呂亞新 范攀越 羅蔓菲

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一種彌漫性、全身性自身免疫性疾病，可累及皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以及肺、心臟、血液等多個(gè)器官和系統(tǒng)[1]。由于在SLE治療過程中廣泛使用激素、免疫抑制劑等，使得該病患者感染性疾病的發(fā)生幾率大大增加[2]。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的，患者一般先感染水痘-帶狀皰疹病毒，該病毒持久潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中，在一些誘發(fā)因素(如勞累、免疫力低下)的影響下，該病毒再次活動(dòng)而發(fā)生帶狀皰疹[3]。藥物性肝損傷(Drug-induced liver injury，DILI)是指在藥物使用過程中，由于藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝細(xì)胞毒性損傷或肝臟對(duì)藥物及代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)所致的疾病，也稱為藥物性肝炎[4]。本研究患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑致免疫力低下引起病毒感染，同時(shí)合并乙肝，伴肝損傷，因此，臨床藥師為其提供全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，進(jìn)行用藥教育，確保用藥安全，并對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行分析總結(jié)，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

患者，女，44 歲，身高159cm，體質(zhì)量67kg，體質(zhì)指數(shù)26.5kg/m2。主訴：1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛，口服中藥后疼痛緩解，隨后出現(xiàn)全身疼痛，碰觸皮膚后即感疼痛加重，9 個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至39℃，伴口腔潰瘍，經(jīng)治效果欠佳，反復(fù)出現(xiàn)，8 個(gè)月前外院查血三系減少，多項(xiàng)自身抗體陽(yáng)性，診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予“甲潑尼龍片、環(huán)孢素”等治療，熱退，全身疼痛減輕后出院，后因胃部不適停用環(huán)孢素，并自行將甲潑尼龍片減量。4 個(gè)月前病情反復(fù)，再次出現(xiàn)全身疼痛不適，復(fù)查多項(xiàng)自身抗體陽(yáng)性，加用“來氟米特片20mg，qd”，癥狀無明顯緩解，后在我院調(diào)整治療，病情穩(wěn)定后出院，院外服用“甲潑尼龍片 24mg，qd；來氟米特片20mg，qd；硫唑嘌呤片 50mg，bid；蘭索拉唑腸溶膠囊30mg，qd；碳酸鈣D3 片（Ⅱ）500mg，qd；雙嘧達(dá)莫片50mg，tid”。3 個(gè)月前激素減為16mg，qd，1月前減為12mg，qd，病情相對(duì)平穩(wěn)，2015年12月6日出現(xiàn)腹部皮膚疼痛，左腹部皰疹，查谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）870U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）500U/L，門診以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住院。入院查體：T 36.5℃，P 70 次/min，R 20 次/min，BP 102/86mmHg，入院診斷：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性加重；②帶狀皰疹；③急性肝損傷。

2 主要治療過程

患者SLE 診斷明確，抗核抗體均質(zhì)型1∶320、抗核小體抗體（+）、抗ds-DNA 抗體（+）、抗組蛋白抗體（+）、抗U1-snRNP 抗體（+）、SSA/Ro60kD(+)、SSA/Ro52kD（+），繼續(xù)給予甲潑尼龍片 12mg，qd，停用來氟米特片，查生化：ALT 932U/L、AST 832U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）223U/L、補(bǔ)體C3 0.66g/L；肝功能明顯異常，考慮藥物引起急性肝損傷可能性大。查體：庫(kù)欣面容，心肺聽診未聞及明顯異常，腹部飽滿，左腹部皮膚至肋間可見束帶狀皰疹分布，觸摸時(shí)疼痛感加重，雙下肢無水腫。給予雙嘧達(dá)莫片50mg，tid；碳酸鈣D3 片（Ⅱ）500mg，qd；0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用更昔洛韋250mg，ivgtt，bid；雙環(huán)醇片50mg，tid；5%葡萄糖注射液100ml+異甘草酸鎂注射液100mg ivgtt，qd；0.9%氯化鈉注射液100ml+牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液6ml ivgtt，qd。入院第23 天病情平穩(wěn)，復(fù)查肝功能基本正常，帶狀皰疹治愈，患者出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

3.1 免疫抑制劑的停用及激素的使用患者長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑，免疫力低下，出現(xiàn)帶狀皰疹病毒感染，疼痛劇烈。來氟米特在腸胃粘膜和肝臟中迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x產(chǎn)物 A771726（M1），其在人體內(nèi)的t1/2為15～18d，藥物濃度持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，保障了藥物療效的穩(wěn)定，但同時(shí)也導(dǎo)致不良反應(yīng)消退減慢[5]，其較常見的不良反應(yīng)為一過性ALT 升高及白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，患者入院查ALT 870U/L，AST 500U/L，考慮藥物性肝損傷，患者目前臨床癥狀穩(wěn)定且無明顯的內(nèi)臟損害，根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南，SLEDAI 評(píng)分<10 分，為輕型SLE，通常中度活動(dòng)性SLE 免疫抑制劑的使用是必須的，權(quán)衡利弊為防止加重感染，暫停用免疫抑制劑來氟米特片。查閱文獻(xiàn)得知，甲潑尼龍用于帶狀皰疹病毒的治療，不但具有一定的抗炎作用，而且對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響也不大[6]。繼續(xù)服用甲潑尼龍片12mg，qd。相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)為：①結(jié)合人體正確的激素分泌規(guī)律，囑患者早晨8∶00 服藥，減少不良反應(yīng)發(fā)生。用藥嚴(yán)格遵循原則：足量、足療程、緩慢減量、長(zhǎng)期維持[7]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南指出，對(duì)于輕型SLE，小劑量激素(潑尼松≤10mg/d)有助于控制病情，與醫(yī)師討論本患者疾病處于非狼瘡活動(dòng)期，可適當(dāng)激素減量，住院10d 后減量為8mg，qd，維持治療。②預(yù)防感染?；颊弑旧硪迅腥編畎捳畈《荆锰瞧べ|(zhì)激素可使機(jī)體免疫功能下降而繼發(fā)感染，囑患者避免受涼感冒。③精神癥狀及心理疏導(dǎo)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致患者出現(xiàn)興奮、失眠、躁狂等癥狀，囑陪護(hù)加強(qiáng)看護(hù)。

3.2 更昔洛韋的藥學(xué)監(jiān)護(hù)《國(guó)家藥品處方集：化學(xué)藥品與生物制品卷》推薦帶狀皰疹的抗病毒治療一般療程為7d，更昔洛韋作為2-脫氧嘌呤核苷衍生物，具有廣譜抗病毒作用，可通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制病毒DNA 聚合酶及終止病毒DNA 延長(zhǎng)，達(dá)到抑制病毒復(fù)制的目的，是目前臨床治療帶狀皰疹性角膜炎（HZK）常用的抗病毒藥物之一[8]。更昔洛韋的主要排泄途徑是經(jīng)腎小球?yàn)V過和腎小管分泌以原型藥物排泄，患者入院查血肌酐62μmol/L，肌酐清除率正常，無腎功能減退現(xiàn)象，按照成人患者用藥入院給予0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用更昔洛韋250mg ivgtt，bid，療程7d，同時(shí)外涂爐甘石洗劑保持干燥以預(yù)防皮膚破潰繼發(fā)感染。更昔洛韋最常見的不良反應(yīng)是骨髓抑制，主要是中性粒細(xì)胞和血小板減少，嚴(yán)重的會(huì)引起出血和感染等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率約5%，主要臨床癥狀是：精神異常、緊張、震顫、頭痛、失眠等，嚴(yán)重的還可發(fā)生昏迷、神志不清、抽搐等；消化系統(tǒng)主要的不良反應(yīng)：出血、惡心、嘔吐、腹痛、食欲減退、肝功能異常等。囑護(hù)士緩慢靜滴，囑患者用藥期間攝入充足水分，且充分告知患者上述不良反應(yīng)，囑其密切自我監(jiān)測(cè)，入院第11 天左腹可見一束帶狀皰疹分布，局部已結(jié)痂，雙下肢無水腫，述其疼痛感明顯減輕。

3.3 抗神經(jīng)痛藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)牛痘疫苗致炎兔皮提取物作為近年來應(yīng)用較廣的生物提取物制劑，主要成分為牛痘病毒活疫苗感染后的家兔皮膚提取出的非蛋白活性物質(zhì)，具有修復(fù)受損神經(jīng)、平衡神經(jīng)功能、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等多重功效，在帶狀皰疹相關(guān)性疼痛方面有廣泛的應(yīng)用[9]。用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml+牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液6ml ivgtt，qd，用藥未結(jié)束，患者出現(xiàn)雙手腫脹、胸悶、心慌等不適，考慮藥物過敏，立即停用。測(cè)血壓、心率，觀察0.5h，未再出現(xiàn)不適。臨床藥師隨即查閱相關(guān)資料，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行不良反應(yīng)的科普，疏導(dǎo)患者心理負(fù)擔(dān)，幫助患者積極配合治療，更改為“甲鈷胺 0.5mg +0.9%氯化鈉注射液 100ml，ivgtt，qd，口服加巴噴丁膠囊0.1g，tid”。臨床藥師查閱資料[10]，注射用甲鈷胺說明書中規(guī)定該藥的正確給藥途徑應(yīng)為肌內(nèi)注射或靜脈注射，但該藥在臨床使用過程中，存在著經(jīng)驗(yàn)性靜脈滴注的用法，建議醫(yī)師靜注或肌注，醫(yī)師未采納，建議臨床醫(yī)師選擇避光靜滴的方法，具體操作如下：①藥液瓶應(yīng)選擇深色避光袋保護(hù)；②輸液器應(yīng)選擇避光輸液器；③盡量將室內(nèi)光線調(diào)暗（如拉上窗簾、關(guān)閉照明燈等），醫(yī)師采納。加巴噴丁膠囊其不良反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等）和胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），囑患者在服藥期間自我監(jiān)測(cè)是否有上述癥狀，有異常情況及時(shí)告知醫(yī)師與藥師，以便恰當(dāng)處理。

3.4 護(hù)肝藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者入院第1 天，門診查ALT 870U/L，AST 500U/L，給予雙環(huán)醇片50mg，tid；5%葡萄糖注射液100ml+異甘草酸鎂注射液100mg，ivgtt，qd；入院第6 天ALT 843U/L、AST 317U/L，入院第13 天ALT 832U/L、AST 511U/L；感染科會(huì)診，目前化驗(yàn)肝功顯著異常，以ALT 升高為主，STB、TBA、GGT 正常，考慮肝損傷類型為肝細(xì)胞損傷為主，建議給予雙環(huán)醇、異甘草酸鎂、水飛薊賓膠囊應(yīng)用，停用部分保肝藥物（注射用還原型谷胱甘肽、注射用硫普羅寧、葡醛內(nèi)酯片），醫(yī)囑用藥：5%葡萄糖注射液100ml+異甘草酸鎂注射液100mg，ivgtt，qd；水飛薊賓膠囊70mg，tid；雙環(huán)醇片50mg，tid；異甘草酸鎂注射液是甘草酸進(jìn)行堿催化及異構(gòu)化而形成的甘草酸異構(gòu)體，是新型抗炎類保肝藥物，具有較強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜、解毒、抗生物氧化及改善肝功能作用[11]，常見不良反應(yīng)為心悸，惡心、嘔吐，蕁麻疹，藥物熱等，罕見發(fā)生過敏性休克及加重肝損傷，囑護(hù)士及患者用藥過程中密切觀察，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停藥，及時(shí)對(duì)癥處理，入院第17 天ALT 111U/L、AST 116U/L，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，證實(shí)治療有效，建議醫(yī)師更換異甘草酸鎂注射液為口服甘草酸二胺腸溶膠囊，醫(yī)師采納。

4 討論

藥師在患者住院期間集中關(guān)注了糖皮質(zhì)激素的階梯治療、保肝藥物的用藥調(diào)整、抗神經(jīng)痛藥物的不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)，同時(shí)通過用藥教育提高患者用藥依從性，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)。就該患者而言，臨床藥師對(duì)其的監(jiān)護(hù)應(yīng)不僅僅局限于住院期間，還需繼續(xù)關(guān)注患者出院后肝功能的轉(zhuǎn)歸，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的維持治療，患者出院時(shí)，臨床藥師對(duì)其出院帶藥和生活方式進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，特別是對(duì)重點(diǎn)藥物的使用進(jìn)行強(qiáng)化教育，同時(shí)加強(qiáng)與患者的聯(lián)系，認(rèn)真落實(shí)具體的隨訪計(jì)劃。在患者治療中，充分發(fā)揮了臨床藥師在藥學(xué)治療中的優(yōu)勢(shì)和作用，使得臨床藥師成為臨床治療中不可或缺的一員。