郭靜， 李文元，2， 王巧靈， 由鳳鳴

1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.四川省中醫(yī)藥循證醫(yī)學中心，四川 成都 610075

中醫(yī)學從整體、宏觀、動態(tài)的角度認知生命，認為形、氣、神在人體生命活動和疾病發(fā)生發(fā)展過程中起著關鍵作用[1]。形、氣、神是構成人體生命的基本要素，三者各守其位，各盡其職，相互依存、互相影響，共同維持人體生命活動有序、平衡、穩(wěn)定的狀態(tài)。惡性腫瘤的發(fā)生與演進過程屬于人體生命規(guī)律異常的表現(xiàn)，形、氣、神貫穿于腫瘤的發(fā)生發(fā)展之中，其發(fā)生始于“神”變，發(fā)于“氣”變，終于“形”變，“神”的失調是促進惡性腫瘤發(fā)生與演進的重要影響因素[2]。惡性腫瘤患者在發(fā)病前后普遍存在不同程度的異常心理情志因素屬于“神”失調的范疇。惡性腫瘤的綜合治療不能僅局限在治“形”層面，即單純針對人體所患之“瘤”本身進行干預，卻忽視了人作為一個統(tǒng)一的有機整體，對患病之人“神”的調控。本文以形氣神理論為指導，探討“神”在惡性腫瘤發(fā)生與演進中的重要作用，充分挖掘調“神”在防治惡性腫瘤中的重要價值，豐富惡性腫瘤的中醫(yī)論治體系，為惡性腫瘤的中醫(yī)藥治療提供新的視角和思路。

1 形氣神理論闡幽探賾

1.1 形氣神的內涵

“形”是人體生命活動的基礎和載體，凡有形實體均屬“形”的范疇。“形”包括臟腑經絡、氣血津液、四肢百骸以及筋骨肌肉等構成形體的物質?！靶巍笔侨梭w內部病理狀態(tài)的外在征象，通過人體外部“形”的變化可診察體內氣化功能狀態(tài)及臟腑組織的病理變化。“氣”是構成和維持人體生命活動的最基本物質，氣的升降出入運動是保證人體生命活動的根本，氣的升降出入運動一旦止息，生命活動也將終止。氣的運動變化是精、氣、血、津液等物質各自的新陳代謝及相互間的轉化，氣化參與調節(jié)人體形態(tài)結構、臟腑功能及精神情志思維活動，因此，氣是維系人體生命過程，保持人體新陳代謝的動力和源泉?！吧瘛笔侵嗅t(yī)學的核心概念，中醫(yī)學認為“神”是人體生命活動的主宰，有廣義、狹義之分，廣義之“神”指人的一切生命活動，包括表現(xiàn)于外的征象和對外界事物的反映能力[3]；而狹義之神指人的精神、意識和思維活動。人的各種心理思維過程(魂、魄、意、志、思、慮、智）和七情、五志等情志活動(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）均可以“神”統(tǒng)之。

1.2 形、氣、神三者關系探析

形、氣、神是組成人體的基本要素，《淮南子·原道訓》云：“夫形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也”，這是對形、氣、神關系描述最早、最恰當?shù)母爬?。形是神的物質基礎，而神是形的主宰?！盁o神則形不可活，無形則神無以生”強調了形與神的密切關系。形與神相互依存，形與神俱，形神合一，共同維持人體平衡、穩(wěn)定、有序的健康狀態(tài)。“神”是生命活動的主宰，通過調控氣化活動主宰人體的生長變化。神由氣的精微部分所化，其生理功能和病理變化直接受氣的影響。氣的升降出入運動及氣化功能失調，則會引起生命活動異常，影響神機，如《素問·六微旨大論》中云：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！睙o氣則形無以生，氣失于升降出入而“神機化滅”“氣立孤?！盵4]；無形則神氣無所依附，生命活動失去神的調控，則“氣亂形傷”。由此可見，形、氣、神并不是孤立存在的，人是形、氣、神三位一體的有機整體，形、氣、神三者各守其位，各盡其職，一榮俱榮，一損俱損，相互依存，互相協(xié)調，共同維持人體生命活動的和諧與穩(wěn)定[5]。若形、氣、神失調，則表現(xiàn)為形體受損，神機衰退，氣化失常，產生病機，影響人體生機。形氣神三者缺一不可，“形”不能脫離“神”與“氣”而獨立存在，否則“神氣皆去，形骸獨居而終矣”。思考形氣神理論，正確認識形、氣、神三者之間的關系，有助于把握疾病發(fā)生發(fā)展的內在機制，對于疾病的防治起著重要的作用。

2 基于形氣神理論探討“神”在惡性腫瘤發(fā)生與演進過程中的關鍵作用

中醫(yī)學從“形氣神一體”的整體觀視角認識腫瘤病證，有“形”實邪凝結成瘤有賴于“氣”化失常，并由精神心理因素——“神”所引發(fā)、推進。人體是一個統(tǒng)一的有機整體，通過自我調節(jié)的方式維持內外環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，自我調節(jié)包括調節(jié)生理和心理兩個方面，通過自我調節(jié)使形、氣、神三者相互協(xié)調，共同建立和維持生命的平衡和最佳狀態(tài)[6]。腫瘤具有調控細胞增殖分化和參與物質能量代謝的生物學特性[7]，惡性腫瘤的形成是由于機體自我調節(jié)作用失調，導致腫瘤細胞異常增殖、分化，生長失控所致。因此，從形氣神理論探討惡性腫瘤的發(fā)生與演進過程是可行的。而“神”作為生命活動的主宰，在惡性腫瘤發(fā)生與演進過程中發(fā)揮著關鍵作用。

2.1 “神”失調是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的關鍵因素

“得神者昌，失神者亡”，神是生命的主宰，中醫(yī)學尤為重視“神”在生命活動中的主導作用。惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展屬于人體生命規(guī)律異常的表現(xiàn)，患者發(fā)病前后普遍存在不同程度的負性精神心理因素，屬于中醫(yī)學“神”失調的范疇[8]。“神”涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學的精神心理層面，擾“神”的精神心理因素在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展及預后轉歸中發(fā)揮了關鍵作用[9]。歷代醫(yī)家對“神”在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展進程中的核心作用的認識是一致的?！鹅`樞·百病始生》就已經有記載情志失調，阻礙氣機是致瘤的關鍵因素，認為“內傷于憂怒，則氣上逆……而積皆成矣”。朱丹溪《格致余論·乳硬論》強調了乳巖多因郁怒寡歡、情志失調，肝氣郁結，日積月累，積久而發(fā)，“憂怒抑悶，昕夕累積，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核……數(shù)十年后方為瘡陷，名曰妳巖”。陳實功《外科正宗》亦指出“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得，致經絡痞澀，聚結成核……名曰乳巖?！卑l(fā)于頸部及耳之前后的巖腫稱為“失榮”，《醫(yī)宗金鑒》認為情志不遂是失榮形成的重要病因，提出“憂思恚怒，氣郁血逆，與火凝結而成”。綜上所述，不良的情志及精神心理因素均可表現(xiàn)為“神”的失調，“神”失調是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的關鍵因素。

2.2 “神”失調導致惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的證據(jù)

人的情志及精神心理因素屬于中醫(yī)學“神”的范疇。中醫(yī)學和西醫(yī)學是兩種截然不同的醫(yī)學體系，兩者對疾病的認識也不盡相同。然而對于精神心理因素在腫瘤發(fā)生與演進中的重要作用的認識，這兩種不同的醫(yī)學體系卻形成了一定的共識[10]。即中醫(yī)學認為情志失調即“神”失調，導致人體氣血津液運行障礙，臟腑功能失調，造成氣滯、血瘀、痰凝等病理產物堆積，與“內虛”合而為患，促進惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展[11]。而西醫(yī)學則從心理、生理、神經與免疫等方面認識精神心理因素與腫瘤的相關性。兩者雖從不同的角度分析腫瘤發(fā)病機制，但均認為精神心理因素與腫瘤的發(fā)生與發(fā)展密切相關。精神心理因素可以促進腫瘤的發(fā)生與演進，尤其對機體免疫功能的抑制和腫瘤微環(huán)境的重塑具有嚴重的不良影響[12-13]。精神心理因素可誘導下丘腦-垂體-腎上腺軸(Hypothalamic Pituitary Adrenal axis，HPA）和交感神經系統(tǒng)(Sympathetic Nervous System，SNS）兩條經典應激通路的持續(xù)激活，引發(fā)系列級聯(lián)反應，導致機體的神經內分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及腫瘤微環(huán)境狀態(tài)發(fā)生紊亂，進一步促進腫瘤的發(fā)生、增殖侵襲及轉移[14-15]。諸多證據(jù)表明，不良精神心理是腫瘤發(fā)病的重要危險因素[16-17]?；橐霾缓椭C、長期遭遇家庭暴力、經歷生活重大變故等個人重大生活事件會增加宮頸癌及乳腺癌患病風險[18-19]。長期飽受工作壓力也被證實與前列腺癌的發(fā)病密切相關[20]。基礎研究發(fā)現(xiàn)，慢性束縛應激可誘導BALB/c-nu/nu結腸癌小鼠產生明顯的抑郁樣行為，提高小鼠血清中血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF）的水平，增加結腸癌移植瘤及肝轉移瘤組織中VEGF與微血管密度的表達，促進腫瘤血管生成，加速腫瘤演進[21]。手術、放療、化療及靶向療法作為惡性腫瘤的主要治療手段，其引起的相關不良反應可加重患者心理負擔，產生諸如焦慮、抑郁、悲觀、絕望、失眠等不良的精神心理活動及負性情緒，嚴重影響患者的生活質量。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術后引起的慢性應激狀態(tài)可導致乳腺癌小鼠腫瘤微環(huán)境中骨髓源性抑制細胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）數(shù)量的增加，上調VEGF、TGF-β1和IL-10的表達，從而誘導腫瘤細胞上皮-間充質轉化(Epithelial Mesenchymal Transition，EMT），導致腫瘤轉移[22]。以上證據(jù)表明，不良精神心理因素即“神”失調在惡性腫瘤進程中發(fā)揮著重要作用，而改善這種不良心理因素即調“神”有助于阻延惡性腫瘤的進程。

3 調“神”是阻延惡性腫瘤發(fā)生與演進的關鍵環(huán)節(jié)

調“神”在養(yǎng)生療病中占主導地位，早在《黃帝內經》中就提出了“粗守形，上守神”，“凡刺之真，必先治神”，“神不使，病不可愈也”，強調了調“神”的重要性?！吧瘛钡氖д{貫穿于惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的全程，腫瘤患者長期承受的精神心理壓力，手術、放療、化療等治療產生的焦慮、抑郁情緒及對腫瘤復發(fā)轉移的恐懼和對經濟負擔的擔憂等負性情緒在腫瘤的治療中往往容易被忽略。調“神”是阻延惡性腫瘤發(fā)生與演進的重要治法，調“神”即通過調節(jié)人的精神情志來維護人體的心理及身體健康[23]。中醫(yī)學歷來重視“神”在維護生命和防治疾病中的關鍵作用，然自漢代以后，醫(yī)家多以調理臟腑氣機，從調“氣”和治“形”層面診治疾病。隨著醫(yī)學的逐步發(fā)展，人們對腫瘤的認識從器官組織再到細胞分子逐漸深入，但腫瘤的治療局限于對“瘤”本身進行干預，著重治“形”，而忽略了對人體“神”的調控，這也是目前惡性腫瘤治療過程中缺乏人文關懷以及制約臨床療效的重要原因[9]。隨著惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的逐年攀升，迫使醫(yī)學界重新審視和思考提高惡性腫瘤臨床療效的治療策略。從中醫(yī)角度講，惡性腫瘤的形成經歷了無形之“神氣”功能失調的階段，對此階段的調控將會積極促進腫瘤的防治。惡性腫瘤是形氣神俱病的綜合結局，治療應采取早期治“形”為主，調“神”為輔，中期形神并重，晚期以調“神”為主的干預手段，調“神”貫穿于惡性腫瘤防治的始終[24-26]。在腫瘤早期，應以改善癥狀和減輕手術、放化療產生的副作用為主要治療目標，手術及放療、化療損傷患者形氣神，扶正治形的同時，可同時輔以氣功、導引、音樂、冥想等多種方法調“神”。腫瘤中期，則以減小瘤體負荷為治療目的，此時形神俱損，病進神傷漸重，調“神”應與治“形”并重，可通過進藥物、針灸、推拿等方法調暢氣機，暢達情志。腫瘤終末期患者，五臟俱虛，神氣多虛，此時應著重調神扶正，少用或不用治形，以心理關懷與藥物減輕患者痛苦，提高生活質量上為主。

4 惡性腫瘤調“神”之法

相比于人患之“瘤”，患瘤之“人”才是惡性腫瘤干預的核心，將調“神”納入惡性腫瘤的防治過程，形成惡性腫瘤形氣神并調的防治方法。具體治療過程中應結合患者腫瘤分期及形氣神損傷的程度，對不同階段的治形、調神、助氣治療比重各有側重?！吧瘛笔д{是導致惡性腫瘤演進的重要因素，腫瘤患者的精神心理因素與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關，調節(jié)精神情志有利于改善身心癥狀。中醫(yī)學和西醫(yī)學經過長期的臨床實踐，調“神”治療腫瘤之法積累頗豐。腫瘤早中期患者可通過冥想、靜坐、導引、正念等方法調養(yǎng)心神，改善患者的焦慮抑郁等負性狀態(tài)，并能提高機體的免疫功能。《素問·四氣調神大論》提出順四時以調“神”，“春三月……以使志生；夏三月……使志無怒；秋三月……使志安寧；冬三月……使志若伏若匿”，春應意志向上，振奮精神；夏應精神愉悅，勿發(fā)怒；秋應內心安寧，勿悲憂；冬應心情舒暢，寧靜無煩。人的精神調養(yǎng)應順應四季的變化，遵循自然規(guī)律，人體氣血情志的調養(yǎng)只有順應四季的變化規(guī)律，方能頤養(yǎng)天年，而腫瘤患者的情志變化也應順四時調養(yǎng)，方能利于康復。藥物亦可調“神”改善腫瘤患者不良精神狀態(tài)，中醫(yī)辨證施治可選用具有解郁、養(yǎng)心、安神之效的中藥，西藥可合理選用不同的解郁鎮(zhèn)靜催眠藥物，調節(jié)患者生物鐘，改善睡眠質量，恢復自然睡眠規(guī)律，使患者精氣神充足。針刺調“神”治療腫瘤亦能發(fā)揮良效，早在《黃帝內經》中就有針刺調“神”的記載，“凡刺之真，必先治神，五臟已定，九候已備，后乃存針”。通過選取內關、神門、三陰交等具有安神之效的經絡穴位，改善腫瘤患者的焦慮抑郁情緒[27]。推拿腫瘤患者的頭部、腹部以及背部腧穴亦具有調神解郁之效，疏肝行氣，通暢氣血，可改善患者精神狀態(tài)[28]。通過適度而有規(guī)律的練習太極拳、瑜伽、八段錦、易筋經等導引方法亦可以調“神”，對改善腫瘤患者焦慮情緒及提高生活質量均具有積極的影響[29-30]。中醫(yī)五音宮商角徵羽對應相應的五臟，通過不同的音樂來調節(jié)相應臟腑的氣機運行，亦可達到調“神”的目的。音樂調“神”通過五音療法，選擇合適的音樂輔助調理臟腑氣機運行，有效緩解患者的緊張、焦慮情緒[31]。除上述調“神”方法外，認知療法與心理干預療法亦可緩解、疏導患者對疾病的未知、恐懼以及合并的負性心理情緒，有效改善患者“神”失調的狀態(tài)。調“神”應貫穿腫瘤防治的始終，多法并進從而達到形氣神一體的和諧統(tǒng)一狀態(tài)。

5 展望

惡性腫瘤作為一種多因素、多途徑導致的復雜病變，需要從系統(tǒng)角度考慮其干預策略。探索“形氣神同調”的腫瘤綜合防治方案可有效延緩腫瘤進程，改善患者生存質量，提高生存率。目前惡性腫瘤的治療策略僅針對有形瘤體進行干預，以減輕腫瘤負荷為治療目的，未能達到提高遠期臨床療效的治療期待。制約惡性腫瘤臨床療效的原因可能與忽視精神心理因素即“神”的調節(jié)相關，因此“神”在惡性腫瘤發(fā)生與演進中的重要作用仍需進一步重視。焦慮、抑郁等不良精神心理因素在惡性腫瘤患者發(fā)病前后普遍存在，調“神”是阻延腫瘤進程的關鍵環(huán)節(jié)。從中醫(yī)學角度講，惡性腫瘤的形成經歷了無形之“神”“氣”功能失調階段，對“神”“氣”的調控可達到對“形”的有效治愈[32]。故在惡性腫瘤的防治中，應注重形氣神同調，尤其注重對“神”的調控，調暢情志，提高腫瘤患者的心理素質，改善腫瘤患者“癌前多郁，癌后多恐”的不良心理狀態(tài)[33]才能阻斷關鍵病機。運用調“神”防治惡性腫瘤在臨床上多能奏效，但由于其涉及神經-內分泌這一復雜系統(tǒng)以及各種神經遞質，其可能的作用機制還未明晰。下一步應系統(tǒng)梳理調“神”之法防治腫瘤的理論體系，開展相關的基礎和臨床研究，探索調“神”防治腫瘤的生物學機制，突出調“神”在惡性腫瘤治療中的關鍵性，從而全面提高惡性腫瘤的臨床防治效果。望本文能起到拋磚引玉的作用，引起各位同道對調“神”的重視，豐富形氣神同調的惡性腫瘤中醫(yī)論治體系，彰顯中醫(yī)學治療惡性腫瘤的獨特優(yōu)勢。