賈莉莉，張國增，越麗霞

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率在我國排名第5位，嚴(yán)重威脅著人民的生命和健康[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，結(jié)直腸癌病人的生存率明顯增加，但新輔助治療、造口等帶來的身體不適、外在形象的改變、并發(fā)癥等，嚴(yán)重影響著病人身心健康和生活質(zhì)量[2-3]。健康行為是指個體為維持或促進(jìn)健康而采取的相關(guān)行為，良好的健康行為不僅可以預(yù)防疾病，還有助于改善病人預(yù)后，降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險，提高生活質(zhì)量[4-5]。本文就結(jié)直腸癌病人健康行為進(jìn)行綜述，為醫(yī)護(hù)人員評價和提高其健康行為提供參考。

1 健康行為的概念

健康行為最早由Kasl等[6]首先提出，認(rèn)為健康行為是個體為了預(yù)防疾病或早期發(fā)現(xiàn)疾病而采取的行為。Rice[7]認(rèn)為健康行為是個體為了預(yù)防疾病、保持自身健康所采取的相關(guān)行為，包括改變危險生活方式，減少或消除健康危險行為，采取積極的健康行為。Pender等[8]將健康行為定義為個體為維持或促進(jìn)健康，達(dá)到自我滿足、自我實(shí)現(xiàn)而采取的相關(guān)行為，包括健康責(zé)任、運(yùn)動、營養(yǎng)、自我實(shí)現(xiàn)、人際支持及壓力應(yīng)對6個方面。傅善來等[9]認(rèn)為有規(guī)律的生活節(jié)奏、全面均衡適量營養(yǎng)、適度運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡共同組成了健康行為。隨著眾多學(xué)者對健康行為的不斷深入研究，其研究內(nèi)容不斷擴(kuò)展，研究對象由健康人群也逐漸擴(kuò)展到病人群體，健康行為的功能也從預(yù)防或發(fā)現(xiàn)疾病到促進(jìn)和維持健康方面，其重要性越來越受到各界重視。

2 健康行為的測量工具

目前，多采用量表對個體的健康行為進(jìn)行評估，針對不同的研究對象、研究內(nèi)容使用不同的工具，本文主要介紹目前國內(nèi)外常用的測量工具。

2.1 健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(Health-Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ) 該量表由Walker等[10]編制，用于對健康行為水平的評估，包括保持和促進(jìn)健康的行為。共52個條目6個維度，分別為：自我實(shí)現(xiàn)、營養(yǎng)、運(yùn)動、健康責(zé)任、壓力應(yīng)對與人際支持。各條目均采用4級評分法，總分為52～208分，其中52～91分為差，92～131分為一般，132～171分為良好，172～208分為優(yōu)秀，得分越高表明健康行為水平越高。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.94，6個維度Cronbach′s α系數(shù)范圍為0.79～0.87，具有較高的內(nèi)部一致性和重測信度[11]，是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的測量健康行為的量表[12]。

2.2 健康習(xí)慣量表(Health Habits Scale，HHS) 由Bello等[13]編制，用于評估個人健康習(xí)慣。共44個條目8個維度，分別為營養(yǎng)、飲水安全、藥物使用、煙草使用、乙醇使用、鍛煉和活動、休息和放松、個人保健。Williams等[14]將HHS簡化為10個條目，包括促進(jìn)健康的行為和危害健康的行為，內(nèi)部一致性效度為0.75～0.85。該量表條目數(shù)較少，簡潔易操作，但所涵蓋的內(nèi)容偏少，具有一定的局限性。

2.3 其他特異性量表 老年人健康促進(jìn)行為量表(Health-Promotion Activities of Older Adults Measure，HPAOAM)，該量表是由Padula[15]編制，用于測量老年人健康行為水平，共44個條目5個維度，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.88～0.93，該量表涵蓋內(nèi)容較為全面，對老年人健康行為具有較強(qiáng)特異性。心肌梗死病人健康行為量表由袁浩斌等[16]設(shè)計，該量表共有35個條目，包括8個維度，量表的信度為0.90，效度為0.76。萬麗紅等[17]編制出腦卒中病人健康行為量表，專門用于腦卒中病人的健康行為評估。目前還沒有專門針對結(jié)直腸癌相關(guān)健康行為的測量工具，國內(nèi)外對結(jié)直腸癌健康行為的測量多是采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ。

3 結(jié)直腸癌病人健康行為的研究現(xiàn)狀

目前對結(jié)直腸癌病人健康行為的研究主要關(guān)于飲食、運(yùn)動、營養(yǎng)等方面。

3.1 結(jié)直腸癌病人飲食方面的研究 Van等[18]對1 095名Ⅲ期結(jié)腸癌病人和875名轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進(jìn)行飲食和生活方式的調(diào)查，結(jié)果顯示Ⅲ期和轉(zhuǎn)移性病人的在確診后飲食模式發(fā)生改變，其中水果、蔬菜、魚類和谷類攝入量增加，乙醇、紅肉、糖攝入量減少，但仍超過80%的Ⅲ期病人和轉(zhuǎn)移病人未能達(dá)到建議的每日蔬菜、水果和奶制品攝入標(biāo)準(zhǔn)；10%的Ⅲ期病人和9%的轉(zhuǎn)移性病人仍繼續(xù)吸煙；只有2%的Ⅲ期病人和5%的轉(zhuǎn)移性病人日常服用維生素D；40%的Ⅲ期病人和47%的轉(zhuǎn)移性病人活動每周少于3 h。Van等[19]總結(jié)了結(jié)直腸癌病人身體活動、飲食與生活質(zhì)量、疾病復(fù)發(fā)的有關(guān)的證據(jù)，發(fā)現(xiàn)飲食、運(yùn)動中的某些方面會影響結(jié)病人的結(jié)局。其中病人診斷后缺乏體力鍛煉、經(jīng)常食用高脂、紅色和加工肉類、高糖類攝入以及含糖飲料明顯增加結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。Grimmett等[20]對診斷為結(jié)直腸癌的495例病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)58%的人超重或肥胖，57%的人每天食用少于5份蔬菜和水果，82%的人缺乏體育鍛煉。

3.2 結(jié)直腸癌病人運(yùn)動水平的研究現(xiàn)狀 Rohan等[21]發(fā)現(xiàn)，與非癌癥病人相比，結(jié)直腸癌病人合并癥較多、肥胖率較高、活動水平較低，低運(yùn)動水平也增加了病人患一些慢性疾病的風(fēng)險，影響了病人的生活質(zhì)量。王丹倩等[22]使用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ?qū)Y(jié)直腸癌病人進(jìn)行健康行為水平調(diào)查，結(jié)果顯示，病人健康行為處于一般水平，其中運(yùn)動鍛煉維度得分最低。疾病本身、相關(guān)治療和并發(fā)癥致使病人癌因性疲乏的增加，從而影響了病人的運(yùn)動水平。

3.3 結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)狀況的研究 由于結(jié)直腸癌病人存在消化系統(tǒng)功能紊亂，加之放化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐等癥狀，病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，影響著病人的預(yù)后[23]。Wang等[24]對接受治療和隨訪的264例結(jié)直腸癌病人使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，結(jié)果顯示營養(yǎng)不良占6.06%，具有營養(yǎng)風(fēng)險占79.55%。劉寒雪等[25]報告同步放化療病人在治療5周內(nèi)22.7%的病人體重丟失≥5.0%，具有營養(yǎng)風(fēng)險的病人由治療前的33.3%增加至治療后的57.6%，中重度營養(yǎng)不良病人由治療前的18.2%增加至治療后的62.1%，隨著治療的進(jìn)行，病人的營養(yǎng)狀況隨之改變，因此要早期及時對病人進(jìn)行營養(yǎng)管理。Steele等[26]指出結(jié)直腸癌病人治療后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)需采取均衡飲食、規(guī)律鍛煉、停止吸煙、保持良好心態(tài)等一系列的預(yù)防措施，從而降低癌癥復(fù)發(fā)率。

3.4 結(jié)直腸癌造口病人健康行為的相關(guān)研究 腸造口延長了病人的生存時間，但改變了原來的排便方式，在一定程度上對病人的生理、心理、社會功能等產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響病人的健康行為。對于結(jié)直腸癌造口病人，相關(guān)指南指出，腸造口病人不應(yīng)該被阻止進(jìn)行體力活動[27]。但部分病人因身體形象的改變、害怕造口袋排泄物滲漏、出血及造口旁疝等并發(fā)癥發(fā)生，對體力活動和日常社交有一定的擔(dān)憂[28]。Russell[29]對2 631例造口病人進(jìn)行調(diào)查顯示，與其他病人相比，造口病人的活動水平偏低，其中有69%的病人未達(dá)到指南推薦每周150 min的中等體力活動水平。萬珊珊等[30]對腸造口病人進(jìn)行健康行為的調(diào)查，結(jié)果顯示，造口病人總體健康行為處于一般水平，和曹立楠[31]研究結(jié)果相一致。其中，營養(yǎng)維度得分最高，說明人們越來越重視飲食的作用；造口的存在影響了病人的日常活動，加之病人對運(yùn)動在疾病預(yù)后中的重要性認(rèn)識不足，致使運(yùn)動維度得分最低。趙海蓉等[32]報告，造口使病人的社會參與水平明顯受到影響。由于造口的特殊性，病人不愿與他人社會接觸，社會參與水平較差，影響其身心健康和生活質(zhì)量。

3.5 結(jié)直腸癌病人健康行為影響因素的研究 結(jié)直腸癌是一種行為相關(guān)性疾病，病人的健康行為受其文化程度、家庭收入、自我效能、社會支持、心理彈性等多種因素影響。其中，文化程度和家庭月收入較高病人其健康行為越好?？赡苁沁@些病人有更多的時間和精力關(guān)注自身健康問題，認(rèn)識到健康行為對其身體健康恢復(fù)的重要性，會積極主動學(xué)習(xí)健康行為知識并保持相關(guān)健康行為[2]。自我效能、心理彈性和社會支持水平較高病人，在面對挑戰(zhàn)和困難時有更強(qiáng)的信念，更能積極應(yīng)對疾病帶來的負(fù)面影響，會努力掌握促進(jìn)健康的行為，對改變不健康生活方式的自律性較強(qiáng)，進(jìn)而提升其健康行為[30，22]。

綜上所述，結(jié)直腸癌病人健康行為的水平有待提高，受多種因素的影響，且與病人的生存質(zhì)量、心理狀態(tài)等密切相關(guān)。這提示醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注結(jié)直腸癌病人的健康行為現(xiàn)狀，根據(jù)其健康行為的水平與特點(diǎn)，有針對性地實(shí)施個體化的護(hù)理干預(yù)。首先，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員可以通過同伴教育、座談會等形式，讓有相似經(jīng)歷的病人相互傳授技巧和經(jīng)驗(yàn)，為病人答疑解惑，同時加強(qiáng)對病人的心理疏導(dǎo)，提高病人克服不健康行為的勇氣，樹立積極的態(tài)度和健康生活的信心，提高其自我效能，進(jìn)而改善病人的健康行為水平。其次，醫(yī)護(hù)人員注重疾病相關(guān)知識的宣教，評估病人的出院準(zhǔn)備度，給予病人針對性的信息支持，讓病人形成正確的疾病認(rèn)知，促進(jìn)健康行為的形成與持續(xù)。在病人出院后給予延續(xù)性護(hù)理，通過微信、小視頻、公眾號等方式，進(jìn)行知識的普及和強(qiáng)化，做好預(yù)防措施，防止病人出院后不健康行為的產(chǎn)生發(fā)展，及時進(jìn)行干預(yù)。最后，社會支持作為可利用的外界支持系統(tǒng)，可以激勵病人堅持健康行為。因此，醫(yī)護(hù)人員鼓勵病人參加團(tuán)體運(yùn)動、擴(kuò)大交際圈，進(jìn)而增加病人應(yīng)對疾病的信心。家庭是病人最直接也最容易獲得的支持來源，醫(yī)護(hù)人員可以開展以家庭為單位的健康教育等干預(yù)，改善家庭功能，建立良好融洽的家庭環(huán)境氛圍，減少疾病對病人和家庭的負(fù)面影響，幫助提高其健康行為水平。

4 結(jié)直腸癌健康行為的干預(yù)現(xiàn)狀

目前對結(jié)直腸癌病人健康行為的干預(yù)主要對飲食、運(yùn)動等生活方式進(jìn)行干預(yù)。Yang等[33]將68例結(jié)直腸癌病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。其中，對照組在出院時獲得包含飲食、運(yùn)動、睡眠、心理和疲勞五方面內(nèi)容的教育手冊，而干預(yù)組在獲得教育手冊的同時，職業(yè)治療師在病人出院時、出院后1個月和出院后3個月進(jìn)行隨訪。在隨訪過程中，職業(yè)治療師采用動機(jī)性訪談技術(shù)詢問病人出院后生活方式發(fā)生的改變、傾聽病人的擔(dān)憂、結(jié)合個體特征提供相關(guān)的建議，提供個性化的生活方式策略，以激勵病人采取健康的行為。與對照組相比，干預(yù)組病人出院3個月后，心理狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，生活方式更加健康，睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量更高。Beeken等[34]對癌癥病人根據(jù)習(xí)慣理論進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)措施包括：在專家討論的基礎(chǔ)上，制定了包含飲食、運(yùn)動、吸煙、飲酒等9個方面內(nèi)容和健康習(xí)慣養(yǎng)成建議的健康生活行動計劃手冊。研究者通過手冊與病人面對面或電話溝通，根據(jù)循證指南，為病人要改變的健康行為給予指導(dǎo)，并為其提供養(yǎng)成健康習(xí)慣的建議。結(jié)果顯示，基于習(xí)慣的短暫干預(yù)使癌癥病人在飲食、身體活動等方面發(fā)生積極變化。Golsteijn等[35]將前列腺癌和結(jié)直腸癌病人分為OncoActive干預(yù)組(n=249)和對照組(n=229)。研究者在調(diào)查問卷及相關(guān)理論的基礎(chǔ)上由計算機(jī)程序?yàn)楦深A(yù)組病人量身定制體育鍛煉建議。在干預(yù)前、干預(yù)3個月及干預(yù)結(jié)束2個月通過問卷收集相關(guān)資料，與對照組相比，干預(yù)組體力活動水平提高，抑郁疲勞和身體機(jī)能得到改善，生活質(zhì)量得到提高。Rakhshanderou等[36]以健康信念為模型對55例結(jié)直腸癌病人進(jìn)行為期1個月的干預(yù)，形式包括課堂講課，發(fā)放手冊(包含結(jié)直腸癌癥狀、體征、危險因素及預(yù)防內(nèi)容)，結(jié)果干預(yù)措施明顯增加了病人的疾病知識、提高了病人的自我效能、促進(jìn)與預(yù)防結(jié)直腸癌有關(guān)的營養(yǎng)行為。Meraviglia等[37]對29名癌癥病人健康促進(jìn)干預(yù)，首先護(hù)士與病人建立一對一的聯(lián)系，護(hù)士根據(jù)病人需求為其提供個性化的支持；其次，病人參加每周6次每次1.5 h的健康促進(jìn)行為的課程，課程內(nèi)容包括戒煙知識、壓力管理、身體活動/鍛煉、營養(yǎng)和心理方面；最后在課后2個月，護(hù)士每月進(jìn)行隨訪，鼓勵病人采取促進(jìn)健康的行為，在干預(yù)時、課程結(jié)束時、電話隨訪2個月后通過健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ和健康實(shí)踐自評能力量表進(jìn)行評估，結(jié)果顯示健康促進(jìn)干預(yù)顯著改善了病人的促進(jìn)健康的行為和自我效能。Park等[38]通過對19例結(jié)直腸癌病人進(jìn)行個性化營養(yǎng)教育計劃，為病人提供營養(yǎng)教育手冊，制訂每日飲食計劃，指導(dǎo)病人書寫進(jìn)餐日記，并在6周內(nèi)為病人提供兩次個性化營養(yǎng)咨詢和兩次電話咨詢。干預(yù)后，病人體重未增加，血清白蛋白水平升高，干預(yù)前2名營養(yǎng)不良病人也回歸到正常范圍內(nèi)，由此可見個性化的營養(yǎng)教育計劃可有效提高結(jié)直腸癌病人的營養(yǎng)攝入和營養(yǎng)狀況。呂娜等[39]對98例住院結(jié)直腸癌病人進(jìn)行隨機(jī)分組，對照組常規(guī)對病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估和指導(dǎo)，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上強(qiáng)化營養(yǎng)風(fēng)險管理，包括：病人入院2 h內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險評估，進(jìn)行營養(yǎng)分級并匯報醫(yī)生，醫(yī)生與營養(yǎng)師、藥師、病人家屬根據(jù)病人情況制訂個性化的飲食計劃，術(shù)后1周再次評估調(diào)整方案，病人出院后，護(hù)士通過微信、QQ等對病人營養(yǎng)狀況給予持續(xù)關(guān)注。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人在術(shù)后3 d、術(shù)后1周、出院前的總蛋白、白蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)狀況明顯高于對照組，腹痛、切口感染、吻合口漏等發(fā)生率明顯低于對照組，生存質(zhì)量明顯提高。有效的健康行為干預(yù)，雖不會改變潛在的病理生理，但會影響病人對疾病的認(rèn)知，進(jìn)而影響病人的預(yù)后和生活質(zhì)量。但目前對健康行為的干預(yù)時間偏短，不能觀察干預(yù)的長期效果，缺乏科學(xué)客觀的評價體系。由于健康行為是一個動態(tài)過程，如飲食、運(yùn)動會隨著疾病和治療不同階段而變化，而目前健康行為的研究多為橫向研究，因此研究者了解結(jié)直腸癌病人健康行為的變化趨勢，根據(jù)病人健康行為的水平與特點(diǎn)，提供針對性的干預(yù)措施。

5 小結(jié)與展望

隨著研究人員對健康行為的不斷探究，發(fā)現(xiàn)健康行為與結(jié)直腸癌病人生活質(zhì)量、情緒、癌癥復(fù)發(fā)等密切相關(guān)，因此實(shí)施多種預(yù)防策略，采取促進(jìn)健康的行為對病人有較大意義。目前國內(nèi)外量表多為普適性，由于不同疾病具有不同的特征，普適性量表特異性不強(qiáng)，不能真實(shí)地反映結(jié)直腸癌病人的健康行為水平。因此，未來的研究中，在普適性量表的基礎(chǔ)上，探索并編制出針對結(jié)直腸癌病人健康行為量表，為干預(yù)研究提供測量標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)直腸癌病人對健康生活方式的認(rèn)識仍存在不足，因此醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行多樣化的知識普及，并探索出影響病人健康行為的相關(guān)因素，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，在病人照護(hù)需求的基礎(chǔ)上，以循證為基礎(chǔ)，制定出適合我國的健康行為干預(yù)方案，使干預(yù)效果最大化，提高病人生活質(zhì)量。