游旭軍， 周青， 傅偉， 李其信， 田雪飛， 周興， 吳泳蓉， 盛文

1.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410011；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410006

隨著人口老齡化、生活方式的改變以及缺乏有效的早期篩查手段，我國去勢抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。去勢抵抗性前列腺癌指的是經(jīng)去勢治療后病變復(fù)發(fā)或持續(xù)進(jìn)展的前列腺癌(prostate cancer，PCa），通過內(nèi)分泌治療、放化療等均不能有效地控制腫瘤進(jìn)展，對患者預(yù)后及生活質(zhì)量造成極大影響，是目前臨床上前列腺癌的治療難點(diǎn)，也是導(dǎo)致PCa患者死亡的主要原因[2]。研究證實(shí)中醫(yī)藥治療晚期CRPC具有提高患者生活質(zhì)量及改善預(yù)后等獨(dú)特優(yōu)勢[3]，因此本文結(jié)合去勢抵抗性前列腺癌“虛、瘀、毒”的病機(jī)特點(diǎn)，從“固本清源”理論為切入點(diǎn)，將去勢抵抗性前列腺癌的病機(jī)進(jìn)行剖析，為臨床診治提供理論依據(jù)。

1 “固本清源”的理論源流

“固本清源”的哲學(xué)思想由來已久，其中“固本”意指根基深固，正如《三國志·陸瑁傳》所曰：“至于中夏鼎沸，九域盤互之時(shí)，率須深根固本?！薄扒逶础币庵笍脑搭^上清理，正如《晉書·武帝紀(jì)》所曰：“思與天下式明王度，正本清源?！薄肮瘫厩逶础痹侵螄疾?，但其中蘊(yùn)含著豐富的思想內(nèi)涵和哲學(xué)智慧，與中醫(yī)學(xué)的“扶正祛邪”、“扶正固本”等理論相契合[4]。結(jié)合現(xiàn)代腫瘤“虛、瘀、毒”的病機(jī)特點(diǎn)，林洪生在繼承“扶正固本”學(xué)術(shù)思想上提出了“固本清源”為法治療腫瘤的新理論，與前列腺癌的病機(jī)相契合[5]。“固本”即“匡扶正氣”，是通過補(bǔ)益正氣以改善去勢抵抗性前列腺癌患者氣血陰陽的虛證狀態(tài)，以達(dá)防治前列腺癌的目的。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”；張?jiān)卦疲骸梆B(yǎng)正積自除”，“固本”為中醫(yī)藥治療腫瘤的基本治則。“清源”即“攻毒祛邪”，是根據(jù)去勢抵抗性前列腺癌發(fā)展的不同階段、時(shí)期所形成的“瘀、毒、痰、濕”等病理產(chǎn)物采用的攻毒軟堅(jiān)、清熱解毒、活血化瘀等治法，從源頭上祛除腫瘤“毒、瘀”等病理因素，正如《醫(yī)學(xué)啟蒙匯編》曰：“去其所害，氣血自生”，“邪去則正安”，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的放療、化療、手術(shù)、靶向治療等清除或縮小瘤體之法也可認(rèn)為是“清源”的具體運(yùn)用。

2 “固本清源”論治去勢抵抗性前列腺癌

2.1 “虛、瘀、毒”是去勢抵抗性前列腺癌發(fā)生發(fā)展的主要病理因素

前列腺癌屬于中醫(yī)“積聚”“勞淋”“尿血”等范疇。國醫(yī)大師周岱翰歸納本病病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，認(rèn)為其發(fā)病在于瘀、痰、毒相互交結(jié)[6]；譚新華提出“正氣虛衰、血瘀毒結(jié)”為主要病機(jī)[7]。在前列腺癌進(jìn)展的過程中，“正氣虧虛”之天癸竭、命門火衰是疾病的根本?！疤搫t補(bǔ)之”，正如《丹溪心法》所曰：“凡治病，必先固正氣。”清代劉恒瑞《經(jīng)歷雜論》亦云：“善治邪者，必先養(yǎng)正”。機(jī)體在正氣虛弱，臟腑虛衰時(shí)，不能抵御外邪，邪毒之氣易襲人體，致氣機(jī)失調(diào)、瘀毒交結(jié)而成瘤；久之癌瘤發(fā)展迅速，機(jī)體正氣更傷，故正氣虛弱是癌瘤發(fā)生的疾病基礎(chǔ)。在正氣虛弱的基礎(chǔ)上，氣滯、血瘀、痰濁、外邪、濕熱等蘊(yùn)結(jié)日久，結(jié)聚成癌毒。有形之體癌瘤積留日久，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行而形成瘀血。因此，在發(fā)病過程中“虛、瘀、毒”等病理因素相互作用，互為促進(jìn)，呈惡性循環(huán)發(fā)展，最終前列腺癌進(jìn)入晚期去勢抵抗性階段。

2.2 “固本”為補(bǔ)益天癸、溫陽補(bǔ)腎之法，需貫穿始終

前列腺位于人體下焦，作為男性最大的附屬生殖器官，發(fā)揮著分泌、控制排尿及運(yùn)輸?shù)墓δ?。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，前列腺癌好發(fā)于60歲以上老年男性，該好發(fā)年齡正契合天癸竭的年齡段[8]。正如《素問·上古天真論》曰：“二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”。天癸是人體腎中精氣充盈到一定年齡階段時(shí)產(chǎn)生的一種精微物質(zhì)，與人體的生長發(fā)育與生殖密切相關(guān)。命門為生命門戶之意思，為人體生命活動的根本所在。命火為全身陽氣之根，乃“生氣之原”，對全身各臟腑的生理活動起到溫煦、推動的作用。故曰“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，能促進(jìn)性機(jī)能的正常與否，與命火的盛衰有著密切的關(guān)系，若命門火衰則人體的生殖機(jī)能及津液代謝的機(jī)能下降，進(jìn)而產(chǎn)生一系列病理產(chǎn)物。因此，天癸竭、命門火衰與前列腺癌的發(fā)病存在著必然的聯(lián)系。而補(bǔ)益天癸、溫陽補(bǔ)腎等匡扶正氣法為去勢抵抗性前列腺癌治療之本，這正是針對“虛”證采取“固本”之法的重要體現(xiàn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段治療腫瘤易耗傷正氣，正氣虧虛可致“瘀、毒、痰、濕”進(jìn)一步擴(kuò)散，不利于患者預(yù)后，因此，“固本”之法應(yīng)貫穿治療始終。

2.3 “清源”為攻毒祛邪之法，需靈活運(yùn)用

下焦為決瀆之官，《難經(jīng)》曰：“下焦者……主分別清濁，主出而不內(nèi)，以傳導(dǎo)也?！北砻飨陆沟闹饕砉δ転閭鲗?dǎo)糟粕，排泄二便，是津液代謝產(chǎn)物的排泄之道。結(jié)合《素問·上古天真論》，當(dāng)人體處于八八天癸竭之際，腎中精氣衰弱，推動無力，下焦傳導(dǎo)失司，同時(shí)下焦的前列腺位于兩股之間，常受久坐、肥甘厚味等濕濁穢氣影響，因此容易導(dǎo)致前列腺部位津液代謝障礙，痰濁、瘀血、濕毒等實(shí)邪蘊(yùn)結(jié)堆積，日久終致前列腺癌的惡性發(fā)展，這正是針對“瘀、毒”之邪采取“清源”之法的重要體現(xiàn)。前列腺癌在早期采用以抵抗雄激素為主的內(nèi)分泌治療或放化療等祛邪之法，但余邪未盡，甚則邪愈盛，進(jìn)一步耗傷人體正氣，正氣愈虛則邪氣愈盛，毒邪擴(kuò)散，癌毒留戀，纏綿難愈，最終發(fā)展為去勢抵抗性前列腺癌。因此，在攻毒散結(jié)、行氣祛瘀期間，應(yīng)時(shí)刻兼顧正氣損耗程度，避免攻邪過度。“瘀、毒”等實(shí)邪蘊(yùn)積是去勢抵抗性前列腺癌發(fā)生的促病之源，但攻毒祛邪需辨癥、辨證，尤其是在邪盛正衰時(shí)，需靈活變通運(yùn)用“清源”之法。

隨著中醫(yī)藥治療去勢抵抗性前列腺癌的發(fā)展，以“扶正固本”為治則或方藥的臨床[9-12]研究取得良好的療效。但基于對去勢抵抗性前列腺癌“虛、瘀、毒”病理產(chǎn)物的認(rèn)識，“清源”之法可能是抑制癌瘤發(fā)展的關(guān)鍵。正如我們臨床上治療去勢抵抗性前列腺癌熱毒者加土茯苓、半枝蓮；血瘀者加三棱、莪術(shù)、血竭；氣滯者加郁金、姜黃；痰濁者加天南星、膽南星、白附子；疼痛甚者加乳香、沒藥等，正是“清源”的重要體現(xiàn)。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 醫(yī)案一

患者李某，男，72歲，2019年12月24日初診。主訴：尿痛、下腹痛及髖部隱痛5年?，F(xiàn)病史：患者于5年前無誘因下出現(xiàn)尿頻、尿痛、下腹痛及髖部疼痛，一直口服比卡魯胺片。行前列腺特異抗原檢測T-PSA 23.01 μg/L；核磁共振加增強(qiáng)提示：前列腺癌并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；穿側(cè)活檢：左、右葉前列腺組織Gleason評分5+4=9分。癥見：尿痛、下腹痛及髖部隱痛加重，夜尿3～5次/晚，畏寒怕冷，飲食一般，大便偏稀。舌淡暗有瘀斑，苔微黃，脈沉弦。肛門前列腺指檢：前列腺形態(tài)偏大，質(zhì)地較硬，中央溝消失，右側(cè)可捫及硬結(jié)。中醫(yī)診斷：積聚，腎陽虧虛、瘀毒蘊(yùn)結(jié)證；西醫(yī)診斷：前列腺癌并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移(Ⅳ期）。治宜補(bǔ)腎助陽，攻毒逐瘀。方用桂附地黃湯合失笑散加減，處方：熟附子20 g(先煎1小時(shí)），肉桂5 g(焗服），熟地黃20 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，黨參20 g，黃芪30 g，炒白術(shù)20 g，茯苓10 g，山藥20 g，丹參15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g，全蝎5 g，土茯苓20 g，益母草15 g。15劑，日1劑，水煎服，早晚分服。二診(2020年1月10日）：精神尚可，久坐后感腰臀部隱痛，恥骨區(qū)發(fā)脹，排尿尚可，夜尿3～5次/晚，大便可，舌暗，苔薄黃，脈沉細(xì)。前方加延胡索10 g以行氣止痛治其標(biāo)，加杜仲20 g、續(xù)斷15 g、骨碎補(bǔ)15 g以補(bǔ)腎強(qiáng)筋固其本，30劑。三診(2020年3月1日）：腰臀部脹痛明顯緩解，左側(cè)肩頸部脹痛，前方加延胡索10 g，桑枝30 g，姜黃10 g通絡(luò)溫筋止痛，20劑。2020年4月電話隨訪，患者訴因疫情因素未及時(shí)就診，已無明顯下腹痛、髖部及腰臀隱痛，囑咐其上方續(xù)服。2021年3月電話隨訪，患者訴情況良好，未出現(xiàn)尿頻、尿痛、下腹痛及髖部疼痛等不適，體檢前列腺特異抗原檢測T-PSA 9.81 μg/L，囑其不適隨診。

按：本案為老年去勢抵抗性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，已過八八天癸竭之際，腎精虧虛，命門火衰，下焦氣血推動無力，加之瘀毒蘊(yùn)結(jié)下焦，故見尿痛、下腹痛及髖部隱痛之癥，舌淡暗有瘀斑，苔微黃，脈沉弦為腎陽虧虛，瘀毒蘊(yùn)結(jié)下焦之象。方藥予熟附子、肉桂、熟地黃、山茱萸溫腎益精；黨參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣，達(dá)“固本”之效；丹參、桃仁、赤芍、全蝎、益母草、牡丹皮化瘀散結(jié)；白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓清熱解毒以達(dá)“清源”之效，全方固本不留邪氣，清源不傷正氣。二診考慮去勢抵抗性前列腺癌進(jìn)入腎氣虛損階段，因此在上方的基礎(chǔ)上加用杜仲、續(xù)斷以補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨，減輕骨轉(zhuǎn)移痛。三診時(shí)患者腰臀部骨轉(zhuǎn)移痛有所緩解，繼續(xù)予以中藥湯劑辨證治療，固本清源。

3.2 醫(yī)案二

患者關(guān)某，男，68歲，2020年3月5日初診。主訴：排尿困難伴有會陰、腰骶部隱痛4年。現(xiàn)病史：4年前開始出現(xiàn)排尿中斷，尿頻，伴有會陰、腰骶部隱痛，先后服用坦索羅辛及保列治未見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)出現(xiàn)排尿困難，會陰、腰骶部隱痛頻率增多，夜尿4～5次/晚，胃口較差，行前列腺特異抗原檢測T-PSA 25.38 μg/L；核磁共振加增強(qiáng)提示：前列腺癌合并骨轉(zhuǎn)移；穿側(cè)活檢：左、右葉前列腺組織Gleason評分4+4=8分。癥見：精神較差，形體消瘦，聲音低微，舌暗有瘀點(diǎn)，無苔，脈沉細(xì)。肛門前列腺指檢：前列腺形態(tài)偏大，質(zhì)地較硬，中央溝消失，雙側(cè)可捫及大小約2×2 cm硬結(jié)。中醫(yī)診斷：積聚，腎精虧虛、氣虛夾瘀證；西醫(yī)診斷：前列腺癌并骨轉(zhuǎn)移(Ⅳ期）。治宜補(bǔ)益腎精、益氣活血，方用十全大補(bǔ)湯合膈下逐瘀湯加減，處方：人參20 g，黃芪30 g，熟地黃20 g，阿膠10 g，鹿角膠10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，大棗5枚，陳皮5 g，川芎10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，紅花5 g，香附10 g。20劑，日1劑，水煎服，早晚分服。二診(2020年3月26日）：精神胃口好轉(zhuǎn)，排尿仍不暢，夜尿2～4次/晚，會陰、腰骶部隱痛改善不明顯，舌暗紫，無苔，脈沉細(xì)。前方加延胡索10 g、丹參10 g、王不留行15 g、烏藥10 g以行氣活血通絡(luò)，20劑。三診(2020年4月21日）電話隨訪訴精神進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，會陰、腰骶部隱痛減輕，排尿較前通暢，囑其原方續(xù)服30劑。2021年3月電話隨訪，患者訴排尿困難減輕，會陰、腰骶部無隱痛，精神良好，納好轉(zhuǎn)。前列腺特異抗原檢測T-PSA 12.34 μg/L，囑其注意精神體重情況，每隔3月回院復(fù)查。

按：本案老年患者，精神較差，形體消瘦，聲音低微，辨證為腎精虧虛；胃口較差，后天脾胃生化受阻，舌暗有瘀點(diǎn)，無苔，脈沉細(xì)，為氣虛夾瘀之象。方藥予十全大補(bǔ)湯以“固本”，由于患者正虛邪戀，癌毒留戀，毒邪擴(kuò)散，大有病入膏肓之勢，應(yīng)避免予以大堆攻毒祛邪之品進(jìn)一步耗傷正氣，故予以川芎、桃仁、赤芍、紅花適度行氣活血化瘀以達(dá)“清源”之效，全方固本清源重在固本。二診考慮正氣有所恢復(fù)，癌毒之邪仍在，因此在上方的基礎(chǔ)上加用延胡索、丹參、王不留行、烏藥加強(qiáng)活血通絡(luò)、清源祛邪。三診時(shí)患者正氣進(jìn)一步恢復(fù)，有正盛邪退之勢，繼續(xù)予以中藥固本清源。

4 結(jié)論

基于晚期去勢抵抗性前列腺癌“虛、瘀、毒”等虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)，“固本清源”是繼承延續(xù)了“扶正固本”的理論內(nèi)涵，在“固本”的基礎(chǔ)上強(qiáng)化了“清源”在晚期去勢抵抗性前列腺癌防治中的作用，闡述了二者間的相互作用和辨證關(guān)系。即在臨床上應(yīng)用固本清源法不僅可以“匡扶正氣”改善腫瘤患者虛證狀態(tài)，且從源頭上亦可清除“瘀、毒”等病理產(chǎn)物，為晚期去勢抵抗性前列腺癌的中醫(yī)藥治療提供參考。