羅 斌，周益鋒

（中日友好醫(yī)院 心臟科，北京 100029）

Marshall 靜脈（vein of marshall，VOM）是左上腔靜脈的殘存物，因其為部分房性心律失常的觸發(fā)灶，而成為心房顫動(dòng)的致病原因之一。同時(shí)VOM 也是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)與左心房組織聯(lián)系的媒介，促進(jìn)房顫的持續(xù)狀態(tài)。肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）是目前治療陣發(fā)性房顫最有效的策略[1～4]。持續(xù)性房顫（persistent atrial fibrillation，PersAF）由于其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，導(dǎo)管消融成功率不高，術(shù)后竇律維持比例在50%～70%不等[5，6]。文獻(xiàn)報(bào)道，目前針對(duì)PersAF 的導(dǎo)管消融策略[1，7，8]為單純PVI、PVI加線性消融、PVI 加碎裂電位消融（CAFEs）等，研究結(jié)果證實(shí)上述方法未能提高導(dǎo)管消融成功率[9，10]。VOM 位于心外膜，是參與PersAF 維持的重要解剖結(jié)構(gòu)。經(jīng)心內(nèi)膜導(dǎo)管消融無法徹底損毀VOM 及其附屬結(jié)構(gòu)。經(jīng)導(dǎo)管途徑行VOM 化學(xué)消融是房顫消融領(lǐng)域重大的技術(shù)創(chuàng)新，其治療效果遠(yuǎn)優(yōu)于外科途徑。該技術(shù)有望使PersAF 消融成功率在目前基礎(chǔ)上再提高15%左右。目前已有少數(shù)幾家中心開展此項(xiàng)技術(shù)[11～14]。本文擬綜述VOM 化學(xué)消融持續(xù)性房顫方法、電生理特點(diǎn)、致心律失常作用及治療方法。

1 VOM 的解剖特點(diǎn)

VOM 是在胚胎時(shí)期均衡靜脈系統(tǒng)演化過程中，左側(cè)的左前主靜脈逐步消失而殘余的心外膜退化的皺褶結(jié)構(gòu)。VOM 走行于左心耳與肺靜脈之間，分為近端、 中段和遠(yuǎn)端，近端與冠狀竇肌袖直接相連，匯入冠狀竇；中段向上沿左下肺靜脈和左上肺靜脈左側(cè)走行；遠(yuǎn)端終止于左上肺靜脈左上方的左房游離壁。VOM 在冠狀竇水平以多組紊亂的心肌束纏繞冠狀竇，多組肌束呈弧形排列連接冠狀竇的心肌細(xì)胞，部分區(qū)域兩部分結(jié)構(gòu)無明顯分界。

Marshall 束的分支中肌細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞連接在心肌細(xì)胞電傳導(dǎo)中起到重要作用，可以進(jìn)一步促進(jìn)電傳導(dǎo)的各向異性，在一定的條件下有利于折返形成。對(duì)許多左上腔靜脈永存患者的研究發(fā)現(xiàn)，胚胎期心肌沿冠狀竇延伸到左上腔靜脈，由于左上腔靜脈與VOM 同源，推測(cè)VOM 內(nèi)的Marshall 束也是由胚胎心肌延伸而來。

2 VOM 的電生理特性

用雙極導(dǎo)管在左房后壁沿VOM 能記錄到了2 個(gè)碎裂電位，在竇性心律時(shí)記錄到的第一個(gè)電位源自左房肌電位，第二個(gè)電位源自Marshall 束電位。在刺激左側(cè)心臟交感神經(jīng)時(shí)，可以誘發(fā)異位節(jié)律，兩個(gè)碎裂電位的激動(dòng)順序也發(fā)生顛倒。雙電位之間的間期及第二電位持續(xù)的時(shí)間在遠(yuǎn)端VOM 和左上肺靜脈電位極為相似。當(dāng)導(dǎo)管由VOM 遠(yuǎn)端逐漸后撤至近端時(shí)，雙電位之間的間期逐漸縮短，Marshall 束進(jìn)入冠狀竇或左房的位置即為雙電位發(fā)生融合處。VOM 區(qū)域包含心肌纖維，將其與冠狀竇、心房肌及肺靜脈相連接。Han 等[15]在72 個(gè)房顫射頻消融的病例標(biāo)測(cè)了Marshall 束電位，證實(shí)Marshall 束-左房存在單一、雙重和多重3 種連接方式。單一連接時(shí)竇房結(jié)沖動(dòng)沿心房傳導(dǎo)途徑下傳；雙重連接時(shí)Marshall 束同時(shí)與冠狀竇和左房或左上肺靜脈相連，而來自左房（或肺靜脈）和冠狀竇的傳導(dǎo)相互干擾，致竇性心律下Marshall 束的電位不易與左房電位區(qū)分； 多重連接時(shí)，Marshall 束與左心房之間存在多個(gè)連接，電位發(fā)生的部位和連接的數(shù)量將決定其電生理表現(xiàn)，在Marshall 束能觀察到快速、分級(jí)的激活狀態(tài)，其電位通常比較小，沒有典型的由遠(yuǎn)及近或由近到遠(yuǎn)的表現(xiàn)。

3 LOM 在心律失常的起源和治療靶點(diǎn)

3.1 VOM 與房顫的關(guān)系

研究證實(shí)VOM 是房顫的潛在起源及治療靶點(diǎn)，冠狀竇-Marshall 束-左房連接在快速房性心動(dòng)過速的心房激動(dòng)中具有重要的臨床意義[16]。謝強(qiáng)等[17]通過實(shí)驗(yàn)觀察到如果VOM 上有誘發(fā)房顫發(fā)生的自發(fā)激動(dòng)產(chǎn)生，其可以通過某種連接在冠狀竇、左心房游離壁和肺靜脈內(nèi)擴(kuò)布。另外，VOM 與冠狀竇和左心房三者間的解剖聯(lián)系可以產(chǎn)生維持房顫的折返環(huán)。Schcerlag 和Doshi 等[18，19]的研究證實(shí)Marshall 束內(nèi)確實(shí)存在自發(fā)電激動(dòng)和從快速自主激動(dòng)向多形碎裂房顫波的過渡。另有研究顯示來自VOM 的異位搏動(dòng)能誘發(fā)陣發(fā)性房顫。雖然VOM 有潛在致快速心律失常的影響，但其在房顫消融治療中的角色仍不明確，有研究顯示，VOM 遠(yuǎn)端與左心房及肺靜脈間并無電學(xué)傳導(dǎo)，且從近中段截?cái)嘁矡o法減少房顫的發(fā)生，故認(rèn)為VOM 是作為一個(gè)獨(dú)立的異位起搏點(diǎn)參與房顫的發(fā)生和維持，而并非以全長作為折返環(huán)參與其中。Hwang 等[20]認(rèn)為，需要進(jìn)行VOM 的電位標(biāo)測(cè)有以下3 種： ①最初的異位電活動(dòng)位于左肺靜脈，或呈現(xiàn)雙相表現(xiàn)；②最初的異位電活動(dòng)位于左肺靜脈，但在觸發(fā)過程中，肺靜脈電位與左心房電位間隔＜45ms；③肺靜脈隔離完成后，電生理檢查顯示有起源于左肺靜脈的自發(fā)性房早，并可誘發(fā)房顫，但電位標(biāo)測(cè)未發(fā)現(xiàn)左肺靜脈內(nèi)存在異位起搏來源。

3.2 房顫消融后再發(fā)房性心動(dòng)過速

VOM 中段與左房側(cè)脊間存在復(fù)雜的聯(lián)系，這些聯(lián)系即為肺靜脈隔離后仍存在異位電活動(dòng)甚至導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在。Chik 報(bào)道[21]240 例經(jīng)環(huán)肺靜脈隔離消融的患者，有5 例涉及VOM 區(qū)域出現(xiàn)的心動(dòng)過速，值得注意的是這些心律失常與LOM/VOM 和左心房的局灶性非折返或大折返的電連接有關(guān)。即使是在經(jīng)過廣泛的心內(nèi)消融導(dǎo)致左心房內(nèi)瘢痕形成的情況下，選擇性地插管到VOM 進(jìn)行標(biāo)測(cè)，VOM 內(nèi)信號(hào)仍持續(xù)出現(xiàn)。在54 例患者中只有1 例檢測(cè)到來源于VOM 觸發(fā)的房顫。雖然VOM 可能繞過常規(guī)心內(nèi)消融路徑而連接左肺靜脈和左房，但該情況很少見。研究中僅5 例發(fā)現(xiàn)VOM 與左上肺靜脈直接連接。2 例患者經(jīng)異丙腎上腺素灌注后出現(xiàn)VOM 觸發(fā)的心動(dòng)過速。

3．3 VOM 與二尖瓣峽部

二尖瓣峽部（MI）房撲是房顫消融后常見的左心房折返性心律失常[8，13，22]。包含二尖瓣和二尖瓣峽部的大折返導(dǎo)致了33%～60%的肺靜脈隔離后房撲。二尖瓣峽部不完全消融可導(dǎo)致心律失常發(fā)生，使折返性心律失常復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提高4 倍。VOM 與二尖瓣峽部的位置很相近，均位于左肺靜脈的前方，緊貼二尖瓣環(huán)，將冠狀竇和左房脊部連接。VOM一直處于二尖瓣峽部撲動(dòng)的折返環(huán)中。Choi 等[23]報(bào)道顯示VOM 乙醇灌注能在二尖瓣峽部周圍有效消除CFAEs。

3.4 附屬旁路

如果一個(gè)旁路直接插入到Marshall 束或VOM 與冠狀竇之間的冠狀竇肌袖中，則會(huì)成為將電沖動(dòng)從左室傳到左房的電傳導(dǎo)通路，并繞過房室結(jié)促進(jìn)心律失常的再發(fā)和維持。故對(duì)于消融失敗的患者，在處理左側(cè)游離壁的附屬旁路時(shí)應(yīng)考慮行VOM 標(biāo)測(cè)并判別是否存在潛在路徑的快速傳遞。Briceno 等報(bào)道[24]了一個(gè)因Marshall 束繞過心內(nèi)二尖瓣峽部而在心包周圍連接致反復(fù)二尖瓣周圍房性心動(dòng)過速的案例，并成功地通過VOM 乙醇灌注得以治療。在這些案例中，VOM 內(nèi)的消融能迅速獲得二尖瓣峽部的雙相傳導(dǎo)阻滯，因此，Marshall 束在二尖瓣峽部周圍的房性心動(dòng)過速的旁路傳導(dǎo)中具有重要地位。

4 VOM 的治療

4.1 Marshall 的消融

多項(xiàng)研究表明，消融VOM 能降低患者房顫消融術(shù)后再發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)，尤其能有效終止腎上腺素性陣發(fā)性房顫患者房顫的發(fā)生。部分學(xué)者通過消融VOM 消除房顫的心內(nèi)膜部位正是VOM 的部位，即在左上肺靜脈口和房室溝之間可記錄到Marshall 電位的區(qū)域，為左上肺靜脈和左房耳和二尖瓣后瓣側(cè)面1/3 三角區(qū)域。VOM 的消融關(guān)鍵在于如何通過標(biāo)測(cè)VOM 的電位確定具體消融靶點(diǎn)。經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)膜途徑標(biāo)測(cè)用于大部分患者。將4F 標(biāo)測(cè)導(dǎo)管置入VOM內(nèi)，并沿VOM 直至左心房側(cè)脊（1eft lateral ridge，LLR）及左肺靜脈。結(jié)果發(fā)現(xiàn)竇性心律時(shí)VOM 上記錄到的2 個(gè)電位的間隔從上到下逐漸縮短至融合，認(rèn)為融合點(diǎn)即為Marshall 束在冠狀竇與左心房的電學(xué)入口。經(jīng)心外膜標(biāo)測(cè)可在心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)失敗或已完成房顫消融但左肺靜脈內(nèi)仍有電位存在的患者中進(jìn)行，或在術(shù)中進(jìn)行指引消融靶點(diǎn)。但由于VOM 與左心房之間存在復(fù)雜的聯(lián)系，因此在導(dǎo)管消融過程中，多點(diǎn)選擇性Marshall 束起搏有助于明確該處Marshall 束與左心房是否存在電學(xué)聯(lián)系。采用梳狀電極多導(dǎo)聯(lián)同步記錄技術(shù)標(biāo)測(cè)VOM，在直視下觀察竇性心律時(shí)VOM的電位活動(dòng)，電位記錄率更高，并更易于確定其在冠狀竇入口位置及除此點(diǎn)之外的部分與左心房是否存在電學(xué)聯(lián)系。在3D 標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下經(jīng)左心房側(cè)脊前下方以開放式?jīng)_洗導(dǎo)管（流速30ml/min，30W，45℃）消融VOM，可以消除90%以上患者的VOM 電位； 少部分患者需要更高的能量（≥35W）進(jìn)行消融。Katritsis 等[25]曾對(duì)24 例陣發(fā)性房顫患者行射頻消融術(shù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)冠狀竇及左心房內(nèi)膜 （即從心內(nèi)、外膜）同時(shí)消融VOM 可更明顯提高房顫消融率。對(duì)于一些復(fù)雜的房顫病例，心內(nèi)、外膜同時(shí)消融是可行的選擇。VOM的消融可以經(jīng)心內(nèi)途徑得以完成。

4.2 VOM 的手術(shù)切除

近年來，外科微創(chuàng)射頻消融手術(shù)的不斷進(jìn)步，使得直視下經(jīng)心外膜行VOM 消融成為常規(guī)治療措施。對(duì)于導(dǎo)管消融失敗的患者，外科或微創(chuàng)手術(shù)治療是一種可能獲得成功治愈的方式，其手術(shù)死亡率低，且陣發(fā)性房顫發(fā)生率較低。在治療過程中，通常切除心外側(cè)的VOM，如果心外膜出現(xiàn)二尖瓣消融線條，則應(yīng)切除一部分VOM。尚不清楚與心內(nèi)導(dǎo)管消融相比，該方法能否獲得更好的治療效果。

4.3 乙醇注入VOM 化學(xué)消融

有研究顯示VOM 具有運(yùn)輸物質(zhì)到心肌的靜脈通路功能，因此能夠作為抵達(dá)左房進(jìn)行手術(shù)治療的血管路徑。酒精消融的步驟[14]如下：經(jīng)冠狀竇（CS）電極指引經(jīng)8～10F 長鞘放置CS 內(nèi)，經(jīng)長鞘送JR4 造影導(dǎo)管至CS 內(nèi)，尋找VOM開口并確定VOM 大小位置、分支及血管走形。經(jīng)JR4 導(dǎo)管將BMW 導(dǎo)絲送至VOM 遠(yuǎn)端。將OTW 球囊經(jīng)導(dǎo)絲送至VOM 遠(yuǎn)端，第一次球囊充氣后將在VOM 遠(yuǎn)端進(jìn)行乙醇注射（最多4 次注射，0.5～1ml/次，2min/次），每次注射在不同的VOM 水平，在第一次注射時(shí)及每次注射后，球囊被收回1cm，直到球囊達(dá)到VOM 開口。在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下進(jìn)行雙極電壓標(biāo)測(cè)LA 及PV，并觀察VOM 低電壓區(qū)（低電壓區(qū)定義為電壓＜0.10mV）。

4.4 房顫復(fù)發(fā)患者VOM 乙醇灌注化學(xué)消融治療

Amish 等[26]對(duì)房顫消融后左肺靜脈與心房電連接恢復(fù)的房顫復(fù)發(fā)患者于VOM 乙醇灌注治療，共計(jì)4 次予1ml 98%乙醇注射到VOM。在少部分肺靜脈中，通過不同刺激顯示在心外膜有連接左房和肺靜脈的肌束。無論何種連接方式，在32 例患者中有23 例通過乙醇灌注消除了左下肺靜脈和左上肺靜脈之間的連接。乙醇灌注終止了2 例VOM 和左下肺靜脈起源的心動(dòng)過速。上述結(jié)果證實(shí)：通過VOM 行化學(xué)消融可能在這些區(qū)域獲得透壁性的損傷。不論VOM 和肺靜脈之間連接的存在和方式如何，VOM 乙醇灌注均可中斷左房和肺靜脈之間的連接。