衛(wèi)敏捷 趙紅波

種植義齒修復(fù)是目前最受歡迎的口腔修復(fù)方式，無(wú)論在固位、美學(xué)、還是功能恢復(fù)方面都具有很大優(yōu)勢(shì)。然而，種植義齒依然具有一些困擾廣大患者和醫(yī)生的并發(fā)癥亟待解決，例如種植義齒上部修復(fù)結(jié)構(gòu)的機(jī)械并發(fā)癥、食物嵌塞和種植體周圍炎等，有學(xué)者在種植義齒修復(fù)完成后，經(jīng)過(guò)5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其上部修復(fù)結(jié)構(gòu)機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率為23.5%［1］。這將降低患者對(duì)種植修復(fù)的滿意度，且會(huì)增加醫(yī)生的臨床工作負(fù)擔(dān)。本文將對(duì)種植固定義齒機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生做一調(diào)查，并分析其影響因素，以期為臨床工作提供參考。

1.對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 隨機(jī)抽取2012年5月至2016年5月于我院行種植局部固定義齒修復(fù)的患者638例（包括1459顆種植體及760個(gè)種植修復(fù)體)，年齡范圍32-67歲，平均50歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①能夠完全配合醫(yī)生的調(diào)查；②種植義齒上部修復(fù)形式為固定修復(fù)；③所有種植義齒均有咬合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具有配合調(diào)查的身體及精神條件；②上部修復(fù)形式為覆蓋義齒及全口固定義齒；③種植修復(fù)體無(wú)對(duì)頜牙。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具（1）患者存檔病例：包括患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)方案、修復(fù)方案和初復(fù)診情況等；（2）自制的問(wèn)卷調(diào)查表：包涵患者對(duì)機(jī)械并發(fā)癥的了解情況及與之相關(guān)的口腔衛(wèi)生習(xí)慣；(3）口腔檢查器械：一次性口腔器械盒、10μm咬合紙、牙線、游標(biāo)卡尺。

1.2.2 調(diào)查方法 首先進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，為讓患者充分了解本次調(diào)查的目的及意義，在問(wèn)卷前先讓其簽訂統(tǒng)一的知情同意書(shū)，問(wèn)卷均由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的口腔修復(fù)種植專業(yè)研究生進(jìn)行，內(nèi)容包括患者是否按時(shí)就診、是否愛(ài)咀嚼硬物、對(duì)機(jī)械并發(fā)癥的了解程度、并發(fā)癥發(fā)生的責(zé)任承擔(dān)和對(duì)種植義齒的滿意度；然后調(diào)取并查閱患者的存檔病歷，獲取如下信息：性別、年齡、植體系統(tǒng)、種植位置、牙冠固位方式、上部修復(fù)形式、是否使用過(guò)渡義齒以及之前是否發(fā)生過(guò)機(jī)械并發(fā)癥（若發(fā)生過(guò)，則通過(guò)病歷獲取當(dāng)時(shí)的詳細(xì)情況）；最后進(jìn)行口腔檢查，口腔檢查由專業(yè)的種植科醫(yī)師進(jìn)行，采用10μm咬合紙測(cè)量力分布、使用牙線測(cè)量義齒鄰接觸關(guān)系［2，3］、使用游標(biāo)卡尺測(cè)量牙尖高度及底寬，再利用三角函數(shù)計(jì)算其牙尖斜度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法整理原始數(shù)據(jù)，將其錄入Microsoft Office Excel 2007工作表，使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料的比較及單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2.結(jié)果

2.1 機(jī)械并發(fā)癥的一般情況 種植固定義齒上部修復(fù)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥的概率為13%，其中以基臺(tái)、牙冠、中央螺絲等松動(dòng)及全瓷崩瓷占比最高（99%），基臺(tái)和中央螺絲折斷的比例僅為1%，所有基臺(tái)、螺絲均為原廠配套，無(wú)第三方部件，聯(lián)冠或固定橋機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率（9.1%）遠(yuǎn)低于單冠（17.1%），所有聯(lián)冠和固定橋均為≤4單位的小單位修復(fù)體，其中有懸臂梁設(shè)計(jì)的8個(gè)，僅占聯(lián)冠固定橋的2.1%，且以前牙區(qū)設(shè)計(jì)居多?；颊邔?duì)機(jī)械并發(fā)癥的了解比較有限，87%的患者對(duì)此“完全不了解”，“完全了解”的比例僅2%，90%的患者認(rèn)為機(jī)械并發(fā)癥應(yīng)全部由醫(yī)生負(fù)責(zé)。不同年齡組間患者對(duì)機(jī)械并發(fā)癥的了解程度和責(zé)任分配的認(rèn)識(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。以有無(wú)發(fā)生修復(fù)體機(jī)械并發(fā)癥進(jìn)行分組，組間患者對(duì)種植義齒的滿意度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05)。

表1 患者對(duì)種植固定義齒滿意度調(diào)查（n=638)

表2 機(jī)械并發(fā)癥的單因素分析（n=760）

表3 邏輯回歸變量賦值情況

2.2 機(jī)械并發(fā)癥的單因素分析 以760個(gè)種植修復(fù)體作為研究對(duì)象，以是否出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥為標(biāo)準(zhǔn)將其分為兩組，其中出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥的修復(fù)體為99個(gè)，占比13%，未出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥的661個(gè)，占比87%，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)機(jī)械并發(fā)癥可能的影響因素進(jìn)行單因素分析，分別比較性別、年齡、牙冠固位方式、上部修復(fù)方式、鄰接觸關(guān)系、植體系統(tǒng)、種植位置力分布、是否使用過(guò)渡義齒、牙尖斜度、是否按時(shí)復(fù)診以及是否喜歡咀嚼硬物在兩組之間的百分比差異，得出對(duì)機(jī)械并發(fā)癥有影響的因素為上部修復(fù)方式、鄰接觸關(guān)系、性別、種植位置力分布、牙尖斜度、是否按時(shí)就診、是否喜歡咀嚼硬物，結(jié)果如表2所示。

2.3 多因素分析 以是否發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥為因變量，將單因素分析中有意義的影響因素納入二元Logistic回歸分析模型中進(jìn)行分析，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.10，如表4所示，最終得出對(duì)種植固定義齒上部修復(fù)結(jié)構(gòu)有影響的因素為鄰接觸關(guān)系力分布及患者是否喜歡咀嚼硬物。

3.討論

種植固定義齒上部修復(fù)結(jié)構(gòu)的機(jī)械并發(fā)癥會(huì)降低患者對(duì)種植義齒的滿意度，并且會(huì)給臨床醫(yī)生帶來(lái)治療負(fù)擔(dān)甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛，本次調(diào)查中機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率為13%，種植義齒平均使用時(shí)間為6.5年，Pjetursson［1］等2012年的研究中種植修復(fù)并發(fā)癥5年發(fā)生率為23.5%，發(fā)生率較本次高，這可能與當(dāng)時(shí)較為落后的材料及技術(shù)有關(guān)。Sadid［4］等研究發(fā)現(xiàn)基臺(tái)或基臺(tái)螺絲松動(dòng)4.8年發(fā)生率為5.6%，而15年的發(fā)生率高達(dá)59.6%，基臺(tái)與中央螺絲折斷在4.4年的期間內(nèi)發(fā)生率為0.8%，與本研究結(jié)果一致，雖然基臺(tái)或螺絲折斷的發(fā)生率較低，但是其屬于較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。經(jīng)歷過(guò)機(jī)械并發(fā)癥的患者對(duì)種植義齒的滿意度僅為15.7%，絕大多數(shù)患者認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該對(duì)此負(fù)全部責(zé)任，因此，降低此類并發(fā)癥的發(fā)生將為患者帶來(lái)更好的種植體驗(yàn)，同時(shí)可以減少醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。

本研究中邏輯回歸結(jié)果顯示鄰接觸關(guān)系OR值為1.752(95%CI：1.096，2.802)，說(shuō)明除咬合因素外，鄰接觸關(guān)系與種植固定義齒機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切。種植體與牙槽骨的結(jié)合為剛性結(jié)合，當(dāng)其受到水平向咬合力時(shí)僅有10-50μm的動(dòng)度，而天然牙齒的動(dòng)度為56-108μm，天然牙齒牙周膜在力的作用下會(huì)誘導(dǎo)破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞對(duì)牙槽骨進(jìn)行改建進(jìn)而發(fā)生生理性近中移動(dòng)，而種植體周圍的骨改建作用卻極為有限［13］。有研究發(fā)現(xiàn)種植固定義齒修復(fù)后，其與天然鄰牙間的鄰接觸關(guān)系會(huì)逐漸下降甚至喪失［14，15］。種植義齒的這些特征將導(dǎo)致其在咀嚼運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)法將力有效向前傳遞，當(dāng)其鄰接喪失時(shí)，種植義齒便成為了力傳遞的終止點(diǎn)，由于不能將咬合力有效分散，這將間接增加其自身所受力，進(jìn)而增加了機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，種植固定義齒上部修復(fù)結(jié)構(gòu)機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生與義齒非軸向且過(guò)大的咬合力以及不良的鄰接相關(guān)，因此，在行種植固定義齒修復(fù)時(shí)，必須將其咬合與鄰接恢復(fù)到最佳狀態(tài)，而且患者要密切配合，不咀嚼太硬的食物，以免增加義齒的機(jī)械負(fù)擔(dān)。