜選平肝酸降之品，如芍藥、牡蠣、石決明，少佐川楝子、澤瀉以瀉肝氣。若病情日久，肝氣抑郁，疏泄不及，致脾土不運(yùn)，癥見(jiàn)情緒失落抑郁、喜太息、不思飲食、脅肋脹悶、脈弦細(xì)等，即“土壅木郁”，治予疏肝健脾為法，用藥選取柴胡、素馨花、麥芽、荷葉、佛手等調(diào)達(dá)肝木之氣。既病防傳，先治未病之臟，其目的在使脾氣充盛，防止肝疾的蔓延。馮崇廉治療非酒精性脂肪性肝病，別具嶺南特色，嶺南地域氣候偏向于濕熱，故多從中焦脾胃辨治選藥，注重健脾化痰祛濕，脾宜升則健，胃宜降則和。臨證用藥要顧護(hù)脾胃之氣，藥性需中正平和，慎用峻猛、寒涼、辛熱之品。實(shí)邪壅盛，正氣未虛者，以祛邪為主，不宜用補(bǔ)虛藥，以免“閉門留寇”。肝脾氣機(jī)升降有常，則氣血和暢，邪無(wú)所依。

3 一方草藥治一方病，用藥注重道地藥材

俗話說(shuō)“一方草藥治一方病”。嶺南地處亞熱帶季風(fēng)氣候，溫暖濕潤(rùn)，河流眾多，水資源充沛，雨量充足，動(dòng)植物資源種類繁多。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)“因人因時(shí)因地制宜”，嶺南名老中醫(yī)運(yùn)用道地藥材頗有心得，如廣佛手、廣陳皮、藿香、化橘紅、春砂仁、布渣葉、火炭母、五指毛桃、黃皮葉、田基黃、葫蘆茶等[9-10]。馮崇廉在辨治肝病常選用道地中藥，效如桴鼓，立起沉疴[11]。

嶺南氣候濕熱纏綿，濕熱之邪常困擾脾胃、肝膽，易致脾胃濕熱或肝膽濕熱，阻礙人體氣機(jī)之升降，而致三焦氣化失權(quán)，水道不通的病變，而致痰濕凝滯或濕熱浸淫?！锻飧袦?zé)崞吩疲骸霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦，亦如傷寒中少?yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法?！瘪T崇廉辨治非酒精性脂肪肝，常以“和解”為治法，“和”意指調(diào)和人體氣機(jī)、陰陽(yáng)；“解”意指解除滯障，從分消走泄、調(diào)和脾胃、疏泄肝膽等治法以祛邪。少陽(yáng)樞主導(dǎo)陽(yáng)氣的開(kāi)闔，是人體陽(yáng)氣消長(zhǎng)輸布的樞紐，具有宣通、升發(fā)、疏調(diào)陽(yáng)氣的作用。即《素問(wèn)·命全形論》“土得木而達(dá)之”。手、足兩少陽(yáng)經(jīng)表里關(guān)聯(lián)，密切相關(guān)，氣機(jī)表里出入調(diào)達(dá)，則上下升降通暢，反之亦然；若氣機(jī)出入障礙，則升降必然阻滯；反之，氣機(jī)升降阻滯，則出入亦必發(fā)生障礙。如果濕熱邪氣留戀三焦，必然阻滯三焦氣機(jī)，導(dǎo)致三焦氣化受阻而升降失常。手少陽(yáng)三焦經(jīng)升降失常，則足少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)之出入受阻而致膽失疏泄，郁而化熱、化火。馮崇廉結(jié)合嶺南氣候、地域施治，從濕熱證論治非酒精性脂肪性肝病，認(rèn)為“少陽(yáng)樞機(jī)不利，痰濕血瘀阻滯”，宜溫膽湯等組方、時(shí)方臨證辨治，以調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)。因臨床癥狀病因繁雜，應(yīng)“隨證變法”，在“和解”的治病法則下通權(quán)達(dá)變。

4 病證融合，分期施治，中西結(jié)合

非酒精性脂肪性肝病其病機(jī)復(fù)雜，可根據(jù)其中醫(yī)證候分布規(guī)律指導(dǎo)臨床辨證遣方[12-15]。中醫(yī)臨床療效觀察及實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)均已證實(shí)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在非酒精性脂肪性肝病的防治有一定優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是改善臨床癥狀；二是護(hù)肝降酶的作用；三是延緩病情或可逆轉(zhuǎn)脂肪肝[16-20]。名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，整理挖掘名老中醫(yī)對(duì)非酒精性脂肪肝的辨證論治規(guī)律、拓寬疾病理論認(rèn)識(shí)及思路、提高中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性具有十分重要的意義[21]。

非酒精性脂肪性肝病按病理改變程度及肝組織是否有炎癥和纖維化分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌，其中脂肪性肝炎是疾病進(jìn)展過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[22-24]。馮崇廉根據(jù)患者不同病變階段的證候變化進(jìn)行辨證施治，以“和解”為治病法則，配以理氣健脾、疏泄肝膽、清利濕熱、祛濕降濁、化痰軟堅(jiān)、扶正祛邪等治法，予溫膽湯、四逆散等經(jīng)方及驗(yàn)方隨證辨治。

疾病早期為單純性脂肪肝，除氣滯痰瘀的病機(jī)外，多兼有脾虛肝郁證候，治宜疏肝健脾為主，常予四逆散合四君子湯臨證加減；可酌加黨參、五指毛桃以增強(qiáng)健脾益氣之功；肝木橫逆脾土，癥見(jiàn)嘔吐惡心，可加素馨花、竹茹、廣佛手疏肝理氣，化痰降逆；脘腹脹悶，氣機(jī)失調(diào)，可加荷葉、萊菔子相配，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)；脾胃虛弱，大便稀溏，加火炭母、蒼術(shù)、茯苓運(yùn)脾化濕。

疾病中期以脂肪性肝炎為主，臨床常兼有脾胃、肝膽濕熱等證候，治宜調(diào)和肝脾、清熱祛濕為主，常予溫膽湯加減。合肝膽濕熱，加黃皮葉、田基黃清熱祛濕；脘脅疼痛，加山楂、素馨花消積化食，疏肝解郁；大便干結(jié)，加冬瓜仁清熱祛濕，潤(rùn)腸通便；舌苔厚膩加佩蘭、布渣葉芳香化濕降濁。

肝硬化及肝癌乃疾病后期，其病機(jī)以正氣虧虛，痰瘀互結(jié)為主，此外兼有水濕內(nèi)阻、肝腎陰虛等證候，如倦怠乏力，面色晦暗，脅肋刺痛或脹痛，舌質(zhì)瘀暗或兼有瘀斑，舌底絡(luò)脈瘀曲，脈沉澀或滑等痰瘀證。治宜扶正祛邪、化瘀祛痰通絡(luò)為法。馮崇廉傳承鄧鐵濤教授經(jīng)驗(yàn)，以“軟肝煎”為基礎(chǔ)方（太子參、茯苓、白術(shù)、甘草、丹參、萆薢、鱉甲、楮實(shí)子、土鱉蟲(chóng)、菟絲子），隨證加減[25]，臨床應(yīng)用注意觀察患者舌苔厚膩與否，涉及鱉甲之品臨證使用，以免滋膩之品影響脾胃運(yùn)化。軟肝煎組方藥物中正平和，臨床施治使用，穩(wěn)妥安全。臨證加減，肝腎陰虛者，合二至丸滋補(bǔ)肝腎之陰；肝絡(luò)血瘀者，加三七、丹參活血化瘀通絡(luò)。疾病后期“腹水”之癥，可歸屬中醫(yī)“臌脹”范疇，肝脾腎三臟衰敗日就，氣血、痰瘀、水濕等互為壅結(jié)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“邪之所湊，其氣必虛?！敝嗅t(yī)以固本培元、補(bǔ)益肝腎以扶助正氣；消散癥結(jié)、利水消腫、化痰祛瘀以治其標(biāo)；反復(fù)利水、逐水及抽放腹水易傷及真陰，可酌加西洋參、沙參、石斛、麥冬以益氣養(yǎng)陰生津。若病情危重者，合并黃疸、肝昏迷、出血等，宜采用中西醫(yī)結(jié)合療法，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可采用人工肝、中藥灌腸、輸注血漿及白蛋白等醫(yī)療技術(shù)手段，緩解病情。

5 注重飲食調(diào)護(hù)，健康宣教

俗話說(shuō)“三分病，七分養(yǎng)”，馮崇廉在診治患者的過(guò)程中，還注重對(duì)患者的飲食健康宣教。對(duì)于嶺南人來(lái)說(shuō)，湯文化的地位舉足輕重，依據(jù)“藥食同源”的理論，遵循因人、因病、因時(shí)而異的辨證原則，馮崇廉建議患者少喝老火湯，少吃夜宵、酒精類飲品，避免加重病情及導(dǎo)致酒精性脂肪肝的發(fā)生。馮崇廉建議湯食盡量選擇清淡為主，飲食忌肥甘厚膩、辛辣之品。根據(jù)不同的人群及節(jié)氣，馮崇廉還推薦荷葉冬瓜薏米排骨湯、五指毛桃淮山茯苓湯、陳皮淮山鯽魚(yú)湯、山楂決明子茶、陳皮普洱茶等藥膳輔助治療。此外，建議患者配合運(yùn)動(dòng)鍛煉輔助治療，忌久坐少動(dòng)，運(yùn)動(dòng)鍛煉每周3～5 次為宜，運(yùn)動(dòng)量由小到大，循序漸進(jìn)，時(shí)間30～60 min，以有氧和耐力運(yùn)動(dòng)為主[26]。若患者伴有脂肪性肝炎，則建議以休息為宜，待肝功能恢復(fù)正常后，再適當(dāng)選擇有氧運(yùn)動(dòng)。情志調(diào)節(jié)方面，正如《讀醫(yī)隨筆》言：“肝氣疏、心氣暢、血流通、筋調(diào)達(dá)，而正氣不結(jié)，邪無(wú)所客也?！瘪T崇廉常囑咐患者保持心情舒暢，心態(tài)積極樂(lè)觀，適當(dāng)戶外活動(dòng)，避免過(guò)度勞倦。

6 案例

患者，男，39 歲，2017 年5 月9 日因“右脅肋脹痛3 月余”于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科就診?，F(xiàn)病史：體型肥胖，平素嗜食肥甘，右脅肋脹痛，食后腹脹，易噯氣反酸，易倦怠乏力，口干口苦，胃納一般，大便溏，小便黃。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈滑弦。肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶68 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶85 U/L；血脂組合：總膽固醇6.8 mmol/L、三酰甘油3.2 mmol/L。消化彩超：肝臟輕度彌漫性改變。診斷：脅痛（肝郁脾虛、痰濕瘀阻）。治以疏肝健脾，化痰祛濕，活血通絡(luò)。擬溫膽湯合四逆散加減：柴胡12 g、白芍10 g、枳殼6 g、生甘草5 g、黨參15 g、茯苓15 g、生白術(shù)10 g、丹參15 g、黃皮葉10 g、田基黃15 g、橘紅5 g、清半夏6 g、竹茹5 g、佛手10 g、川萆薢10 g、荷葉10 g。囑節(jié)制飲食，戒煙酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。服藥5 劑后，脅肋脹痛、口干口苦等癥減輕，二便調(diào)。守方臨證加減續(xù)服2 個(gè)月后，精神好轉(zhuǎn)，諸癥消失，復(fù)查肝功、血脂正常，腹部彩超未見(jiàn)異常。

按語(yǔ)：患者嗜食肥甘厚膩之品，脾胃健運(yùn)失司，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾土壅滯，肝木乘土，肝脾失調(diào)，氣機(jī)失司，痰濕凝聚脅肋，久病夾瘀，乃肝郁脾虛、痰濕瘀阻之癥。故治以疏肝健脾、化痰祛濕、活血通絡(luò)為主，方以四逆散合溫膽湯加減，方中四逆散調(diào)暢氣機(jī)，黨參、生白術(shù)、茯苓健脾益氣，橘紅、清半夏、佛手疏肝行氣，燥濕化痰，黃皮葉、田基黃清肝膽之濕熱，降酶；佐以竹茹、川萆薢加強(qiáng)祛濕化痰之功，丹參清熱涼血，活血祛瘀；荷葉配枳殼，一升一降，升降有度，暢調(diào)氣機(jī)；甘草顧護(hù)中焦脾土，兼調(diào)和諸藥；遵守方有恒，隨證加減，輒收良效。

綜上所述，馮崇廉結(jié)合數(shù)十年的臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)該病的中醫(yī)病機(jī)主要為肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)，臨床擅于運(yùn)用嶺南道地中草藥。針對(duì)證候復(fù)雜多變，虛實(shí)夾雜，分期論治，臨床以“和解”為治病法則，隨證變法，注重飲食健康調(diào)護(hù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治肝病中的優(yōu)勢(shì)。