劉麗萍 王邦才

王邦才教授是全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，浙江省名中醫(yī)，碩士生導(dǎo)師，臨證三十余載，熟讀經(jīng)典，博采眾長，擅治疑難雜癥。臨證時(shí)王老師既整體審查，詳審臟腑之變，又注重細(xì)節(jié)，如體質(zhì)、生活習(xí)慣、社會(huì)地位、飲食嗜好、既往經(jīng)歷等，全面權(quán)衡，虛實(shí)兼顧；常辨體、辨病、辨證、辨癥相結(jié)合，抓主要矛盾，分清虛實(shí)寒熱，融多法于一方，按緩急先后施治。筆者有幸侍診案側(cè)，受益匪淺。茲選錄其治驗(yàn)三則，以饗同道。

1 寒熱并用愈潰瘍

陳某，男，58 歲。2018 年8 月20 日初診。主訴持續(xù)高熱、口舌糜爛5 天。患者因工作勞累，8 月15 日晚上不慎受寒，晨起即感頭痛，惡寒，發(fā)熱，測體溫最高39.5℃，自服解熱鎮(zhèn)痛藥及頭孢類抗生素后，熱稍退。16 日感咽痛明顯，口渴，頭脹痛。17 日起床出現(xiàn)口腔糜爛，牙齦腫痛，不能吞咽，測體溫39.4℃，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口腔科就診，予地塞米松針、漱口液及解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療，同時(shí)服用清熱解毒中藥（具體藥物不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)，且口舌糜爛較前加重，進(jìn)食困難，午后熱甚，遂經(jīng)朋友介紹來診。刻下：體溫37.6℃（1h 前服用散利痛），口腔滿布潰爛，咽喉充血水腫，上顎中間布滿黃腐膿樣物，牙齦紅腫疼痛，舌尖潰爛，只能進(jìn)食流質(zhì)，說話含糊，口干喜飲，口氣穢臭，皮膚潮濕，出汗連連，神疲乏力，頭脹痛，夜不能寐，大便量少色赤，腹無所苦，稍咳無痰，舌紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查；口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：暑溫，口舌糜爛，辨證屬濕毒內(nèi)蘊(yùn)，火邪炎上。治宜清熱解毒，通腑泄熱。擬解毒承氣湯加減：黃連10g，黃芩15g，生山梔15g，生大黃10g，生甘草6g，竹葉10g，生石膏（先煎）30g，桔梗10g，肉桂粉（沖入）2g。3 劑。2018 年8 月22 日二診：服用2 劑后熱度減退，體溫36.5℃，頭痛好轉(zhuǎn)，口舌糜爛好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，牙齦腫痛，出汗多，舌尖潰瘍面縮小，可進(jìn)食，大便1 天2 次，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。復(fù)查血常規(guī)正常；C 反應(yīng)蛋白59.95mg/L；血沉47mm/1h。原法既效，守方有恒。上方去肉桂，加蟬衣6g，僵蠶10g，蘆根30g。3 劑。2018 年8 月25 日三診：服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，口腔、咽喉潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，紅腫減輕，稍有疼痛，口干苦，汗出淋漓，體質(zhì)量減輕，畏寒怕風(fēng)，舌尖潰瘍縮小，舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)?；颊呤顫駸岫局耙颜?，陽氣不固之象漸顯，故治療在清解熱毒同時(shí)，佐以扶陽固衛(wèi)。擬方：生地30g，川連10g，生山梔、川柏各15g，制附子（先煎）、蟬衣各6g，僵蠶10g，生甘草6g，桔梗10g，生石膏（先煎）30g。4 劑。2018 年8 月29 日四診：服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，潰瘍好轉(zhuǎn)，舌尖潰瘍消退，咽喉部余一潰瘍，精神好轉(zhuǎn)，出汗減少，口干，胃納轉(zhuǎn)好，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。8 月26 日復(fù)查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)75.2%；肝功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶110U/L。濕熱毒邪漸退，氣陰受損，故宜養(yǎng)陰清熱和胃為主。擬竹葉石膏湯加減：知母20g，麥冬15g，生地30g，生石膏（先煎）20g，姜半夏、竹葉各10g，炙甘草5g，山藥20g，生山梔10g，鮮石斛12g。7劑。2018 年9 月5 日五診：服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口舌糜爛基本消退，稍感神疲乏力，出汗減少，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。上方去生石膏、竹葉，加生黃芪20g，升麻10g。7 劑。服藥后患者電話告知王老師，潰瘍愈合，精神好轉(zhuǎn)，諸癥悉平。

按：本例患者平素酒食不節(jié)，濕熱內(nèi)積之體，因近期多日勞倦，夜間受寒起病，適值暑氣當(dāng)令，外邪侵襲，迅速入里化熱，邪正交爭劇烈，是以寒戰(zhàn)高熱與口舌糜爛并作。暑濕內(nèi)侵，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，火邪炎上，灼傷肌膜，腐蝕血肉，故而口舌糜爛；火熱毒盛，充斥三焦，故見高熱；熱擾心神，故夜不能寐；濕熱浸淫，灼傷津液，故口干、口臭、便秘?！秱疁匾邨l辨》云：“壯熱，大便不通，腹部脹滿，頭目眩暈，譫語狂亂，吐衄發(fā)斑，咽喉腫痛，口舌生瘡，脈沉數(shù)有力，解毒承氣湯主之?！敝委煯?dāng)以清熱解毒，通腑泄熱。方用解毒承氣湯加減化裁。方中黃連大苦大寒，清熱解毒瀉火；黃芩苦寒燥濕，清上焦之火；佐以梔子清瀉三焦，導(dǎo)熱下行；大黃泄熱通便；四藥苦寒直折，瀉火解毒。配以石膏清熱瀉火，斂瘡生?。恢袢~清熱除煩止渴；桔梗消癰排膿利咽；反佐小劑量肉桂，激發(fā)陽氣，導(dǎo)火下行；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒，通腑泄熱之效。服藥后患者高熱即退，潰瘍縮小，仍疼痛明顯，故去肉桂，加蟬衣、僵蠶取升降散之升清降濁之意，反佐小劑量附子，激發(fā)陽氣，既止汗又消痛，且能防苦寒太過。四診時(shí)患者精神轉(zhuǎn)好，潰瘍明顯消退，疼痛減輕，口干明顯，考慮濕熱火毒漸退，營陰受損，余熱未清，故調(diào)整處方為竹葉石膏湯化裁養(yǎng)陰清熱和胃，服藥14 劑后潰瘍愈，諸癥平。

2 溫通散結(jié)退水腫

Yuliia，女，36 歲，烏克蘭人，在中國工作。2018年8 月11 日初診。主訴反復(fù)下肢腫脹3 年。3 年前無誘因下開始出現(xiàn)右下肢足踝處腫脹，無灼熱疼痛，無畏寒發(fā)熱，無肢體麻木等，當(dāng)時(shí)未重視，未診治。此后上癥逐漸加重，腫脹涉及整個(gè)右下肢。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮淋巴管阻塞導(dǎo)致的淋巴水腫，囑予抬高下肢、穿彈力襪等治療，后腫脹逐漸消退。2 年前左下肢膝以下開始腫脹，無灼熱疼痛，無肢體麻木，無間歇性跛行等，繼以前法治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，且逐漸蔓延整個(gè)左下肢，多次在外院就診，查左下肢動(dòng)靜脈彩超未見異常；左側(cè)腹股溝彩超提示腹股溝處淋巴結(jié)。予對癥治療癥狀均無改善。經(jīng)友人介紹來就診?？滔拢鹤笙轮珡浡阅[脹，按之無凹陷，皮膚增厚質(zhì)硬，膚色偏白，皮溫減低，疼痛不顯。患者形體偏瘦，平素工作緊張，飲食不節(jié)，多有熬夜，二便調(diào)，夜寐一般，月經(jīng)尚調(diào)，舌紅，苔白，脈細(xì)數(shù)?；颊呒韧鶡o腫瘤、外傷病史，無疫區(qū)和放射接觸史，無該類疾病家族史。西醫(yī)診斷：下肢淋巴水腫。中醫(yī)診斷：象皮腫，證屬寒凝血瘀，絡(luò)脈瘀阻。治擬溫經(jīng)通絡(luò)，散結(jié)消腫。擬方：制附子（先煎1h）、桂枝、當(dāng)歸各20g，川芎15g，地龍、夏枯草各10g，懷牛膝、雞血藤各20g，川柏10g，生牡蠣（先煎）30g，生甘草5g，桃仁10g。7 劑。并囑調(diào)攝飲食，適度運(yùn)動(dòng)，避免熬夜。2018 年8 月18 日二診：左下肢仍腫脹，口苦，夜寐遲，胃納可，二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。守方有恒，予上方去川柏、雞血藤、川芎，加劉寄奴20g，紅花6g，穿山甲粉（吞服）2g，7 劑，以加強(qiáng)活血化瘀散結(jié)之功。2018 年8 月23 日三診：服藥后左下肢腫硬減輕，納便調(diào)，舌紅，苔薄，脈細(xì)。守方有恒，上方去牡蠣，加白芥子10g 化皮里膜外之痰，路路通10g 加大通絡(luò)之力，以該方加減調(diào)整治療1 個(gè)月余。2018 年10 月20 日繼診：藥后左下肢皮膚腫硬減輕，夜間下肢偶有作脹，行走后無不適，足部血循環(huán)較前好轉(zhuǎn)，舌脈同前。擬桃紅四物湯加減：桃仁10g，紅花6g，桂枝、當(dāng)歸各20g，赤芍30g，川芎20g，地龍10g，雞血藤20g，水蛭6g，生地30g，懷牛膝20g，14 劑。2018 年11 月3 日繼診：服藥后下肢腫脹減輕，小腿皮膚較前松軟，納便調(diào)，月經(jīng)調(diào)，舌紅，苔薄，脈細(xì)。上方加路路通10g。10 劑。2018 年11 月14日繼診。服藥后下肢腫脹基本消退，皮色正常，足背略腫脹，納便調(diào)，舌紅，苔黃，脈細(xì)。上方去水蛭，加地鱉蟲10g，20 劑。回國后隨訪至今未發(fā)。

按：中醫(yī)無淋巴水腫病名的記載，根據(jù)其癥狀及發(fā)病原因，可歸為“腫脹”“大腳風(fēng)”“象皮腿”范疇。該癥臨床較少見，屬疑難癥之一。王老師認(rèn)為“久病入絡(luò)，怪病多痰，久病必瘀”。患者下肢腫脹反復(fù)發(fā)作，皮膚增厚變硬，皮色白，皮溫低，納寐可，二便調(diào)，結(jié)合舌脈，證屬寒凝血瘀，治療以溫經(jīng)活血通絡(luò)，散結(jié)消腫為主。方中附子補(bǔ)火助陽，溫經(jīng)散寒；桂枝溫陽通絡(luò)散寒，兩藥合用，有助陽化濕之效；當(dāng)歸、雞血藤活血補(bǔ)血，化瘀而不傷血；桃仁、川芎助當(dāng)歸活血祛瘀；血瘀日久，加蟲類藥地龍通經(jīng)活絡(luò)；夏枯草、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；牛膝補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，通絡(luò)止痛；黃柏苦寒，燥濕瀉火，清利下焦，又能制約附子辛熱之性；甘草調(diào)和諸藥。全方合用，共奏溫經(jīng)活血通絡(luò)，散結(jié)消腫之效。服藥后患者左下肢腫脹有所減輕，思原法既效，守方有恒，即在此方基礎(chǔ)上隨證加減，加強(qiáng)活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之功。治療月余后患者左下肢皮膚腫硬均有減輕，夜間下肢作脹，行走后無不適，足部血循環(huán)較前改善。此時(shí)當(dāng)慎用大熱之附子，以防津液虧耗，此時(shí)用藥上注重養(yǎng)血活血，兼行通絡(luò)，予桃紅四物湯加減，方中藥味雖與開始性烈溫燥不同，偏潤偏輕，但以通法貫穿始終，不忘活血溫經(jīng)。

3 透熱轉(zhuǎn)氣消皮疹

陳某，女，50 歲。2018 年10 月17 日初診。主訴反復(fù)皮膚刺癢起疹3 年。3 年前絕經(jīng)后不慎接觸過敏物誘發(fā)（過敏原不詳），皮膚泛紅腫脹，瘙癢明顯，常抓破流水，多次在外院皮膚科就診，查過敏原示IgE＞200IU/mL，戶塵螨87.2IU/mL，診斷為變應(yīng)性接觸性皮炎，經(jīng)多種方法治療無明顯效果。經(jīng)朋友介紹來就診。刻下：面部、頸部泛發(fā)集簇性丘疹，泛紅、瘙癢明顯，搔破后流黏液，脫屑起皮，皮損融合成片肥厚，灼熱刺痛，口唇開裂，夜寐不安，煩躁不寧，口干而苦，納便調(diào)，舌紅苔黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：過敏性皮炎。中醫(yī)診斷：風(fēng)毒。辨證：特敏之質(zhì)，濕熱蘊(yùn)久，營血受劫。治宜涼血解毒，化濕清熱。擬方：生地30g，紫草10g，丹皮、赤芍各20g，連翹15g，赤小豆20g，蟬衣6g，僵蠶10g，地膚子20g，生甘草3g，生麥芽30g。7 劑。2018 年10 月24 日二診：服藥后面部皮疹稍退，但頸部皮損處流黏液增多，需用紙巾吸干，瘙癢難忍，灼熱刺痛，夜寐不安，納便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。上方去紫草、丹皮，加蠶砂20g，荊芥10g，蘄蛇9g。4劑。2018 年10 月31 日三診：服藥后皮膚丘疹樣紅腫消退，瘙癢減輕，出水減少，夜寐好轉(zhuǎn)，大便不成形，胃納可，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。治宜祛風(fēng)勝濕，宣透達(dá)邪。方用麻黃連翹赤小豆湯加減：炙麻黃、杏仁、連翹各10g，赤小豆20g，桑白皮、浮萍各10g，生甘草3g，生姜3 片，茯苓皮20g。3 劑。2018 年11 月7 日四診：服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皮疹瘙癢消退，皮膚肥厚減退，基本恢復(fù)正常，大便偏干，納可，寐安，舌紅，苔薄，脈細(xì)。上方去生姜片，加生地20g。7 劑。服藥后皮疹、瘙癢基本消退，納寐可，二便調(diào)，諸癥悉平，隨訪3個(gè)月未發(fā)。

按：該病歸于中醫(yī)“風(fēng)毒”范疇。患者患病日久，面部皮膚泛發(fā)丘疹，色紅，瘙癢甚，抓破流水，口唇開裂，結(jié)合舌脈，乃屬特敏之質(zhì)，濕熱蘊(yùn)久，營血受劫所致。濕熱蘊(yùn)久，深入營血，灼傷血絡(luò)，泛濫肌膚，故見皮疹色紅；血熱生風(fēng)，故瘙癢甚；治療應(yīng)以涼血解毒，化濕清熱為主。方中生地、丹皮、赤芍、紫草涼血清熱；連翹、赤小豆清熱解毒；蟬衣、僵蠶祛風(fēng)止癢，上行頭面；地膚子清熱止癢；麥芽消食和胃；甘草調(diào)和諸藥。服藥后患者皮疹漸退，但皮膚瘙癢難忍，故去涼血清熱之紫草、丹皮，加荊芥祛風(fēng)，蘄蛇搜風(fēng)止癢，蠶砂化濕止癢。三診時(shí)患者皮疹較前漸退，瘙癢出水減輕，顏面眼瞼紅腫，此時(shí)熱毒漸清，余熱未盡，風(fēng)濕郁于肌表，宜宣透達(dá)邪，透熱轉(zhuǎn)氣，予麻黃連翹赤小豆湯加減。其中麻黃味苦，性溫，輕揚(yáng)上達(dá)，乃氣味之最清者，故能透出皮膚毛孔之外，配合生姜加強(qiáng)辛溫宣發(fā)，解表散邪之力；杏仁為潤燥之品，內(nèi)降上逆之氣，三藥調(diào)暢氣機(jī)，升中有降，助肺氣祛風(fēng)于外；連翹透熱散邪，浮萍發(fā)表透疹，祛風(fēng)止癢，與麻黃、生姜升散之品配伍，因而越之，郁而發(fā)之；赤小豆、桑白皮苦寒，清熱解毒利濕；茯苓皮利水滲濕；生甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏解表散邪，祛風(fēng)止癢，清熱除濕之效。四診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，紅腫瘙癢消退，皮疹消退，干燥起皮減輕，再以上方加減調(diào)治2 周，患者皮膚恢復(fù)正常狀態(tài)。