賈英杰， 李小江， 楊佩穎， 張瑤， 郭姍琦

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381

全球癌癥觀察中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示[1]，2020年，前列腺癌在世界范圍內(nèi)年齡標(biāo)化患病率為30.7/10萬人，位居第二位；我國年齡標(biāo)化患病率為10.2/10萬人，位居第九位，盡管位次靠后，但由于我國人口基數(shù)大，2020年前列腺癌發(fā)病總?cè)藬?shù)僅次于美國，位居第二，而死亡總?cè)藬?shù)位居世界第一。隨著人口老齡化、生活水平不斷提高，前列腺癌已嚴(yán)重威脅老年男性生命健康。前列腺癌根治術(shù)后尿失禁、排尿困難、內(nèi)分泌治療后部分雄激素缺乏綜合征以及骨轉(zhuǎn)移相關(guān)性骨痛是前列腺癌患者常見不適癥狀，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)藥在治療前列腺癌疾病、改善前列腺癌患者生存質(zhì)量方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)外治法是中醫(yī)的一種特色療法，《素問·至真要大論》 就有“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”的說法，吳尚先《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變化”。它是藥物在口服之外經(jīng)體表皮膚或體外穴位等途經(jīng)吸收而達(dá)到治病目的的方法，如針刺、灸法、穴位貼敷、熏洗等，已在很多疾病的治療中顯示出越來越重要的作用，而且療效顯著[3-4]。尤其是中醫(yī)外治法在術(shù)后尿控問題以及骨轉(zhuǎn)移相關(guān)性疼痛方面的運(yùn)用，受到國內(nèi)外廣泛關(guān)注，現(xiàn)本文就其近年來研究現(xiàn)狀加以概述。

1 中醫(yī)外治法在前列腺癌術(shù)后尿失禁治療的運(yùn)用

尿失禁是前列腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率在4%～31%[5]，常發(fā)生于術(shù)后14天后，術(shù)后一個(gè)半月時(shí)程度最為嚴(yán)重，嚴(yán)重影響男性生活質(zhì)量[6]。臨床上關(guān)于前列腺癌術(shù)后尿失禁具體發(fā)病原因尚未完全闡明，但與其手術(shù)造成的創(chuàng)傷密切相關(guān)，目前對(duì)于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的治療，主要分保守治療、外科手術(shù)治療兩大類。保守治療包括膀胱訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋、藥物治療等，外科手術(shù)主要包括人工尿道括約肌置入術(shù)、尿道懸吊術(shù)、注射療法等，雖都有一定療效，但其中藥物治療具有較大的不良反應(yīng)，手術(shù)術(shù)后存在感染、機(jī)械性損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。中醫(yī)理論認(rèn)為，前列腺癌術(shù)后患者屬正氣虧虛，氣虛血瘀狀態(tài)，同時(shí)患者多年老體衰，腎氣虛弱，下焦元?dú)獠还?，膀胱?duì)下元有失約制。針刺治療尿失禁歷來被古今臨床醫(yī)家所重視。針刺因其療效甚佳、操作簡(jiǎn)便、安全無副作用，被廣泛應(yīng)用于尿失禁的治療，現(xiàn)代研究顯示通過針灸相應(yīng)區(qū)域的皮膚或組織器官，刺激通過神經(jīng)傳導(dǎo)至脊髓，然后經(jīng)感覺上行繼續(xù)傳導(dǎo)至丘腦，經(jīng)信息整合后發(fā)出指令，從而來調(diào)節(jié)膀胱的功能。

1.1 針刺治療

陸斌等[8]認(rèn)為，膀胱司小便開合，主要是腎臟的氣化功能為其提供原動(dòng)力，尿液的排泄雖屬膀胱的功能，但也必須依賴腎氣的固攝，若腎氣不固，膀胱開合失司，即出現(xiàn)小便失禁，前列腺癌患者元?dú)馓撍?，手術(shù)損傷氣血，亦會(huì)耗氣傷血，出現(xiàn)術(shù)后尿失禁，提出本病的發(fā)生應(yīng)責(zé)之于腎虛不固，膀胱失約，應(yīng)用“益氣固元針法”來治療。采用前后陰陽相配交替取穴，納入了前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者40例，對(duì)照組20例采用單純盆底肌訓(xùn)練治療，治療組20例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加以益氣固元針法治療。結(jié)果顯示，與單純盆底肌訓(xùn)練治療相比，益氣固元針法結(jié)合盆底肌訓(xùn)練療效更顯著，還能明顯改善患者尿失禁癥狀，緩解焦慮抑郁等不良情緒，提高生活質(zhì)量，第3個(gè)療程結(jié)束后其臨床療效較為顯著[9-10]。鄭娟[11]選取28例前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者進(jìn)行研究，根據(jù)患者入院治療的先后順序，分為對(duì)照組和觀察組，每組14例。對(duì)照組采用保守治療方式以及常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用針灸治療，選取關(guān)元、氣海、中極、陰陵泉、三陰交、天樞、足三里、太沖等穴位，每天1次，結(jié)果顯示，觀察組患者尿失禁發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示了針灸治療在前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者中的積極作用，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

1.2 電針治療

以肛提肌為主的盆底肌自主收縮，能使功能受損的尿道括約肌恢復(fù)張力，使膀胱恢復(fù)到正常生理位置，保持排尿控制力，逐漸延長(zhǎng)排尿間隔，防止尿失禁。加強(qiáng)盆底肌功能和增加逼尿肌的穩(wěn)定性是治療尿失禁的主要途徑。以中醫(yī)針灸學(xué)理論為指導(dǎo)，采用電針治療取穴以腹部和腰骶部穴位為主，通過興奮陰部神經(jīng)誘發(fā)盆底肌節(jié)律性收縮，起到增強(qiáng)盆底肌力量、改善控尿能力的作用。

呂震東等[12]采用電針神經(jīng)刺激療法治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者32例，取穴“骶四穴”，評(píng)估治療前和治療結(jié)束時(shí)的癥狀積分、盆底肌能力評(píng)分并評(píng)定療效，結(jié)果顯示電針神經(jīng)刺激療法治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁效果良好，且無明顯不良反應(yīng)，可作為前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的首選物理治療方法。葉定偉等[13]探討了電針輔助提肛鍛煉對(duì)前列腺癌根治術(shù)后患者尿失禁治療的效果和意義，納入了前列腺癌根治術(shù)并完整隨訪的患者109例，按照術(shù)前患者意愿分為兩組，對(duì)照組只應(yīng)用提肛鍛煉幫助尿控恢復(fù)，治療組在提肛鍛煉的同時(shí)加用電針輔助治療，結(jié)果顯示，兩組尿控率差異從術(shù)后4周起逐漸明顯，至術(shù)后6周差異最大，其后差異逐漸縮小，至術(shù)后16周基本無差異。ICI-Q-SF評(píng)分量表顯示的兩組患者主觀尿失禁感受也與尿控率情況相符合。提示電針輔助提肛鍛煉可以明顯縮短前列腺癌患者尿控恢復(fù)時(shí)間。楊浩[14]等研究發(fā)現(xiàn)電針神經(jīng)刺激骶四穴在前列腺根治術(shù)后尿失禁治療方面安全有效，并具有較好的遠(yuǎn)期療效。電針治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁是一種相對(duì)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全、有效的新途徑，可以作為保守治療中的首選方法。

1.3 其他方法

除以上治法外，艾灸、穴位、貼敷、溫針灸等中醫(yī)外治法均有應(yīng)用于前列腺癌的治療中。楊友友等[15]采用火龍灸聯(lián)合雄激素剝奪療法治療陽虛質(zhì)前列腺癌伴下尿路癥狀的患者，對(duì)照組給予常規(guī)雄激素剝奪療法治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予任脈火龍灸療法治療，連續(xù)治療28天。觀察國際前列腺癥狀評(píng)分包括儲(chǔ)尿期癥狀總評(píng)分和排尿期癥狀總評(píng)分，生活質(zhì)量量表評(píng)分的變化情況，治療前后最大尿流率、殘余尿量、血清前列腺特異抗原，結(jié)果顯示火龍灸聯(lián)合雄激素剝奪療法治療陽虛質(zhì)前列腺癌伴下尿路癥狀，能明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，療效顯著。程瓊[16]報(bào)道了應(yīng)用穴位貼敷聯(lián)合艾灸治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁，將62例腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)后尿失禁患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組31例，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上加用穴位貼敷聯(lián)合艾灸，觀察兩組患者3個(gè)月后失禁的改善情況及護(hù)理干預(yù)滿意度，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于前列腺癌行腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)后尿失禁患者，實(shí)施穴位貼敷聯(lián)合艾灸治療有助于患者改善尿失禁情況，提高患者生活質(zhì)量。李勇敬等[17]報(bào)道了康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫針灸對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者控尿功能及生活質(zhì)量的影響，納入前列腺癌根治術(shù)后患者78例隨機(jī)分為兩組，每組各39例，對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)護(hù)理，治療組予以康復(fù)護(hù)理結(jié)合溫針灸，比較術(shù)后拔出導(dǎo)尿管6個(gè)月內(nèi)兩組患者的臨床療效(采用Cullen壓力性尿失禁方法評(píng)估控尿功能）、幸福指數(shù)(MUNSH量表）及生活質(zhì)量(采用EORTC QLCC30中文版量表評(píng)價(jià)）等指標(biāo)，結(jié)果提示康復(fù)護(hù)理聯(lián)合溫針灸可有效改善前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者的控尿功能，提高術(shù)后幸福指數(shù)及生活質(zhì)量，改善前列腺癌患者最終預(yù)后。

中醫(yī)外治法因其療效甚佳、操作簡(jiǎn)便、無明顯副作用等原因，被廣泛應(yīng)用于前列腺癌術(shù)后尿失禁的治療中，能夠改善患者的控尿功能，提高生活質(zhì)量。但目前對(duì)外治方案的優(yōu)化凝練不夠，缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，未來應(yīng)注重開展大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)，提供中醫(yī)外治法治療術(shù)后尿失禁的高質(zhì)量證據(jù)。

2 中醫(yī)外治法在前列腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的運(yùn)用

癌痛是惡性腫瘤患者常見并發(fā)癥之一，給患者帶來巨大的痛苦和心理壓力，其中，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移癌痛以其持續(xù)性、加重性疼痛讓癌痛患者痛不欲生?！叭A梯止痛藥物”是西醫(yī)治療癌性疼痛的主要方式，起效快，尤其是治療重度頑固性疼痛，但易使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、便秘等副作用，且易產(chǎn)生耐藥，通過針刺、電針、耳穴埋豆等治療方式亦能緩解患者骨相關(guān)性疼痛，尤其是對(duì)于輕中度疼痛，是臨床上非常實(shí)用的補(bǔ)充療法。

周智恒等[18-19]納入了70例晚期前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，隨機(jī)分為治療組35例和對(duì)照組35例。所有患者均給予全雄激素阻斷治療，即手術(shù)或藥物去勢(shì)加用類固醇類抗雄激素藥物治療，治療組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予中藥組方芪凌方口服聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)針灸治療，對(duì)照組采用現(xiàn)代化學(xué)止痛藥物治療，治療周期為3個(gè)月，結(jié)果顯示中藥芪凌方聯(lián)合中醫(yī)針灸輔助治療晚期前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，可以改善患者血清指標(biāo)包括前列腺特異性抗原、堿性磷酸酶，能夠減輕骨轉(zhuǎn)移相關(guān)的疼痛，提高患者的生存質(zhì)量，改善臨床不適癥狀包括疲乏、排尿困難、惡心嘔吐、失眠、情緒障礙等問題。杜子媚等[20]納入了符合標(biāo)準(zhǔn)的100例前列腺癌輕中度疼痛患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理聯(lián)合口服止痛藥，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用穴位貼敷聯(lián)合腕踝針，穴位貼敷取關(guān)元穴、神闕穴，結(jié)果顯示，在緩解前列腺癌輕中度疼痛方面，穴位貼敷聯(lián)合腕踝針效果理想，可降低疼痛程度，具有積極意義，值得推廣使用。陳其華等[21]觀察溫陽補(bǔ)腎湯聯(lián)合穴位刺激輔助治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床療效，選取54例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，2組均于術(shù)后給予藥物去勢(shì)及抗雄激素藥物治療，觀察組在此基礎(chǔ)上口服溫陽補(bǔ)腎湯聯(lián)合穴位刺激治療，對(duì)照組則給予止痛藥物治療。兩組均連續(xù)干預(yù)12周并進(jìn)行6個(gè)月隨訪。比較兩組臨床療效及治療前后前列腺癌骨轉(zhuǎn)移相關(guān)指標(biāo)、炎癥相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度及生活質(zhì)量并記錄不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，溫陽補(bǔ)腎湯聯(lián)合穴位刺激輔助治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，可明顯緩解骨轉(zhuǎn)移造成的疼痛，提升近期療效及生活質(zhì)量，同時(shí)可延緩前列腺癌骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展，并取得了較好的遠(yuǎn)期療效。

近期我國亦有學(xué)者發(fā)布了關(guān)于針刺改善前列腺癌相關(guān)疼痛的隨機(jī)對(duì)照治療方案[22]，我們期待高質(zhì)量研究結(jié)果的發(fā)布。

3 中醫(yī)外治法在雄激素缺乏所致潮熱治療中的運(yùn)用

雄激素剝奪療法(androgen deprivation therary，ADT）是目前臨床上治療中晚期前列腺癌的首選方案。由于雄激素水平的驟減，應(yīng)用ADT治療的患者會(huì)出現(xiàn)潮熱汗出、皮膚潮紅、乏力、乳房發(fā)育、心煩、骨質(zhì)疏松、記憶力減退、焦慮抑郁、性功能異常等雄激素缺乏綜合征的相關(guān)癥狀，影響患者的生存質(zhì)量。西醫(yī)尚無針對(duì)性治療手段，中醫(yī)外治法在雄激素缺乏所致潮熱治療中發(fā)揮著積極作用。

3.1 針刺治療

針刺在改善前列腺癌患者臨床癥狀方面亦受到了國外學(xué)者的廣泛關(guān)注，瑞典的一項(xiàng)研究[23]，從2001年至2004年招募了31名因前列腺癌激素治療后導(dǎo)致的潮熱，采用針刺治療，評(píng)估患者24小時(shí)內(nèi)潮熱次數(shù)和痛苦以及“潮熱評(píng)分”的變化，結(jié)果顯示，盡管缺乏大樣本、安慰劑對(duì)照，但針刺治療能夠有效減輕潮熱癥狀，且優(yōu)于藥物治療該癥狀，認(rèn)為針灸是一種治療前列腺癌激素治療后潮熱癥狀的有效替代療法。亦有一項(xiàng)發(fā)表在國際放射腫瘤學(xué)、生物學(xué)、物理學(xué)雜志上的美國研究，14名患者參加了為期4周的每?jī)芍芤淮蔚尼樉闹委?，在治?周后，潮熱評(píng)分提高了68%，6周時(shí)提高到89%。并且在治療結(jié)束后8個(gè)月，平均改善率保持在80%，盡管作用機(jī)制仍不清楚，但表明針灸可能對(duì)于改善雄激素治療后潮熱癥狀提供長(zhǎng)期的好處[24]。Jessica等為探討針刺對(duì)晚期前列腺癌患者行雄激素剝奪治療后潮熱的安全性和有效性，進(jìn)行了一項(xiàng)單臂初步研究[25]，納入了16例接受雄激素剝奪治療的晚期前列腺癌患者，接受標(biāo)準(zhǔn)化針刺治療，共14周，通過監(jiān)測(cè)治療期間的不良事件來衡量安全性，通過擴(kuò)大前列腺指數(shù)復(fù)合物(expanded prostate cancer index composite，EPIC）的激素值評(píng)估生活質(zhì)量(quality of life，QOL），并每周評(píng)估患者報(bào)告的潮熱頻率，安全終點(diǎn)為血清睪酮和不良事件分析，療效終點(diǎn)是EPIC評(píng)分和患者報(bào)告的潮熱次數(shù)。結(jié)果顯示針刺治療晚期前列腺癌患者可顯著降低潮熱的發(fā)生率，沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件，血清睪酮水平與基線水平?jīng)]有變化，這表明針刺改善潮熱的作用機(jī)制不會(huì)增加睪酮。

3.2 其他治療

國外學(xué)者采用電針改善雄激素剝奪治療后出現(xiàn)潮熱的癥狀，研究[26]納入了潮熱評(píng)分＞4分的22人，每?jī)芍芙邮芤淮坞姶碳め樉?，治?周，然后每周接受一次預(yù)先確定的治療方案，治療6周。結(jié)果顯示，電針能夠改善患者潮熱癥狀、提高睡眠質(zhì)量，同時(shí)改善與潮熱相關(guān)的生物標(biāo)志物，包括血清素、降鈣素基因相關(guān)肽和尿5-HIAA。此外，亦有學(xué)者Beverley等[27]采用耳針改善前列腺癌患者接受抗雄治療后血管舒縮癥狀，研究納入了60名連續(xù)接受LHRH激動(dòng)劑治療的前列腺癌患者，中位年齡74歲，每周采取耳針治療，共治療10周，結(jié)果顯示除2例患者癥狀短暫加重外，所有患者均完成治療，無不良事件發(fā)生，95%的患者報(bào)告癥狀嚴(yán)重程度降低，癥狀改善程度與藥物治療相當(dāng)，成本分析顯示耳針治療是一種可行的替代方案。

對(duì)于中藥內(nèi)服的依從性較差的患者，應(yīng)用中醫(yī)外治法能改善雄激素缺乏所致潮熱，易于接受，發(fā)揮著“簡(jiǎn)”“便”“廉”“驗(yàn)”的特點(diǎn)，值得在應(yīng)用雄激素剝奪療法的患者中進(jìn)一步探索與推廣。

4 中醫(yī)外治法在其他治療中的運(yùn)用

在前列腺癌術(shù)后尿失禁、骨轉(zhuǎn)移性疼痛、抗雄治療后潮熱癥狀之外，中醫(yī)外治法在改善前列腺癌相關(guān)癥狀及西醫(yī)治療后毒副反應(yīng)中發(fā)揮著一定作用。張丙泉等[28]采用中藥益氣養(yǎng)血湯聯(lián)合穴位艾灸治療前列腺癌抗雄治療所致貧血，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100例前列腺癌抗雄治療所致貧血患者，將其隨機(jī)分成A、B、C、D四組，每組25例，A組采用穴位艾灸治療，B組采用益氣養(yǎng)血湯治療，C組采用西藥治療，D組采用益氣養(yǎng)血湯聯(lián)合穴位艾灸治療，比較四組血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量及臨床療效，結(jié)果顯示在治療有效率方面，D組顯著高于其他三組，提示益氣養(yǎng)血湯聯(lián)合穴位艾灸在改善前列腺癌患者抗雄治療后貧血狀態(tài)，且操作簡(jiǎn)單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得臨床推廣和應(yīng)用。陳銘等[29]為觀察中藥消瘀散結(jié)抑癌灌腸劑治療晚期前列腺癌的臨床療效，對(duì)照組僅給予最大限度雄激素阻斷治療，治療組此基礎(chǔ)上給予消瘀散結(jié)抑癌灌腸劑(由山慈菇、夏枯草、莪術(shù)、虎杖、吳茱萸等組成）灌腸，隔天1次，2組療程均為2個(gè)月。觀察2組治療前后前列腺體積、前列腺特異性抗原、最大尿流率等指標(biāo)的變化。結(jié)果提示中藥協(xié)同最大限度雄激素阻斷治療對(duì)晚期前列腺癌患者的獲益優(yōu)于單純激素阻斷治療，灌腸給藥可直達(dá)病所，且副作用少、起效快。

5 討論

綜上所述，在眾多前列腺癌相關(guān)癥狀中，中醫(yī)外治法主要集中在治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移相關(guān)性疼痛、前列腺癌抗雄激素治療后潮熱。可以初步證實(shí)以針刺、電針等為主的中醫(yī)外治法在前列腺癌相關(guān)癥狀的治療中能夠起到積極的作用，減輕患者臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，安全性高，值得推廣應(yīng)用。但總結(jié)以上報(bào)道，文獻(xiàn)的總體質(zhì)量均不高，在眾多臨床觀察中，雖然大多數(shù)提到了隨機(jī)分組，但只有三項(xiàng)研究具體介紹了分組方式，有些臨床研究缺少安慰劑對(duì)照，只有一項(xiàng)研究經(jīng)過了臨床注冊(cè)，但尚未報(bào)道出研究結(jié)果。盡管中醫(yī)外治法受到了國內(nèi)外的關(guān)注，目前研究的方案設(shè)計(jì)仍缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性、合理性，期待日后能夠報(bào)道出更多高質(zhì)量臨床研究，用以更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。