孟 丹，劉凱麗，許 琳，趙 紅★

（1.神木市醫(yī)院 西北大學(xué)附屬神木醫(yī)院 婦科，陜西神木 719300；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)婦科，北京 100029）

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科臨床中困擾女性身心健康的常見(jiàn)病，該病可出現(xiàn)于女性一生各個(gè)階段。AUB 是指不符合正常月經(jīng)周期“四要素”即月經(jīng)的頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度和出血量的正常參數(shù)范圍、并源自子宮腔的出血。O 表示排卵障礙性（ovulatory dysfunction），AUB-O 為排卵障礙性異常子宮出血。AUB-O 是最常見(jiàn)的AUB，所占比例高達(dá)50%[1]。目前西醫(yī)治療該病，藥物治療主要使用激素止血及調(diào)整周期，手術(shù)治療主要為診刮、宮腔鏡檢查直視下活檢以及對(duì)于難治的、無(wú)生育要求的患者可行子宮全切除術(shù)[2，3]。AUB-O 在中醫(yī)學(xué)歸屬于“崩漏”范疇，中醫(yī)治療有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。趙紅教授師從國(guó)醫(yī)大師許潤(rùn)三教授，系許潤(rùn)三教授的開(kāi)門(mén)弟子，從事中醫(yī)婦科臨床37年。趙紅教授將該病主要病因概括為虛、熱、瘀三者，虛有腎虛和脾虛，熱又分實(shí)熱和虛熱，瘀即血瘀。主要病機(jī)為勞傷血?dú)?、臟腑損傷、血海蓄溢失常，以致沖任二脈不能制約經(jīng)血。吾輩有幸?guī)煆内w紅教授學(xué)習(xí)數(shù)年，現(xiàn)將其臨床治療AUB-O 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 虛、熱、瘀致病病因分析

1.1 因虛致病

月經(jīng)與腎氣、天癸密切相關(guān)，腎氣、天癸、沖任、臟腑、氣血相互協(xié)調(diào)，共同作用于子宮，使其藏泄有時(shí)，月經(jīng)則按時(shí)來(lái)潮。腎藏精，主生殖和發(fā)育，腎精是月經(jīng)來(lái)潮的物質(zhì)基礎(chǔ)。若稟賦不足，房勞多產(chǎn)，大病久病，或絕經(jīng)期天癸漸竭、腎氣漸虛，導(dǎo)致封藏失司、沖任不固，無(wú)力制約經(jīng)血?jiǎng)t易發(fā)生崩漏。脾胃為后天之本，氣血化生之源，即腎精化生的來(lái)源。若憂(yōu)思過(guò)度，飲食不節(jié)，損傷脾胃，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，經(jīng)血不循常道亦可發(fā)生崩漏； 同時(shí)脾虛也可導(dǎo)致腎精化生乏源，以致崩漏。

1.2 因熱致病

熱有虛實(shí)之分。虛熱為素體陰虛或久病失血傷陰，耗傷精血，導(dǎo)致腎陰不足、虛火內(nèi)動(dòng)，熱傷胞絡(luò)而發(fā)生崩漏。實(shí)熱為素體熱盛或過(guò)食辛辣溫燥之品或氣有余而生熱，熱破血行而致崩漏。

1.3 因瘀致病

平素情志所傷或經(jīng)期、 產(chǎn)后余血未凈而感受邪氣，均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，使舊血不歸經(jīng)而新血不生，而致經(jīng)血非時(shí)而下。

同時(shí)，趙教授認(rèn)為隨著崩漏病情的發(fā)展變化，虛、熱均可致瘀，認(rèn)為瘀血內(nèi)阻在崩漏的發(fā)展過(guò)程中占有重要地位。腎為氣血之根，腎虛則元?dú)馓摀p，氣血運(yùn)行不暢而致瘀；腎陰虛則生內(nèi)熱，熱灼經(jīng)血，使血液粘滯不暢而致瘀；腎陽(yáng)虛則生內(nèi)寒，寒凝使血脈凝滯而瘀。血行脈中依賴(lài)于氣的推動(dòng)，故氣虛則不能推動(dòng)血行而致瘀，氣滯則阻礙血的運(yùn)行而致瘀。因此，趙教授認(rèn)為瘀血既是崩漏的致病原因，也是崩漏的病理產(chǎn)物。

2 治則治法

趙教授臨證時(shí)秉承“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，強(qiáng)調(diào)結(jié)合病情輕重緩急、病程長(zhǎng)短和出血情況，靈活運(yùn)用治崩三法，即“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”，分階段、分步驟治療。

2.1 出血期以“止血”為首要

趙教授認(rèn)為暴崩之際，急當(dāng)止血防脫，首選補(bǔ)氣攝血法，如生脈飲；若見(jiàn)四肢絕逆、脈微欲絕者，選用參附湯加炮姜；若血?jiǎng)轀p緩或點(diǎn)滴漏下，則根據(jù)出血特點(diǎn)和全身證候辨證止血。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)止血并不是單純的選用收斂固澀之品，應(yīng)該靈活處理，如出血時(shí)間較長(zhǎng)，淋漓不止者，應(yīng)該考慮是否夾有“血瘀”，是否是瘀血內(nèi)阻、新血難歸脈中所致，這種情況則需要化瘀止血。

2.2 血止后以“復(fù)舊”為目標(biāo)

根據(jù)女性生理特點(diǎn)，趙教授提出三大治療要點(diǎn)，即辨證求因、審因論治，調(diào)整月經(jīng)周期，確定復(fù)舊目標(biāo)。女性月經(jīng)周期分為四個(gè)階段，即行經(jīng)期（月經(jīng)期）、經(jīng)后期（卵泡期）、經(jīng)間期（排卵期）、經(jīng)前期（黃體期）。趙教授認(rèn)為四個(gè)階段陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化情況不同，治法的側(cè)重點(diǎn)不同，即行經(jīng)期重在活血調(diào)經(jīng)，經(jīng)后期重在滋陰養(yǎng)血，經(jīng)間期重在重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，經(jīng)前期重在補(bǔ)腎助陽(yáng)。復(fù)舊目標(biāo)的確定取決于患者的年齡段和生育需求，即分年齡段論治。趙教授認(rèn)為青春期以逐步建立規(guī)律的月經(jīng)周期為目的，重在補(bǔ)腎調(diào)肝；育齡期以保持生育功能為目的，治療應(yīng)對(duì)應(yīng)各種癥候調(diào)周論治。

3 辨證思路和用藥特點(diǎn)

3.1 辨證思路

AUB-O 的辨證以“分期”為首要，即出血期與血止期，不同階段治療目標(biāo)和方法均不同。出血期的臨床表現(xiàn)為暴崩不止或淋漓不盡，治療目標(biāo)為“血止”，治療方法以止血為先，針對(duì)主要病機(jī)“虛、熱、瘀”而設(shè)立主方，再根據(jù)不同的證候在主方的基礎(chǔ)上予以加味，治療思路更清晰，臨床操作性更強(qiáng)。血止期的治療根據(jù)女性的生理特點(diǎn)而“分年齡論治”，即以青春期、生育期、圍絕經(jīng)期為界，主要是依據(jù)不同的生理特點(diǎn)和需求，因人而異，因需論治，治療方案更加個(gè)體化，更具有實(shí)用性。

3.2 用藥特色

臨床實(shí)踐中，趙教授辨證與辨病相結(jié)合，即用藥既緊扣中醫(yī)病機(jī)，又針對(duì)西醫(yī)病因，二者有機(jī)結(jié)合。根據(jù)患者病情，靈活運(yùn)用止血三法，即或清、或補(bǔ)、或通?！扒濉睘榍鍩釠鲅妥剃幥鍩?，分別對(duì)應(yīng)實(shí)熱證和虛熱證；“補(bǔ)”為補(bǔ)益肝腎或健脾益氣；“通”為活血化瘀而止血。根據(jù)不同法則，歸納常用臨床藥物如下：如清熱涼血藥，常見(jiàn)藥物為地骨皮、牡丹皮、梔子、水牛角粉、桑葉；滋陰清熱藥，常見(jiàn)藥物為女貞子、旱蓮草、制龜板、麥冬、北沙參；補(bǔ)益肝腎藥，常見(jiàn)藥物為菟絲子、山藥、山萸肉；健脾益氣藥，常見(jiàn)藥物為黨參、黃芪、白術(shù)；化瘀止血藥，常見(jiàn)藥物為三七粉、生蒲黃、五靈脂；收斂止血藥，常見(jiàn)藥物為茜草、烏賊骨、仙鶴草。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，35 歲，已婚，2019年5月6日初診，主因“陰道不規(guī)則出血1月余”就診?，F(xiàn)病史：2年前因工作變動(dòng)、壓力大而出現(xiàn)月經(jīng)周期和經(jīng)期改變，周期15～25d，經(jīng)期7～15d。末次月經(jīng)時(shí)間為2019年4月1日，經(jīng)期d1～d6 經(jīng)量多，色鮮紅，夾有血塊，后經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，持續(xù)至今未干凈?？滔掳Y：陰道出血量較多，色淡紅，無(wú)血塊和痛經(jīng)，伴有頭暈乏力、面色蒼白、四肢發(fā)冷等不適，納食欠佳，入睡后易醒，大便偏溏，小便調(diào)。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白98g/L；凝血六項(xiàng)無(wú)異常；血HCG 陰性；基礎(chǔ)體溫單相。B 超：子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：排卵障礙型異常子宮出血，繼發(fā)貧血；中醫(yī)診斷：崩漏，中醫(yī)辨證為脾虛證；治法以補(bǔ)腎健脾，固沖止血。處方用藥：黨參15g、生山藥15g、炒白術(shù)15g、生黃芪30g、當(dāng)歸6g、生白芍30g、升麻6g、仙鶴草30g、茜草10g、烏賊骨30g、荊芥炭10g。共7 劑，1 劑/d，水煎分早晚2 次溫服。同時(shí)囑患者繼續(xù)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。

二診：2019年5月14日。陰道出血量較前減少，點(diǎn)滴不凈，色淡質(zhì)稀，訴乏力改善，腰酸明顯。舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證為脾腎兩虛證，原方基礎(chǔ)上加補(bǔ)益肝腎之菟絲子30g、山萸肉10g，補(bǔ)腎陽(yáng)之仙靈脾10g。7 劑，1 劑/d，水煎分早晚2 次溫服。繼續(xù)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。

三診：2019年5月22日。服上方5d 后陰道出血干凈，現(xiàn)一般情況可，無(wú)明顯頭暈乏力、腰酸膝軟等不適，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)?；A(chǔ)體溫呈單相。予補(bǔ)腎調(diào)周論治，目前以滋補(bǔ)肝腎、濡養(yǎng)經(jīng)血為主，處方以左歸丸加減。12劑，1 劑/d，水煎分早晚2 次溫服。繼續(xù)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。

四診：2019年6月5日?；颊咴V近日時(shí)有腰腹酸痛，無(wú)其他不適，2d 前陰道分泌物多，呈拉絲狀。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱?；A(chǔ)體溫：高溫相2d。繼續(xù)補(bǔ)腎調(diào)周論治，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，處方以右歸丸加減。12 劑，1 劑/d，水煎分早晚2 次溫服。繼續(xù)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。

五診：2019年6月20日。末次月經(jīng)時(shí)間為2019年6月18日，經(jīng)量中等，色鮮紅，少血塊，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)腰酸、乏力等不適。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。經(jīng)前基礎(chǔ)體溫高溫相14d?，F(xiàn)正值經(jīng)期，以養(yǎng)血活血通經(jīng)為主。之后繼續(xù)按照月經(jīng)周期之陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，采用補(bǔ)腎為主的中藥周期療法治療2 個(gè)月，基礎(chǔ)體溫雙相。隨訪至2019年11月，異常子宮出血未再發(fā)生。

按語(yǔ)：患者主因“陰道不規(guī)則出血1月余”初診，臨證主要表現(xiàn)為陰道出血量較多、色淡紅、頭暈乏力、面色蒼白、四肢發(fā)冷、大便偏溏。結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查，西醫(yī)診斷為異常子宮出血，繼發(fā)貧血?；颊呋A(chǔ)體溫單相，考慮排卵障礙性因素可能性大；中醫(yī)診斷為崩漏，辨證為脾虛證。出血期急當(dāng)健脾益氣、固沖止血以治其標(biāo)。方中黨參、生黃芪、炒白術(shù)、山藥健脾益氣攝血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，與黃芪配伍行而不滯，白芍養(yǎng)血斂陰，仙鶴草、茜草、烏賊骨、荊芥炭化瘀止血而不留瘀，加入少量升麻升提止血。全方共奏健脾益氣、固澀止血之效。二診患者陰道出血量明顯減少，出現(xiàn)腰膝酸軟等腎虛表現(xiàn)，認(rèn)為上方固澀止血有效，故效不更方；考慮患者病程較長(zhǎng)，耗傷精血而出現(xiàn)腎虛之象，故原方基礎(chǔ)上加補(bǔ)益肝腎之菟絲子、仙靈脾、山萸肉以補(bǔ)腎固精。三診患者無(wú)陰道出血，考慮患者為育齡期女性，故方案為調(diào)周期治療，目前基礎(chǔ)體溫單相，考慮為排卵前狀態(tài)，故以補(bǔ)益肝腎，促進(jìn)卵泡發(fā)育。四診患者基礎(chǔ)體溫升高，且白帶有拉絲樣改變，考慮為排卵后，故以溫補(bǔ)腎陽(yáng)以維持黃體功能。五診患者基礎(chǔ)體溫升高12d 后月經(jīng)來(lái)潮，考慮為行經(jīng)期，故以調(diào)理氣血、祛瘀通經(jīng)為法治療。之后繼續(xù)以補(bǔ)腎調(diào)周法治療2 個(gè)月，五診患者基礎(chǔ)體溫升高11d后月經(jīng)來(lái)潮，以調(diào)理氣血、祛瘀通經(jīng)為法治療。后繼續(xù)采用補(bǔ)腎為主的中藥周期療法治療2 個(gè)周期（1 個(gè)月為1 個(gè)周期），隨訪至2019年11月，月經(jīng)規(guī)律，無(wú)異常子宮出血。