毛俐嬋 喻劍華

五運(yùn)六氣是《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）的重要內(nèi)容之一，歷代名醫(yī)名著對(duì)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)均有發(fā)揮，形成了較完整的理論體系?！安幻隆笔桥R床常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中關(guān)于不寐的證治理論，并參閱諸家經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)實(shí)踐，可提高臨床療效。

1 運(yùn)氣理論與不寐辨治

五運(yùn)六氣是《內(nèi)經(jīng)》七篇“大論”的核心內(nèi)容，主要研究自然周期變化規(guī)律及其對(duì)人體健康與疾病的影響，強(qiáng)調(diào)天人間陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)節(jié)律的同步和諧是保持健康的基本要求[1]。養(yǎng)生中倡導(dǎo)順應(yīng)自然，“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”；診療中需注意“謹(jǐn)守病機(jī)，無(wú)失氣宜”的原則，并形成了一個(gè)司天、司人、司病證相結(jié)合的診療體系?！鹅`樞·官針》中“不知年之所加、氣之盛衰、虛實(shí)之所起，不可以為工也”，明確了醫(yī)者掌握運(yùn)氣理論的重要性。漢代張仲景《傷寒論》中三陰三陽(yáng)辨證體系基本遵循這一診療模式。宋代陳無(wú)擇著述《三因司天方》記載十首天干方和六首地支方完善了運(yùn)氣方藥，清代柳寶詒、王旭高、近代諸多名家及當(dāng)代顧植山教授繼續(xù)發(fā)揚(yáng)了運(yùn)氣學(xué)說(shuō)[2]。

《靈樞·邪客》有言：“天有晝夜，人有臥起……此人與天地相應(yīng)者也?！闭f(shuō)明睡眠是人體順應(yīng)天地晝夜陰陽(yáng)變化產(chǎn)生的生理現(xiàn)象，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)天人合一的整體觀念[3]?！鹅`樞·口問(wèn)》曰：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外……營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑?！标U述了人體睡眠周期和陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)之氣的循行密切關(guān)聯(lián)。不寐在《內(nèi)經(jīng)》中被稱為“不得臥”“目不瞑”，并對(duì)其病機(jī)有多處論述?！鹅`樞·大惑論》曰：“病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。……故目不瞑矣?！薄鹅`樞·口問(wèn)》曰：“陰氣積于下，陽(yáng)氣未盡，陽(yáng)引而上，陰引而下，陰陽(yáng)相引，故數(shù)欠?！笨梢?jiàn)，陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)的盛衰變化，可以使陰陽(yáng)不能正常交接，而導(dǎo)致不寐。

人體生理病理變化與自然規(guī)律運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，自然陰陽(yáng)變化節(jié)律也可以影響人體睡眠周期。運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)盛衰，使之順應(yīng)自然節(jié)律，可以調(diào)整人體健康，恢復(fù)正常睡眠周期，達(dá)到治療不寐的臨床目的[4]。《靈樞·邪客》曰：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至?！奔词鞘状问褂冒胂娘诇珌?lái)調(diào)和陰陽(yáng)治療失眠。

臨證辨治中，《素問(wèn)·五常政大論》強(qiáng)調(diào)“必先歲氣，無(wú)伐天和”。依歲運(yùn)之太過(guò)、不及，去有余、補(bǔ)不足，并按五行生克之關(guān)系，兼顧所傳變之臟腑功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。在重視順應(yīng)主氣之變化的同時(shí)，注意客氣勝?gòu)?fù)，結(jié)合司天之氣、在泉之氣作為用藥依據(jù)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血順應(yīng)四時(shí)之變化，恢復(fù)睡眠周期正常節(jié)律[5]。選擇方藥時(shí)，以運(yùn)氣十六方為基礎(chǔ)，同時(shí)也可依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，選用《傷寒論》三陰三陽(yáng)辨治經(jīng)方和后世諸多名方，調(diào)整陰陽(yáng)盛衰及氣機(jī)升降失常、營(yíng)衛(wèi)不和等異常，達(dá)到陰陽(yáng)平衡目的[6]。顧植山教授指出，只要選方得當(dāng)，任何方均可作調(diào)整陰陽(yáng)之運(yùn)氣方[7]。

2 病案舉隅

病案1 趙某，男，2019 年11 月14 日就診。反復(fù)不寐20 余年，常年交替服用各種安眠藥物，每夜僅睡2～3h。既往反復(fù)腹瀉多年，每天5～6 次，為稀水樣便，進(jìn)涼食或緊張則瀉，不敢輕易外出，已予溫中健脾止瀉之劑治療年余，大便已成形，每天2～3 次。此次來(lái)診，訴主要為睡眠所苦，仍有緊張則瀉，咽部異物感，聲音嘶啞，陣發(fā)性耳鳴，素來(lái)性情急躁。查舌體胖大，舌質(zhì)淡紫，舌下絡(luò)脈迂曲，雙脈略細(xì)弦。予六氣開(kāi)闔針?lè)?，針少陰、少?yáng)雙樞，針引太陰。留針30min。中藥予白術(shù)厚樸湯加敷和湯。擬方：制半夏10g，肉桂（后下）、炒甘草各6g，煨訶子10g，酸棗仁（先煎）15g，五味子10g，大棗15g，焦山梔6g，陳皮6g，茯苓、炒白術(shù)、厚樸、藿香各10g，青皮6g，炮姜10g，14 劑，每天1 劑，水煎服，每天2 次。2019 年12月1 日二診：近1 周睡眠轉(zhuǎn)佳，可以停服安眠藥。耳鳴明顯改善。大便已完全正常，不用擔(dān)心欲外出則瀉，舌體胖大改善，舌質(zhì)仍淡紫，脈細(xì)弦。守方續(xù)進(jìn)14劑鞏固療效。

按：患者反復(fù)不寐，伴有腹瀉。故前醫(yī)治療均從調(diào)理脾胃入手，中藥治療1 年有余，雖大便有改善，而睡眠終無(wú)好轉(zhuǎn)。初診時(shí)考慮患者除不寐、腹瀉外，尚有耳鳴、咽部異物感等癥，《靈樞·經(jīng)脈》指出“腎足少陰之脈...循喉嚨，夾舌本……”，就診時(shí)正值己亥年終之氣，少陽(yáng)膽火偏旺，以針少陰少陽(yáng)雙樞調(diào)節(jié)樞機(jī)，針引太陰，耳鳴及咽部不適感可改善?？紤]患者生于甲午之年，土運(yùn)太過(guò)，素體濕重，木來(lái)克土，故反復(fù)泄瀉，且性情急躁。2019 年為己亥年，土運(yùn)不及，厥陰風(fēng)木司天，同樣存在木來(lái)克土，當(dāng)調(diào)太陰厥陰關(guān)系，遂使用當(dāng)年運(yùn)氣方白術(shù)厚樸湯加敷和湯，腹瀉、不寐多年之疾1 周向愈。

病案2 趙某，女，2019 年11 月28 日初診。因“反復(fù)不寐5 年余”就診。5 年余前無(wú)明顯誘因開(kāi)始睡眠欠佳，以后逐漸加重，服用思諾思及抗抑郁藥物仍效欠佳，時(shí)常整夜不能入睡。面色黃暗，滿布色斑，唇暗，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)數(shù)。時(shí)值己亥之年，毫不猶豫使用當(dāng)年運(yùn)氣方白術(shù)厚樸湯加敷和湯14 劑。2019 年12 月11 日二診：患者感精神明顯好轉(zhuǎn)，面部色斑減少，面色好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)面部痤瘡，牙齦疼痛，睡眠仍欠佳，舌脈同前。繼續(xù)使用白術(shù)厚樸湯加敷和湯，再加升麻10g，黃連6g。14 劑。2019年12 月18 日三診：患者痤瘡及牙齦痛均消失，舌脈同前，睡眠終無(wú)改善。遂仿顧植山老師用方，予黃芪茯神湯與黃連阿膠湯。擬方一：黃芪、茯神、薏苡仁各10g，制遠(yuǎn)志6g，大棗10g，酸棗仁15g，生姜6g，囑每天上午服半劑，共3 劑。方二：阿膠9g（烊服），黃連15g，黃芩10g，赤芍10g，雞子黃1 枚（兌入），每天睡前服半劑，共3 劑。2019 年12 月25 日四診：患者就診時(shí)喜形于色，訴睡眠明顯改善，每夜可睡5～6h，已停服所有安眠藥。面色紅潤(rùn)，色斑變淡。藥已中病，守方續(xù)進(jìn)14 劑，鞏固療效。

按：患者不寐，已多方求治無(wú)效，心情迫切。筆者初用己亥年運(yùn)氣方治療，雖有面色改善，但睡眠終無(wú)好轉(zhuǎn)。反復(fù)思慮，雖為己亥之年，但本患者出現(xiàn)一派火熱之象?；颊吖锍竽瓿錾疬\(yùn)不及。清代繆問(wèn)釋方六癸年黃芪茯神湯時(shí)說(shuō)：“六癸之火，其藏為心，其發(fā)為痛，揆厥病情，無(wú)一非心血不足見(jiàn)端?！毙闹魃衩鳎癜矂t寐?；颊吣暌巡换?，腎精漸虧，腎陰不足，水火不濟(jì)?！秱摗飞訇幉∑?03 條，文曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！惫庶S芪茯神湯與黃連阿膠湯乃為正治[8]。

病案3 宋某，女，2019 年12 月18 日初診。4 個(gè)月前因飲食不慎泄瀉后出現(xiàn)睡眠欠佳，每夜2～3 點(diǎn)醒，醒后難以入睡，曾服用多種抗生素止瀉，泄瀉有好轉(zhuǎn)，但睡眠始終無(wú)改善，先后服用多種中西藥不效，無(wú)奈求治中醫(yī)?？滔戮窬氲?，面色萎黃，口干口苦。大便日行2～3 次，晨起咽中如有物阻，平素心煩氣躁。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。予敷和湯加半夏厚樸湯，擬方：制半夏10g，炒甘草6g，煨訶子10g，酸棗仁15g（先煎），五味子10g，大棗15g，焦山梔、陳皮各6g，茯苓、炮姜、炒枳實(shí)各10g 蘇梗10g，7 劑。2009 年12 月25 日二診：患者精神明顯好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)白皙?？诟煽诳嗉把手形镒柚T癥均改善，大便已成形，每天1次，但睡眠無(wú)好轉(zhuǎn)，仍每夜2～3 點(diǎn)醒，舌脈同前。予烏梅丸，擬方：烏梅20g，桂枝6g，細(xì)辛3g，黨參10g，當(dāng)歸10g，黃連、黃柏各6g，川椒3g，制附子5g（先煎），7劑。服藥1 劑后微信反饋，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，大便正常。

按：患者同樣為腹瀉與不寐并存，予敷和湯改善脾胃癥狀后睡眠無(wú)好轉(zhuǎn)。本案根據(jù)患者睡眠后半夜易醒，屬厥陰欲解時(shí)這一特點(diǎn)，選用烏梅丸?！柏赎幉∮鈺r(shí)，從丑至卯上”（《傷寒論》328 條），這段時(shí)間正值陰氣將盡，陽(yáng)氣初生，若陰陽(yáng)之氣不相順接則會(huì)出現(xiàn)有部分病癥下半夜出現(xiàn)或加重的特點(diǎn)?！坝鈺r(shí)”曾被諸多研究者認(rèn)為無(wú)關(guān)緊要，置而不論。顧植山教授直言六經(jīng)“欲解時(shí)”就是“相關(guān)時(shí)”，是厘定分辨六經(jīng)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，成為掌握運(yùn)氣病機(jī)的一個(gè)重要抓手[9-10]。本案依據(jù)顧植山教授理論，選用厥陰病之主方烏梅丸，全方無(wú)一味安神藥而藥后眠安，足以證實(shí)運(yùn)氣方的療效。

總之，不寐是臨床多見(jiàn)癥，既往多從五臟論治，用之臨床，確有一定療效。而基于運(yùn)氣學(xué)說(shuō)探討不寐證治，不僅有廣博的理論淵源，也得到歷代醫(yī)家的闡發(fā)。近來(lái)有不少選用運(yùn)氣方治療不寐的報(bào)道，為辨治本病提供了更全面的思路[11-13]。雖然運(yùn)氣學(xué)說(shuō)理論深?yuàn)W，推演繁復(fù)，但確可提高臨床療效，值得進(jìn)一步研究傳播。