張仕宇，陸海濤，卓 莉，姜 紅

（1.中日友好醫(yī)院 心臟科；2.腎病科；3.中西醫(yī)結(jié)合心臟內(nèi)科，北京 100029）

患者女性，28 歲，因“血壓升高伴站立時(shí)黑朦15d”于2018年12月19日入院。2年前出現(xiàn)蛋白尿，血肌酐72μmol/L。同年，血壓波動(dòng)在160～180/100～90mmHg，心率70 次/min，尿蛋白（■），24h 尿蛋白定量0.55g/d，α 微球蛋白56.94mg/L，血肌酐123μmol/L，血尿酸528μmol/L。入院前1 個(gè)月出現(xiàn)視物模糊和四肢皮膚感覺(jué)異常。臥位最高血壓：200/90mmHg，坐位：160/80mmHg，立位約90/60mmHg，伴頭痛、惡心、黑曚，日常生活無(wú)法自理，每天清晨站立位血壓低于90/60mmHg。既往史：1 型糖尿病18年，胰島素泵治療。入院診斷：1 型糖尿病，糖尿病腎?。á羝冢?，高血壓，直立性低血壓。

入院查體：一般情況尚可，貧血貌，心雙肺腹部未見(jiàn)異常。雙下肢水腫，四肢末梢皮膚溫度正常，感覺(jué)異常。生理反射存在，病理反射未引出。雙足足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。

輔助檢查入院后查空腹血糖5.85mmol/L，餐后2h 16.6mmol/L，糖化白蛋白33.3%，糖化血紅蛋白9.8%，血肌酐206μmol/L。SPECT 腎圖：左側(cè)GFR30.32 ml/（min·m2），右 側(cè)GFR 26.61ml/（min·m2），總GFR56.93ml/（min·m2）。TCD：臥位時(shí)雙大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈血流速度明顯增快，左側(cè)顯著；雙大腦后動(dòng)脈、左椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流速度稍增快?；颊咧绷⑽凰查g雙大腦中動(dòng)脈血流速度大致正常，左側(cè)速度稍快于右側(cè)，脈動(dòng)指數(shù)較臥位升高。神經(jīng)生理檢查及肌電圖檢查顯示：上下肢周?chē)窠?jīng)源性損傷，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)纖維受損。結(jié)論：神經(jīng)源性損害。

入院后給予胰島素泵降糖，厄貝沙坦降壓和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療?？诜蜇惿程?50mg qd 治療后，直立試驗(yàn)：臥位血壓127/73mmHg； 坐位92/54mmHg； 立位1min 血壓87/50mmHg，立位3min 87/49mmHg，心率68～70 次/min。因立位性低血壓反復(fù)出現(xiàn)而停用降壓藥，停藥后臥位血壓明顯升高，連續(xù)監(jiān)測(cè)3d 血壓，臥位165～170/95～102mmHg；立位3min 時(shí)為97～101/60～64mmHg，心率60～70 次/min。24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，患者夜間臥位血壓最高達(dá)190/120mmHg，清晨立位期間血壓降至80/50mmHg，但心率并不隨體位變化而改變。臥立位試驗(yàn)中，立位1min、3min 血壓明顯下降至90/60mmHg，心率68～70 次/min，心率增加＜15 次/min。根據(jù)體位性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體位由平臥位改為直立位3min 內(nèi)，其收縮壓下降＞30mmHg、舒張壓下降＞10mmHg，心率增加＜15 次/min，故體位性低血壓診斷成立?；颊叩纳窠?jīng)生理和肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害。經(jīng)過(guò)多學(xué)科會(huì)診，患者直立性低血壓伴仰臥位血壓異常升高的致病原因考慮為神經(jīng)源性，故診斷為神經(jīng)源性直立性低血壓（neurologic orthostatic hypotension，NOH）并發(fā)仰臥位高血壓（supine hypertension，SH），最終診斷為糖尿病相關(guān)心臟自主神經(jīng)?。╟ardiac autonomic neuropathy，CAN）合并周?chē)窠?jīng)病變。由于使用厄貝沙坦等長(zhǎng)效降壓藥物反而加重了NOH，患者又合并SH 使得臨床治療非常棘手，即使將降壓藥物改為夜間口服尼群地平，CAN 仍進(jìn)展迅速，出院后3 個(gè)月患者最終發(fā)生了缺血性腦卒中。

討論CAN 是由心血管自主神經(jīng)纖維受損而引起心率和血流動(dòng)力學(xué)異常的一種疾病，其癥狀包括低血糖（沒(méi)有通常的心跳加快）、 無(wú)癥狀心臟病發(fā)作、 靜息性心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓（表現(xiàn)為起床時(shí)感到頭暈）、運(yùn)動(dòng)不耐受和暈厥，后三者是進(jìn)展性CAN 的臨床表現(xiàn)，多是由自主神經(jīng)病變引起[1]。在糖尿病與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）中CAN 發(fā)生率接近2.5%。2017年ADA《糖尿病神經(jīng)病變的立場(chǎng)聲明》 推薦有微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的患者需要評(píng)估CAN 的癥狀和體征[2]。但是，CAN 早期可能無(wú)癥狀或癥狀不特異而被忽視。

患有CAN 的糖尿病患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)CAN患者的3.32 倍[3]。CAN 由血糖控制、病程、血壓以及衰老相關(guān)神經(jīng)元死亡之間的相互作用所致。CAN 分為亞臨床期和臨床期2 個(gè)階段。亞臨床CAN存在心率變異性、壓力反射敏感性和心臟成像的異常，而標(biāo)準(zhǔn)心臟自主神經(jīng)反射試驗(yàn)無(wú)顯著異常；當(dāng)交感神經(jīng)活性占主導(dǎo)時(shí)，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐量下降、靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速等癥狀時(shí)，診斷為臨床期CAN；重度CAN 患者會(huì)出現(xiàn)直立性低血壓，心臟出現(xiàn)變時(shí)功能異常，表現(xiàn)為心率固定不變。糖尿病病程＞10年的患者易并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變而導(dǎo)致NOH。應(yīng)與非NOH 進(jìn)行鑒別，非NOH是非神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致直立時(shí)低血壓，多由心輸出量降低和血管收縮功能減弱而致，如急性失水等原因。該患者出現(xiàn)了明顯的NOH 合并SH，又不存在急性失水等情況，故診斷為糖尿病相關(guān)的重度CAN。

重度CAN 相關(guān)NOH 的治療側(cè)重于緩解癥狀，降低跌倒和暈厥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，非藥物治療包括姿勢(shì)調(diào)整，如下蹲、緩慢改變姿勢(shì)，改變生活方式（如避免高碳水化合物飲食，清晨增加液體攝入等）。非藥物治療失敗，需要藥物干預(yù)。應(yīng)該避免使用利尿藥、α-1 受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)等損害自主神經(jīng)反射機(jī)制的降壓藥；因夜間升高明顯，原則上夜間使用短效降壓藥（如可樂(lè)寧、卡托普利），減少高血壓引起的夜間促鈉排泄作用，并抬高床頭，以防晨起時(shí)發(fā)生NOH[4]。