朱建業(yè) 管東東 劉玉娟

宮腔積膿常見于絕經(jīng)期的老年女性，是婦科罕見的感染性疾病之一。宮腔積膿的臨床癥狀不典型，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性問題。同時(shí)由于患病群體的特殊性，宮腔積膿易誤診為其他疾病，導(dǎo)致延誤治療。本研究對29 例絕經(jīng)期宮腔積膿患者的臨床診治資料進(jìn)行整理及分析，以期對該疾病的治療起到一定的指導(dǎo)作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料查閱并記錄2010年1月～2020年6月我院收治的29 例絕經(jīng)期宮腔積膿患者的癥狀體征、輔助檢查、病理結(jié)果、治療方案及轉(zhuǎn)歸。

1.2 方法描述性統(tǒng)計(jì)29 例宮腔積膿患者的合并癥、癥狀、體征、輔助檢查、治療方案及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 合并癥29 例患者平均絕經(jīng)21年，合并內(nèi)科疾病24 例（82.8%），其中合并糖尿病3 例（10.3%）。合并良性婦科疾病22 例（75.9%），合并惡性婦科疾病1 例（3.4%），攜帶宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） 5 例（17.2%），合并其他感染性疾病6 例（20.7%），合并子宮穿孔1例（3.4%）。誤診2 例，1 例因嚴(yán)重的胃腸道癥狀誤診為急性胃腸炎，1 例因嚴(yán)重的腹膜炎癥狀誤診為消化道穿孔。

2.2 癥狀29 例患者中陰道分泌物異常22 例（75.9%），腹痛18 例（62.1%），陰道流血14 例（48.3%），泌尿系癥狀5 例（17.2%），消化道癥狀3 例（10.3%），發(fā)熱及畏寒等感染癥狀3 例（10.3%）。

2.3 體征29 例患者中體溫正常26 例（89.7%），發(fā)熱3 例（10.3%）；陰道和（或）宮口流膿20 例（69.0%），出血及充血9 例（31.0%）；宮體壓痛15 例（51.7%），附件區(qū)壓痛7 例（24.1%）；有宮頸充血及糜爛等宮頸炎表現(xiàn)14 例（48.3%）；有腹膜炎體征3例（10.3%）。

2.4 輔助檢查

2.4.1 血液學(xué)檢查 入院后29 例患者均行血常規(guī)檢查，24 例患者行血沉檢查，白細(xì)胞水平正常24 例（82.8%），偏高5 例（17.2%）；中性粒細(xì)胞百分比正常24 例（82.8%），偏高5 例（17.2%）；血沉正常12例（50.0%），偏高12 例（50.0%）。

2.4.2 病原學(xué)檢查 21 例患者進(jìn)行了膿液培養(yǎng)（6 例患者及其家屬拒絕行膿液培養(yǎng)，2 例患者入院后即行手術(shù)治療），僅有5 例患者培養(yǎng)出了相關(guān)病原體，其中大腸埃希菌4 例（19.0%），糞球菌2 例（9.5%）。2.4.3 影像學(xué)檢查 29 例患者均行彩超檢查，提示宮腔低回聲和（或）無回聲9 例（31.0%），宮腔內(nèi)混合回聲9 例（31.0%），宮腔積液8 例（27.6%），盆腔積液3 例（10.3%），子宮內(nèi)膜增厚2 例（6.9%）。其中誤診為消化道穿孔的患者彩超提示盆腔內(nèi)混合病變，盆腔積液，腸管增寬。

2.4.4 病理學(xué)檢查 29 例患者均進(jìn)行了宮頸擴(kuò)張，其中20 例給予分段診刮；7 例給予子宮附件切除手術(shù)；有2 例宮腔內(nèi)無異常，未予分段診刮。病理報(bào)告提示宮腔積膿和（或）膿性滲出物9 例（31.0%），無病變7 例（24.1%），慢性宮頸炎5 例（17.2%），子宮內(nèi)膜炎4 例（13.8%），鱗狀上皮化生2 例（6.9%），子宮內(nèi) 膜 異 常增生2 例（6.9%），壞死組織2 例（6.9%），宮頸癌1 例（3.4%）。

2.5 治療方法29 例患者均給予抗生素抗炎治療。其中應(yīng)用奧硝唑聯(lián)合二代頭孢菌素12 例（41.4%）,奧硝唑聯(lián)合美洛西林9 例（31.0%），奧硝唑聯(lián)合左氧氟沙星或阿米卡星7 例（24.1%）。在抗生素治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行宮頸擴(kuò)張及宮腔引流，攜帶IUD 的患者取出IUD。20 例患者給予分段診刮，9 例患者在宮腔鏡下觀察宮腔內(nèi)情況，并同時(shí)給予奧硝唑沖洗宮腔，其中2 例患者宮腔內(nèi)未見明顯異常，故未分段診刮，7 例患者綜合其癥狀及相關(guān)輔助檢查給予子宮附件切除術(shù)。誤診為急性胃腸炎的患者彩超提示宮腔內(nèi)混合性回聲，遂考慮為宮腔積膿，由消化內(nèi)科病房轉(zhuǎn)至婦科病房保守治療。誤診為消化道穿孔的患者入院后先應(yīng)用奧硝唑聯(lián)合二代頭孢菌素對癥治療；經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，當(dāng)天給予急癥剖腹探查，術(shù)中明確診斷后切除子宮及雙側(cè)附件，并給予奧硝唑沖洗腹腔；術(shù)后給予利奈唑胺聯(lián)合亞胺培南對癥治療，后根據(jù)膿液培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，給予萬古霉素針對性治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)后改用左氧氟沙星進(jìn)一步治療。

2.6 轉(zhuǎn)歸29 例患者經(jīng)治療后臨床癥狀均消失，停用抗生素后體溫連續(xù)3日未見異常，婦科檢查宮體及盆腹腔無壓痛，盆腔彩超及感染指標(biāo)復(fù)查未見異常。1 例合并子宮穿孔患者經(jīng)積極治療，停用抗生素后體溫連續(xù)3日未見異常，盆腔彩超及感染指標(biāo)復(fù)查未見異常。

3 討論

3.1 病因?qū)m腔積液最主要的生理性病因?yàn)榻^經(jīng)。絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素分泌明顯減少，女性陰道上皮細(xì)胞糖原減少，陰道pH 上升，導(dǎo)致原本就復(fù)雜而脆弱的陰道菌群發(fā)生改變[1]，繼而形成細(xì)菌性陰道炎。同時(shí)，宮頸腺體組織減少，宮頸萎縮，宮頸管狹窄且缺乏粘液栓的屏障作用，易出現(xiàn)陰道內(nèi)菌群上行感染，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎[2]，而分泌物卻很難從宮腔內(nèi)排除，繼而形成宮腔積液[3]，繼發(fā)感染后形成宮腔積膿。病理性因素較多，常見的有婦科良惡性腫瘤、宮頸先天性發(fā)育異常、IUD 及各種手術(shù)操作等[4]。宮腔積膿如未得到積極有效的治療，會(huì)導(dǎo)致宮腔內(nèi)組織壞死，炎癥浸潤子宮肌層及漿膜層，導(dǎo)致子宮穿孔，且發(fā)生率高達(dá)13.6%[5]。已有文獻(xiàn)報(bào)道54.41%（37/68）的宮腔積膿可導(dǎo)致子宮穿孔，但與惡性腫瘤及IUD 無關(guān)[6]。

3.2 癥狀與體征宮腔積膿的三聯(lián)征包括陰道流膿、絕經(jīng)后陰道出血及下腹痛[7]。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，也可以出現(xiàn)畏寒高熱，甚至出現(xiàn)感染性休克等，有時(shí)也可能出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)疾病的癥狀。本研究中，陰道分泌物異常22 例（75.9%），腹痛18 例（62.1%）。陰道和（或）宮口流膿（20 例），宮體壓痛（15 例）、宮頸充血及糜爛等宮頸炎表現(xiàn)（14 例）是最常見的三種體征。

3.3 診斷宮腔積膿的診斷取決于患者的癥狀、體征及輔助檢查的綜合結(jié)果。由于老年女性對陰道流液不重視，對疼痛的敏感度較低，再加上超過50%的患者無明顯癥狀[8]，往往等到疼痛難忍就診時(shí)，病情已十分嚴(yán)重，錯(cuò)過了最佳診治時(shí)機(jī)。本研究中患者體溫正常26 例（89.6%），白細(xì)胞正常24 例（82.0%），中性粒細(xì)胞百分比正常24 例（82.0%），均無法作為宮腔積膿的有效診斷方式；血沉偏高12 例（50.0%），且水平變化可能與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，這可能為臨床對宮腔積膿的正確診斷起到提示作用。既往有研究發(fā)現(xiàn)CRP 的敏感度較高，與患者病情保持一致性[4]。B 超是常見的輔助檢查手段，蘇培燕等[9]發(fā)現(xiàn)B 超診斷的準(zhǔn)確性隨著宮腔內(nèi)容物的增加而降低。子宮穿孔后，患者的癥狀體征與急性腹膜炎十分相似，且有56.0%的患者存在氣腹[10]，常被誤診為胃腸穿孔，此時(shí)B 超的診斷作用不明顯，臨床多采用CT 檢查，在明確診斷的同時(shí)可準(zhǔn)確定位穿孔的位置與測量穿孔的大小。對于無法分辨的宮腔積膿與宮腔積液，盆腔DWI 的ADC 值具有重要作用，其診斷臨界值為1.20×10-3mm2/s[11]。

3.4 治療宮腔積膿的治療分為保守治療與手術(shù)治療。對于病情較輕者采用宮頸擴(kuò)張引流術(shù)，并選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予分段診刮，排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變，攜帶IUD 的患者應(yīng)取出IUD。配合抗厭氧菌、需氧菌、淋病奈瑟菌及衣原體等給予廣譜抗生素，必要時(shí)可使用利奈唑胺和（或）亞胺培南。待藥敏結(jié)果回示后，根據(jù)藥敏結(jié)果針對性給予抗生素抗炎治療。對于病情嚴(yán)重，甚至發(fā)生子宮穿孔的患者，可采取手術(shù)切除全子宮和雙側(cè)附件，不耐受者可行子宮修補(bǔ)術(shù)。切除的組織應(yīng)送病理檢查，排除子宮附件惡性病變，并給予抗生素及生理鹽水徹底沖洗腹腔。術(shù)后充分引流和抗感染。本研究中奧硝唑聯(lián)合二代頭孢菌素的平均用藥時(shí)間為9d，奧硝唑聯(lián)合美洛西林平均用藥時(shí)間為9d，未見明顯差異。受限于研究樣本的數(shù)量，兩種用藥方案的優(yōu)劣還需進(jìn)一步收集樣本，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

絕經(jīng)期女性宮腔積膿發(fā)病隱匿，往往是由陰道炎及子宮內(nèi)膜炎等常見疾病發(fā)展導(dǎo)致，而僅依靠門診血常規(guī)及彩超等常規(guī)檢查又不易做出明確診斷。因此，重視老年女性早期婦科疾病的診治對預(yù)防該疾病十分重要。同時(shí)，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)水平及老年婦幼保健的重視程度與該疾病密切相關(guān)。加強(qiáng)老年女性健康教育，使她們重視常見的婦科疾病，避免延誤診治，繼而發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床工作者要開闊診治視野，詳細(xì)詢問病史，重視體格檢查，結(jié)合輔助檢查，避免誤診漏診。