姜 寧 楊超宇 張 爍 岳 艷 袁 曉

慢性胃炎是由各種不同病因引起的胃黏膜慢性炎癥性病變，是臨床上較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，通常將其劃分為慢性萎縮性胃炎以及慢性淺表性胃炎兩大類(lèi)。該病歸屬中醫(yī)“胃緩”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇，中藥辨證施治在緩解臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)展、減少癌變機(jī)率方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[1]。葛琳儀是第三屆國(guó)醫(yī)大師，第二批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，致力于中醫(yī)臨床與教學(xué)事業(yè)六十載，并精于消化系統(tǒng)疾?。晕秆?、胃食管反流病、腸易激綜合征等）與呼吸道疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治，臨床療效顯著。筆者有幸侍學(xué)于葛老師，受其教誨，感觸良多，現(xiàn)將其診治慢性胃炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

葛老師認(rèn)為，該病的四大病因乃外邪侵襲、飲食失宜、情志所傷以及中臟虧虛，根本病機(jī)為胃氣壅滯，胃臟失養(yǎng)。外邪或自口咽傳入中焦，或直中胃腑，或因情志所傷，肝失疏泄，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃脘經(jīng)氣阻滯，不通則痛；胃喜燥而惡濕，酒食不節(jié)，釀濕生熱，濕邪夾雜邪熱火毒阻遏中焦氣機(jī)，以致脾失升清、胃失和降；中臟虛弱，脾胃不能化氣生血，臟腑失養(yǎng)，亦為發(fā)病之機(jī)；病程遷延，久病必生瘀入絡(luò)，血絡(luò)不暢而瘀毒蘊(yùn)結(jié)。

2 辨證施治

2.1 肝胃郁熱 肝胃氣滯，化火生熱?！渡蚴献鹕鷷?shū)》指出：“胃痛……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！备鹄蠋熣J(rèn)為該病病性以熱證居多，肝胃郁熱型患者以胃脘灼痛、反酸燒心、惡心嘔吐為主要癥狀，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃黏膜充血糜爛水腫滲出、有多發(fā)的黏膜紅斑或散在出血點(diǎn)[2]。此類(lèi)患者多見(jiàn)平素性情急躁，情志不暢，肝失條達(dá)，氣郁化火，橫逆犯胃，又喜食辛辣刺激的燒烤煎炸之物，助熱生火。酸者，肝木之味也，木火乘土，胃氣不降，則見(jiàn)反酸燒心、惡心欲嘔。治擬清熱瀉火，疏肝解郁。葛老師巧用黃芩、蒲公英藥對(duì)，蒲公英味苦性平，疏肝理氣，兼清肝胃二火，久服無(wú)礙，黃芩性味苦寒，清降瀉火，《本草經(jīng)疏》記載“黃芩主諸熱”，與蒲公英合用有清透熱邪之功。熱象明顯則加黃連瀉熱，配伍吳茱萸取左金丸辛開(kāi)苦降而散胃氣郁結(jié)之意；氣郁明顯加川楝子行肝氣、清肝火；嘔惡重者加竹茹清熱化痰止嘔。

2.2 濕濁內(nèi)阻 濕濁阻遏，胃氣壅滯。此類(lèi)患者多見(jiàn)納呆、噯氣、反酸、惡心、泛吐清水，常伴有劍突下痞滿(mǎn)脹痛等氣滯的表現(xiàn)，內(nèi)鏡下可見(jiàn)胃黏膜水腫糜爛明顯，常伴有胃竇黏膜雞皮樣改變及皺襞腫脹?；颊呔剖巢还?jié)，痰濕內(nèi)生，或飲食不潔，外來(lái)之毒侵襲脾胃，濕毒搏結(jié)，困遏中焦。脾胃為人體氣機(jī)升降的樞紐，中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)升降不暢則胃脘脹痛不適，胃中濁氣難以下降則上涌食道，嘔惡噯氣。治擬化濕和胃，理氣降逆。葛老師喜用藿香、佩蘭芳香化濕，和中止嘔，其中藿香乃芳香化濕要藥，兩者相須治療濕濁嘔吐效果尤佳。若患者脘腹痞滿(mǎn)脹悶，常用厚樸、草果、蘇梗燥濕行氣寬中；伴有咽喉不適感者配合陳皮、半夏，取二陳湯及半夏厚樸湯君臣配伍之妙。

2.3 胃絡(luò)瘀阻 久病生瘀，內(nèi)結(jié)胃絡(luò)。此類(lèi)患者臨床上可出現(xiàn)上腹部隱痛，消化不良，形體消瘦，消極抑郁等表現(xiàn)，內(nèi)鏡下胃黏膜常有不規(guī)則的隆起或凹陷，周邊黏膜發(fā)紅，腺管萎縮，并伴有不同程度的異型增生、腸化等改變。氣為血之帥，肝郁日久則氣滯血停，停而成瘀，不通則痛；或因木郁乘土，病久損傷脾胃，中土運(yùn)化無(wú)力，導(dǎo)致氣血生化乏源，癥見(jiàn)胃納不佳，形容枯槁，正如《景岳全書(shū)》所言：“凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無(wú)有不滯者?！敝螖M行氣活血，逐瘀止痛。葛老師常用藥對(duì)白芍、佛手共奏疏肝和中理氣，柔肝養(yǎng)血止痛之效，可謂暗含“調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣”之理，白芍亦可制約柴胡劫肝陰之弊。另一藥對(duì)延胡索、郁金配伍使用，可加強(qiáng)行氣活血止痛作用?；?lèi)藥物譬如玫瑰花藥性輕揚(yáng)，常合用娑羅子理氣解郁；氣血虧虛致瘀者當(dāng)通補(bǔ)兼施，赤芍主“除血痹，破堅(jiān)積”，能順血脈，散惡血，黃芪甘溫益氣，兩者一攻一補(bǔ)，益氣逐瘀之力更彰；病久瘀毒搏結(jié)內(nèi)阻者可加三棱、莪術(shù)、丹參破血行氣，祛瘀生新。

2.4 中虛失養(yǎng) 中虛失養(yǎng)，生化乏源?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》言：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本，六腑之大源也。”脾胃既傷，百病由生。中虛失養(yǎng)型患者癥狀上多有神情淡漠、健忘、面色蒼白、全身乏力、大便溏稀等表現(xiàn)，內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜顏色淡白、胃腔褶皺變平或消失，黏膜下血管走形明顯，或有顆粒狀、結(jié)節(jié)狀隆起等改變。脾胃位居中州，中焦虛弱，升降失司，清陽(yáng)不升則失眠健忘，腹瀉便溏；濁陰不降則腹?jié)M納呆，反酸噯氣。脾胃運(yùn)納無(wú)力，氣血不充，則面色無(wú)華、肌肉萎軟乏力。治擬溫陽(yáng)益陰，健脾和胃。葛老師建中用四君子湯為主方，常以黨參代人參，黨參性味甘溫，可以健脾益氣，養(yǎng)血生津；白術(shù)味苦性溫，有健脾燥濕之功，亦有益氣助運(yùn)之力。胃陰不足可加沙參、玉竹滋陰生津；中陽(yáng)不振，泛惡清水、隱痛綿綿者，加用草豆蔻溫運(yùn)中焦，行氣止嘔，或以烏藥溫中散寒，行氣止痛。失眠者可適量加用茯神，安神寧心，兼取其健脾利濕的效用。若伴隨胃下垂等中虛下陷的癥狀，可加黃芪健脾補(bǔ)中，升陽(yáng)舉陷。反酸甚者可用海貝散、瓦楞子制酸止痛。

3 典型驗(yàn)案

患者高某，男性，43 歲，公司職員。2019 年9 月3日初診。胃脘部脹痛不適6 個(gè)月余，平素急躁易怒，口苦口干，劍突下有燒灼感，食后飽脹，伴噯氣反酸，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣急等不適，小便正常，大便溏稀，每日1～2 次，舌苔薄白，舌邊紅，脈弦數(shù)。內(nèi)鏡結(jié)果提示慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)診斷為胃脘痛，證屬肝胃郁熱，治宜疏肝瀉火，理氣健脾。擬方：生白芍15g，玫瑰花6g，佛手、黃芩各9g，蒲公英15g，娑羅子9g，烏藥15g，豆蔻（后下）6g，浙貝母、海螵蛸各9g，六神曲、炒扁豆、首烏藤、炒棗仁、枳殼、厚樸各15g，龍齒（先煎）、珍珠母（先煎）各30g，陳皮9g，共7 劑，水煎2 次，取汁400mL，早晚分服。9 月30 日二診：服藥后胃脘不適好轉(zhuǎn)，大便成形，饑餓即感乏力，夜寐欠安，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)。原方加茯苓、太子參各15g。10 月14 日三診：藥后患者諸癥減輕，夜寐安，繼續(xù)服藥1 個(gè)月鞏固療效，癥狀控制佳，6 個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：《臨證指南醫(yī)案》謂：“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所”。本案患者平素性情暴躁，木旺土郁，胃氣壅滯則胃脘脹痛，胃失和降則酸水上泛，癥見(jiàn)反酸燒心。氣機(jī)不暢、脾失運(yùn)化，則水反為濕，谷反為滯，見(jiàn)食后飽脹、大便溏稀等癥。故治擬疏肝瀉火，理氣健脾，藥選玫瑰花、佛手疏理肝氣而無(wú)辛燥走竄之弊；黃芩、厚樸辛開(kāi)苦降，除濕降火，清氣得升，濁氣亦降，氣機(jī)調(diào)暢；浙貝母能“解上焦肺胃之火”，常與海螵蛸合用，取烏貝散之意制酸止痛；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；豆蔻化濕除痞，白扁豆補(bǔ)脾止瀉；全方寒熱并用，補(bǔ)消合劑，和其陰陽(yáng)，調(diào)其升降。二診患者氣滯火郁稍解，脾虛未復(fù)，夜寐欠安，加太子參扶正培土，茯苓滲濕寧心。三診患者氣虛緩解，夜寐安，原方續(xù)服1 個(gè)月則諸癥皆消。

總之，葛老師臨證論治慢性胃炎主要分為肝胃郁熱、濕濁內(nèi)阻、胃絡(luò)瘀阻、中虛失養(yǎng)四大證，治療時(shí)以“治中焦如衡，非平不安”為大法，郁者疏之，熱者清之，濕者化之，瘀者逐之，虛者補(bǔ)之，恢復(fù)中焦穩(wěn)態(tài)的平衡。脾胃氣機(jī)升降有序，氣血生化有源，臟腑得養(yǎng)，則胃病可愈。除一般藥物治療外，葛老師同樣重視對(duì)患者生活方式、飲食習(xí)慣、心理情緒等方面的宣教，提倡盡量減少外出就餐，實(shí)行一人一餐制，忌辛香麻辣，規(guī)律起居，戒煙限酒，勞逸結(jié)合，保持心情愉悅，消除已知的發(fā)病因素，也可適當(dāng)進(jìn)行食補(bǔ)（如扁豆薏仁粥等），有助于病情穩(wěn)定。