劉菊芳 朱思來 徐丹

（武漢市第九醫(yī)院 湖北 武漢 430000）

流產(chǎn)、引產(chǎn)、足月產(chǎn)后都有可能導(dǎo)致女性患者出現(xiàn)宮腔異物殘留的情況，這主要是因?yàn)榱鳟a(chǎn)、引產(chǎn)、足月產(chǎn)后一般會(huì)出現(xiàn)陰道流血或者出現(xiàn)宮腔內(nèi)感染的情況，導(dǎo)致蛻膜組織、絨毛組織、胎盤組織等殘留在宮腔內(nèi)，需要進(jìn)行及時(shí)診斷與治療[1]。在過去，臨床上對(duì)宮內(nèi)殘留物診斷主要采用診斷性刮宮和尿HCG的檢測(cè)兩種方法，前者弊端明顯，容易導(dǎo)致患者正常的子宮內(nèi)膜受損，出現(xiàn)不良后果。而采用尿HCG 的檢測(cè)，一旦患者的宮內(nèi)殘留物完全變性、壞死和機(jī)化，尿HCG 的檢測(cè)結(jié)果就會(huì)不準(zhǔn)確，導(dǎo)致出現(xiàn)漏診、誤診等情況，導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)，有可能對(duì)患者造成嚴(yán)重不利的影響。為避免出現(xiàn)以上問題，采用彩色多普勒超聲血流顯像對(duì)宮內(nèi)殘留物進(jìn)行檢測(cè)診斷，有利于提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性[2]。此次就我院2018 年1 月—2019 年1 月收治的共100 例疑似患者展開研究，分析彩色多普勒超聲血流顯像對(duì)宮內(nèi)殘留物診斷鑒別價(jià)值，作如下內(nèi)容報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將100 例疑似宮內(nèi)殘留物患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲血流顯像檢查，患者年齡分布為20 ～46歲，平均為（38.12±2.15）歲，宮內(nèi)殘留物殘留時(shí)間為2 天～3 個(gè)月，平均（1.12±0.11）個(gè)月。其中藥物流產(chǎn)導(dǎo)致的宮腔殘留54 例，人工手術(shù)流產(chǎn)導(dǎo)致的宮腔殘留22 例，自然流產(chǎn)所致的宮腔殘留18 例，引產(chǎn)所致的宮腔殘留6 例。所有患者均表現(xiàn)出陰道不規(guī)則出血或者持續(xù)性出血情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)過臨床癥狀等檢查均疑似為宮腔內(nèi)存在殘留物，資料齊全，自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除了資料不齊全、無法配合研究的患者。

1.2 方法

所有患者均采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲血流顯像（CDFI）和二維超聲方式進(jìn)行檢查，以宮腔鏡手術(shù)結(jié)果為最終診斷金標(biāo)準(zhǔn)。檢查前，讓患者排空膀胱，在檢查過程中，取截石位，探頭緩慢置入陰道，進(jìn)行多切面掃查，觀察患者的子宮形態(tài)、大小、肌層回聲、注意宮腔內(nèi)有無異常團(tuán)塊回聲，如果宮腔中存在異常的回聲，需要對(duì)回聲部位加強(qiáng)檢測(cè)，以明確殘留物的所在部位、形態(tài)、大小等指標(biāo)。同時(shí)測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度。同時(shí)通過彩色多普勒超聲血流顯像的形式，觀察殘留物內(nèi)部、殘留物基底部與局部宮壁組織內(nèi)血流信號(hào)及分布特點(diǎn)，通過脈沖多普勒對(duì)血流信號(hào)進(jìn)行分析，觀察各項(xiàng)血流的動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并且測(cè)量阻力指數(shù)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行尿 HCG 檢測(cè)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析患者的彩色多普勒超聲血流顯像結(jié)果，同時(shí)觀察患者尿HCG 診斷結(jié)果，將兩者作為項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)。計(jì)算二維超聲、彩色多普勒超聲及尿HCG 的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率?；颊呔M(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。

2.結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲血流顯像、尿HCG（絨毛膜促性腺激素）診斷結(jié)果

100 例患者經(jīng)過宮腔鏡手術(shù)確診結(jié)果顯示妊娠物殘留97 例，非妊娠物殘留3 例。經(jīng)計(jì)算結(jié)果顯示，二維超聲的靈敏度為73.20%、特異度為33.33%，準(zhǔn)確率為72.00%；彩色多普勒超聲的靈敏度為82.47%、特異度為100%，準(zhǔn)確率為83.00%；尿HCG的靈敏度為92.78%、特異度為33.33%，準(zhǔn)確率為91.00%。見表1。

表1 三種診斷方法的檢測(cè)結(jié)果（例）

3.討論

導(dǎo)致患者出現(xiàn)宮內(nèi)殘留的最主要原因?yàn)樗幬锪鳟a(chǎn)，同時(shí)自然流產(chǎn)、引產(chǎn)等也會(huì)出現(xiàn)宮內(nèi)殘留，患者出現(xiàn)宮內(nèi)殘留后，會(huì)引起陰道流血或?qū)m內(nèi)感染，對(duì)患者的身體及心理造成嚴(yán)重影響，因而需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取措施清除掉宮內(nèi)殘留物[3]。

藥物流產(chǎn)之后，最常見的臨床癥狀就是較長(zhǎng)時(shí)間的陰道出血，出現(xiàn)這種情況主要是因?yàn)榻q毛組織殘留或者蛻膜，其次還與宮腔內(nèi)存在凝血塊、宮腔內(nèi)感染、子宮收縮、復(fù)舊不良等情況存在密切的關(guān)系。人工流產(chǎn)導(dǎo)致出現(xiàn)宮腔內(nèi)殘留的主要原因就是手術(shù)人員的技術(shù)不夠?qū)I(yè)，操作出現(xiàn)失誤。自然流產(chǎn)出現(xiàn)宮腔內(nèi)殘留的主要原因就是流產(chǎn)不全。引產(chǎn)導(dǎo)致出現(xiàn)宮腔殘留的原因?yàn)樘ケP剝離不全導(dǎo)致[4]。宮腔內(nèi)殘留物的大小、形狀不同，也有可能是混合型的，利用彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，可以得到較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，為臨床治療提供科學(xué)客觀的依據(jù)。因此，可以說彩色多普勒超聲血流顯像是檢測(cè)宮腔內(nèi)殘留物的有效方法。宮腔內(nèi)殘留物超聲診斷的依據(jù)以及圖像特點(diǎn)如下：宮腔內(nèi)存在雜亂的回聲團(tuán)塊以及相鄰子宮肌壁存在局灶性血流信號(hào)，這是宮腔內(nèi)存在殘留物的重要表現(xiàn)，也是臨床診斷的重要依據(jù)。另外，對(duì)患者采用彩色多普勒超聲進(jìn)行檢測(cè)還可以較為準(zhǔn)確的判斷患者下次月經(jīng)來潮的時(shí)間?；颊吡鳟a(chǎn)或者引產(chǎn)之后，如果胎囊和蛻膜可以較短的時(shí)間之內(nèi)比較完整的排出，超聲提示宮腔內(nèi)膜增厚，同時(shí)檢測(cè)卵巢，發(fā)現(xiàn)存在優(yōu)勢(shì)卵泡，這就說明2 周之后會(huì)月經(jīng)量來潮[5]。

子宮大小及殘留物之間有一定的關(guān)系，殘留物的多少與子宮的大小正相關(guān)。宮腔內(nèi)殘留物多時(shí)：子宮形態(tài)較正常或增大，大多數(shù)患者宮腔內(nèi)沒有正常的子宮內(nèi)膜，通過B 超檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)存在大小不等的雜亂回聲團(tuán)塊，其形態(tài)不規(guī)則，界限不清晰。如果宮腔內(nèi)殘留物比較少，一般情況下檢查都會(huì)發(fā)現(xiàn)子宮形態(tài)大小都比較正常，在少數(shù)患者的宮腔內(nèi)可以見到正常增生的子宮內(nèi)膜，通過B 超檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜回聲不均勻，于其中仍可找到異常的斑塊狀結(jié)構(gòu)；宮腔內(nèi)無殘留物時(shí)：子宮形態(tài)大小正常，肌層回聲尚均勻，子宮內(nèi)膜線清晰。彩色多普勒超聲血流顯像表現(xiàn)為：大量組織物殘留時(shí)，不均勻雜亂回聲區(qū)與其基底部宮壁組織顯示局灶性斑片狀或網(wǎng)狀彩色血流信號(hào)，可記錄到低阻力型類滋養(yǎng)層血流頻譜；少許絨毛組織殘留時(shí)，內(nèi)膜不均回聲斑與其基底部局部宮壁組織內(nèi)可見少量局灶性血流信號(hào)，局灶性豐富血流信號(hào)對(duì)判斷少許絨毛組織殘留起到重要的作用；宮腔內(nèi)殘留物殘留時(shí)間越短，殘留物基底部與局部宮壁組織內(nèi)血流信號(hào)越豐富，殘留時(shí)間越長(zhǎng)，血流信號(hào)越少或無血流信號(hào)，殘留物與子宮壁無粘連者，無血流信號(hào)；宮腔內(nèi)凝血塊表現(xiàn)為宮腔內(nèi)局限的高回聲，周邊大部分為液性暗區(qū)，無血流信號(hào)顯示。有血流信號(hào)者，通過脈沖多普勒檢查，結(jié)果均顯示為類滋養(yǎng)層血流頻譜，平均RI 為0.45[6]。

在臨床研究結(jié)果中顯示，當(dāng)宮腔內(nèi)殘留物較大時(shí)二維超聲比較容易作出診斷，對(duì)于較小殘留物二維超聲則不易明確診斷，彩色多普勒超聲血流顯像可以做出鑒別診斷，一般局灶性血流豐富區(qū)大小提示殘留組織多少，并且彩色多普勒超聲血流頻譜顯示殘留物常具有類滋養(yǎng)血流頻譜特征，這一優(yōu)勢(shì)提高了診斷準(zhǔn)確率，為臨床及時(shí)正確采取治療措施，為避免盲目清宮或盲目使用藥物提供了正確、有力的依據(jù)。

在本文的研究當(dāng)中，比較所有患者的檢查結(jié)果可見，100 例患者中共有尿 HCG 陽性92 例，占比為92%，經(jīng)計(jì)算結(jié)果顯示，二維超聲的靈敏度為73.20%、特異度為33.33%，準(zhǔn)確率為72.00%；彩色多普勒超聲的靈敏度為82.47%、特異度為100%，準(zhǔn)確率為83.00%；尿HCG 的靈敏度為92.78%、特異度為33.33%，準(zhǔn)確率為91.00%。彩色多普勒的靈敏度雖然不高，但是特異度較好；而尿HCG 的靈敏度雖然較高，但是特異度較差，這主要是由于尿HCG 主要來源為有細(xì)胞活性的宮內(nèi)妊娠物，一旦殘留妊娠物無活性則可能導(dǎo)致尿HCG 陰性，且服用過孕激素、甲狀腺素等藥物也會(huì)導(dǎo)致尿HCG 陽性發(fā)生。

通過經(jīng)陰道彩色多普勒超聲血流顯像鑒別宮內(nèi)殘留物，同時(shí)對(duì)殘留部位定位，檢測(cè)效率較高，與尿HCG 結(jié)合可以幫助醫(yī)生提高診斷率，為患者提供治療方案及措施，改善治療效果，值得應(yīng)用。