田傳璽，李 璐，陳琳雯，程思益，楊道文

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)肺病科，北京 100029）

感受風(fēng)邪是引發(fā)鼻鼽、咳嗽、哮病、喘證、肺脹等肺系疾病的重要誘因和首發(fā)病因，國醫(yī)大師晁恩祥從風(fēng)論治肺系疾病，提出了“風(fēng)咳”、“風(fēng)哮”等理論，楊道文教授師法于晁老，在臨床上治療肺系疾病重視“風(fēng)邪”為患的作用，重視祛除風(fēng)邪，應(yīng)用“風(fēng)藥”治療過敏性鼻炎、哮喘、慢阻肺等肺系疾病有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，本文總結(jié)楊道文教授應(yīng)用“風(fēng)藥”治療肺系疾病的相關(guān)理論和用藥經(jīng)驗(yàn)。

1 風(fēng)邪與“風(fēng)藥”

風(fēng)邪為四季常見的自然現(xiàn)象，風(fēng)邪為“六淫”之一，其致病特點(diǎn)有：①風(fēng)為陽邪，易傷人體陽位（肌表、外側(cè)、上部）；②風(fēng)邪善動(dòng)而數(shù)變；③風(fēng)邪為百病之始，四季常有，春季為多，其性開泄；④風(fēng)邪易合它邪等。

“風(fēng)藥”理論始于張?jiān)?，張?jiān)匾罁?jù)《內(nèi)經(jīng)》“四時(shí)五行”理論，取法于四季五行，根據(jù)五氣、藥物特性、四季氣機(jī)等創(chuàng)立“藥類法象”理論，其中具有“風(fēng)、生、升”類藥物，即“防風(fēng)、羌活、升麻”等。李東垣秉承張?jiān)仫L(fēng)藥的理論，加以發(fā)揮，首次將該類具有辛散升浮之性的藥稱為風(fēng)藥。清代徐大椿定義風(fēng)藥為：凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥。后世醫(yī)家加以延伸，將具有祛風(fēng)解表、祛風(fēng)止痙、平肝息風(fēng)、祛風(fēng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕等疏散外風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)的藥物均劃入風(fēng)藥范疇[1]。

2 “風(fēng)藥”治療肺系病的理論依據(jù)

肺居高位，肺居上焦，“以疏布營衛(wèi)陰陽也”，風(fēng)邪易犯上焦，而風(fēng)藥多為根莖花草，質(zhì)地輕清，具有升散、托舉、透達(dá)的特點(diǎn)，可以散邪透表，祛風(fēng)散寒除濕。且肺為清虛之嬌臟，易被風(fēng)邪擾，在用藥上宜輕靈，要用像羽毛那樣的輕清升浮之品，正如吳鞠通所言“治上焦如羽，非輕不舉”?！帮L(fēng)藥”多為現(xiàn)行《中藥學(xué)》教材中的“解表類”藥物，為臨床上治療肺系病所常用。

3 風(fēng)邪犯肺的癥狀特點(diǎn)

晁老認(rèn)為在外感類疾病中，六淫之邪，常兼風(fēng)邪犯肺致病，風(fēng)邪是肺系疾病最重要的致病因素之一[2]。感受風(fēng)邪犯肺在癥狀上通常有“癢”、“動(dòng)”、“悶”等特征表現(xiàn)：①過敏性鼻炎：七竅相通，風(fēng)邪為陽邪，易上動(dòng)，其性開泄，過敏性鼻炎多出現(xiàn)打噴嚏、流鼻涕伴有鼻癢、咽癢、眼睛癢、耳癢、氣道癢感等風(fēng)邪開泄導(dǎo)致的“癢”的癥狀；②咳嗽變異性哮喘：風(fēng)邪“善行而數(shù)變”，咳嗽變異型哮喘是哮喘的特殊類型，癥狀上以突發(fā)陣咳、呈連續(xù)性嗆咳、痙攣性咳嗽為特征，符合風(fēng)“動(dòng)”的特征[3]；③支氣管哮喘：發(fā)作前多有鼻塞流涕和鼻癢、眼癢等“癢性”先兆癥狀，發(fā)作時(shí)多具有起病迅速，時(shí)發(fā)時(shí)止，反復(fù)發(fā)作等善行數(shù)變之“動(dòng)”的特點(diǎn)；④慢阻肺：發(fā)作時(shí)以咳嗽、咯痰、氣喘、憋悶為主要表現(xiàn)，具有風(fēng)邪閉郁氣機(jī)，肝肺之氣郁閉之“悶”的表現(xiàn)。

4 常用“風(fēng)藥”分類

楊教授對(duì)“風(fēng)藥”的應(yīng)用常根據(jù)肺系病癥狀寒熱偏重的不同有所偏重，治療上遵“寒以熱之，熱以寒之”之旨，偏風(fēng)寒者治以辛溫，偏風(fēng)熱者或治以辛涼，用藥上分為辛溫祛風(fēng)、辛涼祛風(fēng)。對(duì)于風(fēng)邪久積，久病入絡(luò)，兼有瘀象的肺系疾病，楊教授常應(yīng)用蟲類風(fēng)藥，分類如下：①辛溫風(fēng)藥：蜜麻黃、羌活、防風(fēng)、白芷、辛夷、藁本、細(xì)辛、蘇梗、蘇葉、蒼耳子、卷柏等；②辛涼風(fēng)藥：薄荷、牛蒡子、蜜枇杷葉等；③肝肺氣機(jī)同調(diào)風(fēng)藥：蘇葉、薄荷、蟬蛻等；④蟲類風(fēng)藥：炒僵蠶、全蝎、蟬蛻、蜂房、地龍等。

5 “風(fēng)藥”治療肺系疾病經(jīng)驗(yàn)

楊道文教授認(rèn)為風(fēng)有外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，故外風(fēng)始受于肺，內(nèi)風(fēng)始生于肝。邪郁于肺，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)相合，導(dǎo)致宣肅失調(diào)，發(fā)為咳嗽[4]。常用蜜麻黃、蘇梗、枇杷葉、辛夷等草本風(fēng)藥以祛外風(fēng)，用炒僵蠶、全蝎、蟬蛻等蟲類風(fēng)藥搜風(fēng)活血通絡(luò)以息內(nèi)風(fēng)。對(duì)于風(fēng)邪所致，外在癥狀具有 “癢”、“動(dòng)”、“悶”特征的肺系疾病，楊道文教授注重用“風(fēng)藥”散而祛之，常在祛風(fēng)基礎(chǔ)方——蜜麻黃10g、炒苦杏仁10g、炒僵蠶10g、蜂房3g、蟬蛻10g 的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。

伴有鼻竅不利、鼻塞頭痛、鼻流清涕癥狀者，加白芷、辛夷、細(xì)辛等性味辛溫的風(fēng)藥以祛風(fēng)逐寒；對(duì)于鼻流黃涕者，常用牛蒡子、薄荷等辛涼風(fēng)藥以祛風(fēng)透表。伴有情志不暢、精神抑郁，加薄荷、蘇葉等同調(diào)肝肺氣機(jī)的風(fēng)藥。久病咳喘、瘀象明顯，加全蝎、地龍、蜈蚣等搜風(fēng)活血通絡(luò)的動(dòng)物類風(fēng)藥。其它兼癥的治療：伴有短氣、喘咳等癥狀屬氣虛者，楊教授認(rèn)為此為氣虛風(fēng)動(dòng)，可補(bǔ)氣祛風(fēng)，用大劑量黃芪，可用至60g～120g，同時(shí)加白術(shù)10g～30g、防風(fēng)10g，即玉屏風(fēng)散，以補(bǔ)氣固表祛風(fēng)。

對(duì)于咳喘和（或）胃脘脹滿、腹脹者，楊教授根據(jù)“肺胃同降”理論，或加杏仁降肺，或加枳實(shí)、厚樸降胃，降胃而助肺氣清降而止咳喘，降肺氣而助胃氣下行而止脹滿；舌質(zhì)和口唇暗紅，舌下絡(luò)脈青紫等瘀象明顯者，加矮地茶、水蛭、虻蟲、全蝎、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥物；水飲內(nèi)停者，加茯苓、白術(shù)、炒牽牛子、車前草、淡竹葉等利水之品；食滯內(nèi)停，舌苔厚膩者，加醋雞內(nèi)金，焦神曲等消食導(dǎo)滯藥物；有痰塊痰核者，加紫蘇子、瓜蔞子、白芥子、炒萊菔子、海浮石、海蛤殼流利祛痰藥物；伴有便干便秘者，加肉蓯蓉，火麻仁等潤腸通便藥物。

6 驗(yàn)案舉例

患者女性，35 歲，2020年9月7日初診，主訴：喘憋反復(fù)發(fā)作5 個(gè)月，加重5d?，F(xiàn)癥見：喘息憋氣，呼吸急促，吸入布地奈德氣霧劑或休息后可緩解，咳吐黃痰，納一般，時(shí)有反酸、眠差、不能平臥、大便偏干、小便可、汗出多、舌質(zhì)淡、苔白膩略黃、脈滑數(shù)。既往過敏性鼻炎病史。查體：雙肺彌漫性哮鳴音，心率100/min，指氧97%。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作；過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：風(fēng)哮。治法：疏風(fēng)解痙、宣肺化痰平喘。方藥：蜜麻黃10g、苦杏仁10g、全蝎3g、炒僵蠶10g、地龍10g、蜂房3g、蜜枇杷葉10g、厚樸10g、蜜百部10g、貝母10g、炒瓜蔞子10g、炒紫蘇子20g、旋覆花10g、代赭石10g。7 劑，水煎服，早晚分服，200ml/次。

2020年9月14日二診，訴喘咳減輕，可平臥，胸悶、汗出多等癥狀改善，大便仍干，時(shí)有反酸，胃部脹滿。舌質(zhì)淡、苔白膩，吸入布地奈德氣霧劑次數(shù)減少，1～2 次/d，步行100 米喘憋癥狀不明顯。查體：雙肺彌漫性哮鳴音。上方去蜂房、旋復(fù)花、代赭石、全蝎，加當(dāng)歸10g、郁李仁20g、生石膏30g、蘆根50g、醋雞內(nèi)金30g、焦神曲30g。7 劑，水煎服。

2020年9月21日三診，訴喘咳好轉(zhuǎn)，胸悶癥狀改善，胃部脹滿、大便干、汗出多等癥狀改善，舌質(zhì)淡、苔白膩，最近1 周偶爾吸入布地奈德氣霧劑，查體：雙肺散在哮鳴音。上方加澤瀉10g。7 劑，水煎服。此次湯藥服完，隨后原方做成丸劑，10g/次，3 次/d。

按：四診合參，楊教授認(rèn)為此案為風(fēng)邪犯肺，氣道攣急，兼有痰濁內(nèi)蘊(yùn)而導(dǎo)致的支氣管哮喘急性發(fā)作。此案中應(yīng)用蜜麻黃、蜜枇杷葉、炒僵蠶、蟬蛻、蜂房、地龍等風(fēng)藥疏風(fēng)通絡(luò)解痙，其中蜜麻黃與苦杏仁宣降肺氣，蜜枇杷葉、蜜百部祛風(fēng)潤肺，炒僵蠶、蟬蛻、蜂房祛風(fēng)止痙，緩解攣急，地龍、全蝎息內(nèi)風(fēng)活血通絡(luò)，浙貝母、炒瓜蔞子、炒紫蘇子流利祛痰，同時(shí)伍旋覆花、代赭石、厚樸降胃氣而降肺氣。二診時(shí)患者胃部脹滿，考慮胃氣壅滯，故去旋覆花、代赭石，同時(shí)加入當(dāng)歸、柏子仁補(bǔ)養(yǎng)肝血，患者汗出多，時(shí)有反酸，舌質(zhì)淡，苔白膩為內(nèi)有濕濁積滯之象，故加石膏、蘆根清中焦?jié)駸?，雞內(nèi)金、焦神曲化積。三診加入澤瀉，加大利水之力，三診之后，患者喘憋癥狀明顯緩解，后改湯劑為丸劑常服以鞏固療效。