王志強(qiáng) 穆向明 蔣浩海 周林森 錢玉超

3 鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 鹽城 224300

原發(fā)性闌尾惡性腫瘤在臨床上較少見，發(fā)生率約為0.12/10 萬，占全部消化道惡性腫瘤的0.2%～0.5%[1，2]。其主要病理類型包括黏液腺癌、腺癌、類癌等，其中類癌是最主要的病理類型[3]。由于闌尾腫瘤在臨床上相對(duì)少見，起病較為隱匿，又缺乏相對(duì)特異的臨床表現(xiàn)，所以常被誤診為急慢性闌尾炎、右下腹炎性包塊等其他相關(guān)疾病。臨床上闌尾惡性腫瘤一般都是經(jīng)過術(shù)中探查及術(shù)后病理而確診[4]?，F(xiàn)階段，關(guān)于闌尾惡性腫瘤的診斷、治療及相關(guān)預(yù)后等研究還不充分，臨床上對(duì)于此病的認(rèn)識(shí)也較為有限。本研究回顧性分析2010年1月～2017年1月經(jīng)手術(shù)治療并病理確診為闌尾惡性腫瘤的14 例患者臨床病理資料、治療及預(yù)后情況，以期提高對(duì)闌尾惡性腫瘤的診斷和認(rèn)識(shí)，并為今后對(duì)該病的規(guī)范化診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月～2017年1月在鹽城市第一人民醫(yī)院治療并經(jīng)手術(shù)病理確診為闌尾惡性腫瘤的患者14 例。其中女10 例，男4 例；年齡48～74 歲，平均（60.5±9.1）歲。收集患者基本資料（包括性別、年齡等）、臨床資料（包括首發(fā)癥狀、入院癥狀和體征、入院診斷等）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CEA、CA125、CA724 等腫瘤標(biāo)志物等）、手術(shù)及病理指標(biāo)（包括手術(shù)方式、病理檢查、TNM 分期等）、治療及生存預(yù)后情況。闌尾腫瘤分期采用2017 AJCC 第八版TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 隨訪對(duì)全部確診闌尾惡性腫瘤患者采用電話、門診隨訪方式追蹤患者術(shù)后生存情況，生存時(shí)間以根治手術(shù)次日開始至末次隨訪所獲得的截止時(shí)間或者患者死亡或失訪的時(shí)間為準(zhǔn)，每3 個(gè)月隨訪1 次，隨訪截止時(shí)間為2020年1月。

1.3 手術(shù)方式誤診為闌尾炎的患者一般第一次手術(shù)行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，而二次手術(shù)行右半結(jié)腸根治性切除術(shù)。二次手術(shù)時(shí)，患者麻醉成功后平臥于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，取正中切口，長(zhǎng)約20cm，逐層進(jìn)入腹腔探查，闌尾區(qū)呈術(shù)后觀。打開升結(jié)腸系膜，指示切除范圍，根部切斷結(jié)扎結(jié)腸右動(dòng)靜脈、回結(jié)腸動(dòng)靜脈，切開右側(cè)腹膜，游離升結(jié)腸，切斷升結(jié)腸腸管，距回盲部15cm 切斷回腸，移去標(biāo)本，將回腸殘端與橫結(jié)腸行端端吻合，橫結(jié)腸殘端閉合器閉合，逐層關(guān)腹后術(shù)畢。其余患者直接采用開腹闌尾切除術(shù)+ 回盲部切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例（率）表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和體征在14 例闌尾惡性腫瘤患者的首發(fā)癥狀中，4 例因轉(zhuǎn)移性右下腹痛入院，4 例因觸診右下腹包塊入院，6 例因下腹部隱痛不適入院。癥狀持續(xù)時(shí)間1～30d，平均（8.3±9.8）d。在患者的臨床癥狀和體征中，便秘占7.1%（1/14），腹痛占78.6%（11/14），腹瀉占14.3%（2/14），腹脹占28.6%（4/14），嘔吐占28.6%（4/14）。在入院診斷中，4 例患者為急慢性闌尾炎，4 例為腹部包塊，5 例為腹痛待查，1 例為急性腸梗阻。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：14 例患者中，有64.3%（9/14）的患者術(shù)前血常規(guī)檢查出現(xiàn)白細(xì)胞升高，另外5 例患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)處于正常值范圍。腫瘤標(biāo)志物：42.9%（6/14）的患者術(shù)前外周血CEA 升高（>5μg/L）；21.4%（3/14）的患者術(shù)前外周血CA125 升高（>35U/ml），28.6%（4/14）的患者術(shù)前外周血CA724 升高（>6.7μg/L）。在14 例患者中有6 例術(shù)前腫瘤標(biāo)志物檢查無異常。

2.3 手術(shù)及病理特征14 例患者均行手術(shù)治療，其中4 例患者因術(shù)前誤診為闌尾炎而行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，手術(shù)1～2 周后常規(guī)行二次手術(shù)，采用右半結(jié)腸切除術(shù)。其余10 例患者行開腹手術(shù)，采用闌尾切除術(shù)+回盲部切除術(shù)，未行二次手術(shù)。術(shù)后常規(guī)行病理學(xué)檢查，黏液腺癌4 例，腺癌2 例，類癌8 例。TNM 分期結(jié)果顯示，Ⅱ期患者最多，達(dá)71.4%（10/14），7.1%（1/14）的患者為Ⅰ期，7.1%（1/14）的患者為Ⅲ期，14.3% （2/14）的患者為Ⅳ期。

2.4 化療及預(yù)后生存情況14 例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后均未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12～72 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間34.5 個(gè)月。在隨訪期內(nèi)有50.0%（7/14）的患者于術(shù)后出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，無死亡或者失訪患者，在復(fù)發(fā)患者中，類癌4 例，黏液腺癌2 例，腺癌1 例。其中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最早的1 例患者轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在術(shù)后12 個(gè)月，其病理為黏液腺癌，TNM 分期為Ⅳ期，手術(shù)前已發(fā)生明顯的膀胱廣泛轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移最晚的1 例患者發(fā)生在術(shù)后60 個(gè)月，病理為類癌，TNM 分期為Ⅱ期，術(shù)前腫瘤指標(biāo)均為正常。14 例患者中，僅3 例于術(shù)后行規(guī)范化化療，采用結(jié)腸癌化療方案，其中1 例至今未發(fā)現(xiàn)明顯的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1 例Ⅲ期闌尾腺癌患者于術(shù)后48 個(gè)月復(fù)發(fā)，1 例Ⅳ期闌尾類癌患者于術(shù)后36 個(gè)月后再次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

原發(fā)性闌尾惡性腫瘤在臨床上發(fā)病率很低，為0.12/10萬～0.40/10 萬[5]。原發(fā)性闌尾惡性腫瘤患者的首發(fā)癥狀和基本癥狀、體征都缺乏明顯的特異性，最后往往是由于腫瘤生長(zhǎng)壓迫管腔導(dǎo)致闌尾因狹窄而發(fā)生炎癥被發(fā)現(xiàn)[6]。在臨床上，闌尾惡性腫瘤極易與急慢性闌尾炎、闌尾周圍膿腫及右下腹腫塊等混淆，所以需加強(qiáng)與上述疾病的鑒別診斷，盡量降低誤診及漏診率。在本組闌尾惡性腫瘤患者的癥狀和體征中，大多存在腹痛、腹瀉、腹脹等消化道癥狀，其中轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀幾乎與闌尾炎相同，所以臨床上單純依靠癥狀和體征來鑒別闌尾惡性腫瘤與闌尾炎較為困難。本研究中，有28.6%（4/14）的患者因被診斷為急慢性闌尾炎而入院治療。此外，本組14 例闌尾惡性腫瘤患者年齡為48～74 歲，而闌尾炎的發(fā)病人群主要是年輕人，所以臨床上對(duì)于年齡較大的懷疑闌尾惡性腫瘤的患者，可以考慮于術(shù)中行快速冰凍病理檢查。

進(jìn)一步分析闌尾癌患者的實(shí)驗(yàn)室檢查及腫瘤標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)，有64.3%的患者術(shù)前血常規(guī)中白細(xì)胞水平升高。少數(shù)患者因診斷為急慢性闌尾炎而首次入院治療，所以首次手術(shù)前并未檢查腫瘤標(biāo)志物，腫瘤標(biāo)志物為二次入院時(shí)術(shù)前檢查結(jié)果。14 例患者中有42.9%的患者術(shù)前CEA 升高，21.4%的患者術(shù)前CA125 升高，28.6%的患者術(shù)前CA724升高。有研究表明，外周血中腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125 和CA724 的升高對(duì)闌尾惡性腫瘤的診斷有一定提示作用[7，8]，所以患者術(shù)前檢查中上述腫瘤指標(biāo)升高時(shí)，在排除消化道其他疾病后需高度警惕闌尾惡性腫瘤。

闌尾惡性腫瘤可以大致分為類癌、腺癌和黏液腺癌3 種病理類型。其中，闌尾類癌最為常見，約占全部闌尾惡性腫瘤的50%以上，而闌尾腺癌和闌尾黏液腺癌則相對(duì)較少[3]。在本研究中闌尾惡性腫瘤確診為類癌的患者達(dá)57.1%（8/14）,與前述文獻(xiàn)報(bào)道一致。在臨床上，闌尾類癌約占消化道類癌的45%，約占總闌尾腫瘤的90%[9]。闌尾類癌大多局限于闌尾，所以大多數(shù)闌尾類癌患者可以無癥狀生存多年。臨床上闌尾類癌的手術(shù)方式由闌尾的腫瘤大小決定，對(duì)于腫瘤最大直徑≤2cm 的患者，單純闌尾切除往往可以達(dá)到治療目的；而對(duì)于腫瘤直徑>2cm 或有腫瘤外侵的患者需常規(guī)行右半結(jié)腸切除術(shù)。對(duì)于闌尾腺癌和黏液腺癌，因?yàn)槠洳±韾盒猿潭韧?，所以治療原則為右半結(jié)腸切除術(shù)[10]。本研究中，除4 例誤診為闌尾炎的患者首次手術(shù)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)后二次手術(shù)行右半結(jié)腸切除術(shù)外，其余患者均行闌尾切除+回盲部切除術(shù)。所以，臨床上發(fā)現(xiàn)闌尾手術(shù)標(biāo)本堅(jiān)硬或形態(tài)異常時(shí)可考慮行快速冰凍病理檢查以明確診斷。

對(duì)于闌尾包膜無破裂、未發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移的闌尾惡性腫瘤患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)結(jié)腸癌化療指南行全身化療，首選藥物為氟尿嘧啶。對(duì)于腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)行瘤細(xì)胞減積術(shù)聯(lián)合腹腔內(nèi)化療，對(duì)于出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移的闌尾惡性腫瘤患者，可以考慮氟尿嘧啶聯(lián)合華蟾素治療[11]。本研究中，僅3 例患者行常規(guī)化療?，F(xiàn)階段，患者對(duì)于闌尾惡性腫瘤的化療意識(shí)還較差，但是化療對(duì)于闌尾惡性腫瘤有顯著的療效，所以對(duì)于闌尾惡性腫瘤患者應(yīng)根據(jù)不同情況選擇不同的化療方案，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

綜上所述，闌尾惡性腫瘤的術(shù)前診斷還比較困難，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常與闌尾炎并存，所以極易造成漏診和誤診。對(duì)于下腹部隱痛不適、右下腹包塊、白細(xì)胞升高無發(fā)熱或者腫瘤指標(biāo)異常升高的患者，在排除其他相關(guān)消化道疾病后，需要警惕闌尾惡性腫瘤的可能。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾標(biāo)本異常的患者應(yīng)行術(shù)中快速冰凍病理檢查以明確診斷，爭(zhēng)取達(dá)到一期根治。對(duì)于闌尾惡性腫瘤術(shù)后的患者也應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)化化療以改善遠(yuǎn)期生存預(yù)后。