黃東宗 田壯 胡敏 章巧 李曉星 劉洪臣 姜華

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是指以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、異常關(guān)節(jié)音及下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要特征的一組疾病的總稱。該病是口頜系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，好發(fā)于青壯年［1］。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）是一種常見的TMD。臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、開口受限、關(guān)節(jié)絞鎖等。關(guān)于ADDwoR的治療方法包括醫(yī)學(xué)教育、理療、手法治療、藥物、咬合板、關(guān)節(jié)穿刺、關(guān)節(jié)鏡及開放性手術(shù)等［2-5］。對(duì)ADDwoR的治療一直存在爭議，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為要遵循以可逆性的非手術(shù)治療方法為主的治療原則［6］。咬合板是治療ADDwoR的最常用和有效的方法之一。目前3D打印技術(shù)在口腔頜面外科［7］、種植、修復(fù)及正畸等領(lǐng)域均得到了廣泛的應(yīng)用，已有證據(jù)表明應(yīng)用3D打印技術(shù)可以精確地制作大小、形狀符合患者需要的修復(fù)體，可以獲得比傳統(tǒng)修復(fù)體更佳的美學(xué)效果、患者滿意度［8］。但目前3D打印咬合板在顳下頜關(guān)節(jié)盤移位的咬合板治療中鮮有報(bào)道，還是使用傳統(tǒng)咬合板治療，其存在制作流程繁瑣、模型精度差、患者就診次數(shù)多、診間調(diào)磨復(fù)雜、花費(fèi)時(shí)間長等缺點(diǎn)。本研究使用3D打印技術(shù)制作咬合板來治療ADDwoR，與傳統(tǒng)咬合板治療的臨床效果及患者滿意度進(jìn)行對(duì)比分析。

1.材料與方法

1.1 研究對(duì)象2018年1月-2019年1月在解放軍總醫(yī)院口腔科就診的患者，經(jīng)臨床檢查、錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT）和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）檢查確診為ADDwoR?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)疼痛、張口受限至少出現(xiàn)一種癥狀。由2名口腔科相關(guān)專家依據(jù)臨床檢查和MRI檢查結(jié)果，確診為ADDwoR；②患者就診前未曾接受任何針對(duì)其主述癥狀的治療；③口內(nèi)檢查全口牙列完整（除第三磨牙)，身體健康狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頜面部感染、外傷、類風(fēng)濕性疾病、精神及神經(jīng)病史、腦器質(zhì)性病變、腫瘤等可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)疾??；②經(jīng)CBCT或MRI檢查具有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)盤穿孔等器質(zhì)性病變，需外科手術(shù)者；③頜骨畸形、嚴(yán)重咬合障礙等不宜咬合板治療者。所有患者自愿參與研究工作并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 將確診為ADDwoR的患者60例，隨機(jī)分為2組，傳統(tǒng)咬合板治療組30例、3D打印咬合板治療組30例。傳統(tǒng)咬合板組采用可摘局部義齒式穩(wěn)定性咬合板進(jìn)行治療，3D打印咬合板組采用個(gè)性化設(shè)計(jì)3D打印穩(wěn)定性咬合板進(jìn)行治療。調(diào)查患者佩戴咬合板時(shí)的舒適、美觀滿意度。記錄患者治療前，治療1個(gè)月、3個(gè)月顳頜關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)及張口度的變化。臨床檢查和咬合板調(diào)磨由同一名醫(yī)師完成。2組患者治療前一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 治療方法

（一）傳統(tǒng)咬合板治療 參照上頜全牙列穩(wěn)定性咬合板的設(shè)計(jì)［9］，患者初診時(shí)由同一醫(yī)師使用相同藻酸鹽印膜材取上下頜牙列印模，并取患者牙尖交錯(cuò)位的咬合記錄，牙模和咬合記錄送至同一加工廠由同一技師制作上頜穩(wěn)定性咬合板，咬合板在磨牙區(qū)（第一、二磨牙）厚度約為2mm。2周后復(fù)診，戴入咬合板、調(diào)、拋光采用鎢鋼車針到拋光砂到拋光膏由粗到細(xì)拋光。調(diào)時(shí)要使正中位時(shí)下頜牙列的功能尖與咬合板形成均勻接觸。咬合板接觸牙尖的部位不能對(duì)牙尖形成鎖結(jié)。下頜在做前伸、側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)要無早接觸和干擾。囑除吃飯和刷牙時(shí)不佩戴其余時(shí)間（包括睡覺）堅(jiān)持佩戴，佩戴時(shí)長不超過6個(gè)月。每次復(fù)診時(shí)檢查咬合板與對(duì)牙在牙尖交錯(cuò)位、前伸運(yùn)動(dòng)和側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)的咬合情況，檢查和記錄患者顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛和/或開口受限癥狀的改善情況。

（二）3D打印咬合板治療拍攝患者顱頜面CBCT（DICOM3.0格式，層厚1.25mm，拍攝范圍眶上緣到下頜下緣），使用Smartoptics三維掃描儀分別掃描：上、下頜牙列和咬合關(guān)系。將患者CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Super Virtual軟件，重建出患者上下頜骨部分；并將上下牙列配準(zhǔn)到重建的患者上下頜骨牙列部分。調(diào)整配準(zhǔn)后的上下牙列掃描數(shù)據(jù)位置。將配準(zhǔn)后的上牙列掃描數(shù)據(jù)均勻上移2mm（以要制作的咬合板厚度決定上移高度），導(dǎo)出的上牙列掃描數(shù)據(jù)、上移后的上牙列掃描數(shù)據(jù)，導(dǎo)入CAD軟件進(jìn)行咬合板的設(shè)計(jì)。最后將設(shè)計(jì)好的咬合板用3D打印機(jī)打印出來，完成上頜咬合板制作（如圖1）。咬合板厚度、咬合設(shè)計(jì)、調(diào)拋光及病人佩戴咬合板復(fù)診要求與傳統(tǒng)咬合板一致。每次復(fù)診時(shí)臨床檢查，咬合板調(diào)和記錄由同一名醫(yī)生完成。

圖1 .3D打印咬合板口內(nèi)觀

1.2.3 療效評(píng)價(jià) 臨床檢查：每次就診均進(jìn)行臨床檢查與記錄。記錄關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）評(píng)定，分值為0-10分，0分代表無疼痛，10分代表最嚴(yán)重的疼痛，受試者根據(jù)自己的疼痛感受評(píng)分。

最大張口度（maximal mouth opening，MMO），指患者主動(dòng)最大張口時(shí)，上、下中切牙切緣之間的距離，每位患者測量2次，取平均值進(jìn)行記錄。

患者滿意度：咬合板試戴時(shí)，由患者對(duì)佩戴咬合板的美觀及舒適性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分為不滿意，基本滿意，非常滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS25.0軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，定量數(shù)據(jù)結(jié)果以（n）表示，組間比較年齡和病程采用t檢驗(yàn)，疼痛和開口度比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析；定性數(shù)據(jù)以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)算P值，P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般資料情況30例傳統(tǒng)咬合板組中男9例、女21例，平均年齡32.30±2.402，病程6.72±3.05月。30例3D咬合板組中男8例、女22例，平均年齡32.40±2.017，病程6.91±2.86月。兩組患者的基本情況均無明顯差異（P＞0.05)。

MRI診斷結(jié)果分析顯示，所有參與這項(xiàng)研究的患者都有至少一側(cè)關(guān)節(jié)為ADDwoR。雙側(cè)ADDwoR占22%(n=13)，單側(cè)關(guān)節(jié)為ADDwoR，對(duì)側(cè)為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）占45%（n=27），對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)為正常的患者占33%(n=20)。

2.2 咬合板治療前、后疼痛指數(shù)比較 治療前關(guān)節(jié)區(qū)VAS疼痛值，傳統(tǒng)咬合板組為3.93±0.41，3D打印咬合板組為3.30±0.43，兩組患者基線水平疼痛值比較無明顯差異P＞0.05（F=1.03，P=0.32）。治療1個(gè)月后傳統(tǒng)咬合板組為1.47±0.26，3D打印咬合板組為1.20±0.21。（F=0.63，P=0.43），治療3個(gè)月后，傳統(tǒng)咬合板組為0.80±0.76，3D打印咬合板組為0.90±0.80（F=0.25，P=0.62）治療一個(gè)月和三個(gè)月后兩組患者的疼痛感覺無明顯差異P＞0.05。重復(fù)測量方差分析表明兩種咬合板緩解患者關(guān)節(jié)疼痛的效果無明顯差異（組間F=0.57，P=0.45）；兩種咬合板治療后兩組患者的關(guān)節(jié)疼痛值均明顯下降P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（組內(nèi)F=56.85，P＜0.01）（如圖2）。

圖2 .咬合板治療前、后疼痛指數(shù)比較（P＜0.001）

2.3 咬合板治療前、后最大張口度情況 治療前MMO，傳統(tǒng)咬合板組為27.63±1.25mm，3D打印咬合板組為28.23±1.53mm，兩組患者基線水平MMO比較無明顯差異，P＞0.05（F=0.092，P=0.76）。治療1個(gè)月后傳統(tǒng)咬合板組為31.73±0.96mm，3D打印咬合板組為32.40±0.95mm（F=0.24，P=0.62），治療3個(gè)月后，傳統(tǒng)咬合板組為37.20±0.84mm，3D打 印 咬 合 板 組 為38.57±0.76mm（F=1.47，P=0.23），治療一個(gè)月和三個(gè)月后兩組患者的MMO無明顯差異P＞0.05。重復(fù)測量方差分析表明兩種咬合板緩解患者張口受限的效果無明顯差異（組間F=-0.49，P=0.49）；兩種咬合板治療后兩組患者的MMO均明顯增大P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（組內(nèi)F=59.51，P＜0.01）（如圖3）。

圖3 .咬合板治療前、后最大張口度情況（****，P＜0.001）

2.4 兩種咬合板治療后患者的滿意度情況見圖4

圖4 .咬合板舒適和美觀滿意度情況P＜0.05（X=4.29，P=0.04）

3.討論

ADDwoR是指在牙尖交錯(cuò)位和最大開口位時(shí)，顳下頜關(guān)節(jié)盤處于髁突前方，導(dǎo)致下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)髁突不能正常滑動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)。主要臨床表現(xiàn)為開口受限、影響進(jìn)食或既往張口受限，伴或不伴關(guān)節(jié)疼痛［10］。在顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)疾病中，ADDwoR占TMD臨床診斷的16%［11］。ADDwoR的治療，臨床上方法各異，學(xué)者的意見也不一致。因ADDwoR具有一定的自限性，有學(xué)者建議保守治療，但部分患者自覺療效不佳。有學(xué)者認(rèn)為，既然是關(guān)節(jié)盤移位，將移位的關(guān)節(jié)盤拉回正常位置才是解決問題的關(guān)鍵，因此主張通過手術(shù)等方法復(fù)位關(guān)節(jié)盤，但手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效不確定，有時(shí)還帶來后遺癥。目前多數(shù)學(xué)者支持將提高患者生活質(zhì)量、改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能作為最重要的治療目的，建議以可逆性的、非手術(shù)治療為主的治療策略。咬合板治療是最常用的非手術(shù)治療方法之一。咬合板的種類較多，有多種分類方法。依據(jù)咬合板覆蓋牙列的范圍，可分為全牙列接觸型和部分牙列接觸型咬合板，穩(wěn)定性咬合板是全牙列咬合板的一種，因不易導(dǎo)致牙齒位置改變，是最常用的一類咬合板。已有系統(tǒng)綜述分析穩(wěn)定性咬合板治療TMD患者關(guān)節(jié)和肌肉癥狀的效果，認(rèn)為穩(wěn)定性咬合板是TMD患者疼痛控制的首選治療方法［12］。

有人認(rèn)為穩(wěn)定性咬合板治療ADDwoR無明顯效果，患者癥狀的緩解更多來源于其自限性和安慰劑效應(yīng)［13，14］。我們的研究表明穩(wěn)定性咬合板的使用改善了ADDwoR患者的疼痛癥狀和張口度。這與大多數(shù)人的研究結(jié)果相一致［15-19］。咬合板改善了關(guān)節(jié)盤和髁突之間的空間關(guān)系，增加了ADDwoR患者關(guān)節(jié)盤復(fù)位的可能。除了髁突的前移和下移外，佩戴咬合板時(shí)關(guān)節(jié)盤也會(huì)發(fā)生短暫的后移［20］。這可能是得益于咬合板可以引起來自牙周組織和咀嚼肌肉的機(jī)械感覺輸入的改變，從而降低顳下頜關(guān)節(jié)中的關(guān)節(jié)內(nèi)壓力［21］。也有人提出，咬合板通過輕微的關(guān)節(jié)牽張消除牙齒對(duì)關(guān)節(jié)位置的影響，有助于均勻地重新分配咬合力，減少肌肉張力［22，23］。

傳統(tǒng)咬合板在治療ADDwoR時(shí)有顯著效果，但是其存在制作流程繁瑣、模型精度差、患者就診次數(shù)多、診間調(diào)磨復(fù)雜、花費(fèi)時(shí)間長等缺點(diǎn)。筆者發(fā)現(xiàn)臨床上尤其對(duì)于牙列不齊的患者、個(gè)別牙嚴(yán)重移位的患者，傳統(tǒng)咬合板制作困難，常常出現(xiàn)咬合板就位和佩戴困難的現(xiàn)象。隨著20世紀(jì)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與輔助制作技術(shù)發(fā)展迅速。1983年法國牙醫(yī)Francois Duret發(fā)明牙科計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制作（Computer Aided Design，Computer Aided Manufacturing，CAD/CAM）樣機(jī)，開啟了數(shù)字化口腔醫(yī)學(xué)時(shí)代。目前3D打印技術(shù)在口腔頜面外科、種植、修復(fù)及正畸等領(lǐng)域均得到了廣泛的應(yīng)用，已有證據(jù)表明［8］應(yīng)用3D打印技術(shù)可以精確地制作大小、形狀符合患者需要的修復(fù)體，可以獲得比傳統(tǒng)修復(fù)體更佳的美學(xué)效果、患者滿意度。Shaheen等［24］人為了驗(yàn)證基于數(shù)字化設(shè)計(jì)的3D打印正頜外科咬合夾板的準(zhǔn)確性，對(duì)20例接受正頜外科手術(shù)的患者進(jìn)行了分析。3D打印咬合夾板的平均絕對(duì)距離誤差為0.4mm(標(biāo)準(zhǔn)差0.17mm)，認(rèn)為3D打印咬合夾板的準(zhǔn)確性高，可以滿足臨床使用需要。Berntsen等［25］人比較了傳統(tǒng)制作和CAD-CAM咬合板治療肌痛患者臨床效果和患者舒適度，兩種咬合板對(duì)患者癥狀緩解無明顯差異，但是患者更喜歡數(shù)字化的制作方式。本研究使用患者CBCT數(shù)據(jù)和上、下頜牙列和咬合關(guān)系重建出患者上下頜骨和牙列部分，根據(jù)患者信息進(jìn)行個(gè)性化的咬合板的設(shè)計(jì)，最后將設(shè)計(jì)好的咬合板用3D打印機(jī)打印出來，完成咬合板制作。我們發(fā)現(xiàn)3D打印咬合板與傳統(tǒng)咬合板治療一個(gè)月和三個(gè)月后緩解兩組患者的疼痛和張口受限的效果上均無明顯差異。而且獲得較好的患者滿意度。3D打印咬合板為臨床上治療ADDwoR提供了新的、更便利的治療方案。