徐新宇 管鵬飛 應志康 崔 云

崔云系全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，浙江中醫(yī)藥大學教授、博士生導師，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)男科臨床、教學及科研工作近40年，對診治男科疾病具有獨到的經(jīng)驗。茲將崔老師從肝腎論治精室疾病的經(jīng)驗介紹如下。

1 精室的生理特性

《血證論》言：“男子之胞，一名精室，乃藏精之處?！本沂悄行詢Σ鼐褐úG丸、附睪、前列腺及精囊等，具有調控男性生殖的作用[1]。崔老師指出，精室疾病的辨治要以明確其生理特性為先，而精室兼?zhèn)渑K和腑的特性，屬于奇恒之腑的范疇。首先，精室具有五臟化生和儲藏精氣的特點，如精室之睪丸生成精子，附睪成熟精子，前列腺分泌的液化因子、精囊分泌的凝固蛋白組成精漿的重要部分，在精子排出體外后調控其黏稠度，其中蘊含的水、糖類、氨基酸、微量元素等是營養(yǎng)精子的重要物質，所以精室諸器官具有化生并儲藏精微的特質；其次，精室具有實而不滿、以通為用的特點，如精液不斷產(chǎn)生并儲藏于精室，待逐漸盛滿，則會精氣溢瀉，發(fā)為生理性遺精，這表明精室雖儲藏精液，但亦保證精液的適時排泄。又如前列腺、精囊及其他附屬性腺，其最主要的生理特性在于分泌液體、組成精液，若腺體分泌不及，則阻塞不通，邪氣存留，發(fā)為炎癥等。

2 肝腎與精室的關系

崔老師認為，精室發(fā)揮化生和儲藏精液的功能依賴于精氣血津液之濡養(yǎng)，與肝腎密切相關。首先，肝腎借助經(jīng)絡同精室相聯(lián)系，成為肝腎濡養(yǎng)精室的前提。精室居于少腹，處肝經(jīng)循行之所，為肝所轄。因此精室與肝腎皆有關聯(lián)，肝氣疏達，則精氣血津液運行無礙，不僅促進肝腎間精血互化、木水相生、藏泄互用，且精室受肝血、腎精之濡養(yǎng)，其生長、生成、分泌和排泄功能正常。

生理上相互聯(lián)絡，必然病理上相互影響。崔老師指出，肝腎的異常是導致精室疾病的重要因素。若肝血、腎精化生乏源，或氣血瘀滯而不行，精室失養(yǎng)，則睪丸產(chǎn)生精子、附睪成熟精子、前列腺及精囊分泌液化因子和凝固蛋白的功能均受到影響。睪丸所受氣血精微不足，則精子生成減少、活動力差，甚至營養(yǎng)匱乏而死亡，表現(xiàn)為少弱精子癥、死精子癥等；肝腎陰陽失調，肝火上炎，灼傷精室血絡，則血溢脈外、混入精液中，發(fā)為血精；肝腎藏泄失調，精關開闔失司，又可見閉藏太過之精液量少、不射精，以及疏泄太過之早泄、遺精等；肝郁腎虛影響水液運行，則化濕、生痰、成瘀、化熱等，濕熱瘀邪困遏精室，濕聚則腫、熱蘊則紅、瘀滯則痛，發(fā)為附睪炎、前列腺炎、精囊炎及睪丸炎等。

3 從肝腎論治精室疾病

崔老師常言，精室疾病的治療要從肝腎入手?；诰摇芭K”的化生和儲藏精氣的特性，應當注重肝腎精血的補益，使得精氣血津液達于精室，發(fā)揮其濡養(yǎng)特質；基于精室“腑”的實而不滿、以通為用的特性，應當重視肝氣的疏達，解除精氣血津液運行受阻之弊，與此同時，要針對性地清除肝腎異常所產(chǎn)生的濕熱痰瘀諸邪。

崔老師認為，從肝腎論治精室疾病應當不離虛實的判斷，尤其男科疾病，表現(xiàn)為發(fā)墜齒搖、足痿無力、健忘恍惚等腎精虧虛者已不多見，反而表現(xiàn)為情志抑郁、焦慮、煩躁、緊張等肝氣郁結癥狀，且常見口干、五心煩熱、潮熱盜汗等腎陰不足表現(xiàn)[2]。據(jù)此，崔老師指出男子百病起于肝、根于腎，尤以肝氣郁結為男科疾病發(fā)病之關鍵，以腎虛肝郁為精室疾病的最常見證型。治療肝郁證，崔老師善用四逆散、柴胡疏肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯等柴胡類方，重在疏解肝氣之郁結，肝郁日久化火，常配丹皮、梔子、郁金等清肝瀉火之品；治療腎陰虛證，善以六味地黃湯化裁，尤其生地黃為崔老師常用之物，既能滋補腎陰，又可清除虛熱，此外常配百合、石斛、天花粉、麥冬等滋陰之品。合并肝血不足者，加當歸、阿膠、白芍、熟地；腎精虧虛者，加枸杞子、女貞子、菟絲子、五味子；腎陽不足者，加補骨脂、淫羊藿、公丁香、益智仁；合并脾虛者，加茯苓、薏苡仁、白術、黨參；濕邪明顯者，加澤瀉、車前子、豬苓；熱邪明顯，加生地榆、黃芩、黃柏；痰邪明顯者，加浙貝母、制半夏、蒼術、厚樸；瘀重者，加川芎、桃仁、紅花、雞血藤；合并情志抑郁者，加生龍骨、生牡蠣、薄荷、合歡花、生兒芽等。臨床證型復雜，如見腎陰虛合并肝郁、肝熱、精虧，或腎陽虛合并肝郁、精虧，在此基礎上又可兼濕、痰、瘀諸邪。

4 典型醫(yī)案

4.1 慢性前列腺炎 劉某，男，25 歲，未婚。2020 年10 月16 日初診。訴尿急、尿頻、尿后余瀝，伴會陰部墜脹1 年余，夜尿3～4 次。曾診斷為慢性前列腺炎，輾轉多家醫(yī)院治療，效果不佳。無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，偶飲酒，無吸煙史。手淫史8 年，每周3～4 次，近2 年有所減少。現(xiàn)恐懼飲水，喉間異物感，胸脅常覺脹悶，腰酸，怕冷，入睡困難，飲食尚可，大便無殊?？淘\：焦慮緊張，答非所問，四肢不溫，舌淡紅，舌下脈絡色暗，苔薄白，脈弦滑。B 超示：慢性前列腺炎伴鈣化灶。血清性激素六項正常，體格檢查無殊。西醫(yī)診斷為慢性前列腺炎，中醫(yī)辨證為肝郁腎虛血瘀證。治擬疏肝補腎通絡，用四逆散合半夏厚樸湯加減。擬方：柴胡8g，生白芍15g，枳實10g，生甘草6g，制半夏9g，厚樸10g，茯苓15g，紫蘇子9g，川芎、五味子、烏藥、益智仁各10g。7 劑，水煎服，1 天1 劑，早晚分服。囑放松心情，適度鍛煉，提肛運動。2020 年10月23 日二診：訴喉間異物感減輕，尿急尿頻改善，夜尿2～3 次，會陰部墜脹仍存，睡眠一般。前方加炙紫菀15g，麥冬10g。14 劑。2020 年11 月6 日三診：訴會陰部脹痛減輕，夜尿2 次，尿急尿頻改善，腰酸及怕冷好轉，前方加絞股藍30g。14 劑。囑患者放松思想，避免久坐、長時間騎車等。2020 年11 月20 日四診：焦慮較初診顯著改善，談笑自如，會陰部墜脹已極輕微，睡眠可，腰酸無，偶夜尿1 次，怕冷改善，喉間異物感消失。擬四逆散加川芎、五味子、烏藥各10g，牛膝15g，紅花6g，再進7 劑。

按：本案患者年少手淫無度，腎精失充，腎陽無根，兼受疾病長期困擾，情緒低落，肝郁不舒，陽氣內結，肝陽不能溫煦腎陽，形成一派腎虛肝郁表現(xiàn)，同時影響氣血和水濕運行，成瘀生痰。崔老師以四逆散專疏肝氣之郁結，使肝氣暢達，陽氣布散，半夏厚樸湯理氣健脾化痰。配川芎行氣活血，消除瘀滯，五味子、烏藥、益智仁補腎縮尿，緩解尿頻尿急癥狀。諸藥共奏疏肝補腎、健脾化痰、活血化瘀之功。二診加炙紫菀、麥冬，二者為崔老師調節(jié)肺氣的常用藥物，通過調暢氣機以使上焦宣通，三焦氣機和調，則下焦水液代謝正常。三診加絞股藍健脾，固護正氣。四診時更方不離法，新方7 劑鞏固治療。該病病程較長，常有瘀血內阻，見會陰及小腹墜脹疼痛，當辨證之中配入活血之品，促進氣血流通。

4.2 睪丸鞘膜積液 裘某某，男，23 歲，未婚，2020年10 月9 日初診。訴陰囊腫大2 個月，伴會陰脹痛，常感神疲乏力，胸脅脹悶，四肢不溫，怕冷，腰酸，大便常年不成形，每天1～2 次，夜尿2 次，飲食及睡眠尚可?？淘\：患者焦慮明顯，疑問較多，且答非所問，雙側陰囊均較正常偏大，右側較甚，透光實驗陽性。舌胖淡，邊有輕微齒痕，苔白膩，脈細。訴尿酸偏高，否認高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，泌尿系B 超示：雙側睪丸鞘膜積液，最寬約11mm（左側）；雙側睪丸內微石癥。生化常規(guī)示：尿酸502μmol/L，血清性激素六項正常。西醫(yī)診斷為睪丸鞘膜積液（炎癥性），中醫(yī)辨證陽虛肝郁證。治擬溫腎利水、疏肝散結為主，用四逆散合五苓散化裁，擬方：柴胡8g，生白芍15g，枳實8g，生白術15g，茯苓20g，澤瀉、車前子（包煎）各10g，生甘草6g，桂枝8g，百合15g，絞股藍30g，烏藥10g，補骨脂15g，公丁香3g，赤芍、川芎各10g。7 劑，水煎服，1 天1 劑，早晚各1 次。藥渣煮水坐浴，每次30min，每天2 次，內外配合。囑其放松心情，清淡飲食，提肛運動。2020 年10 月16 日二診：會陰脹痛有所緩解，胸脅脹悶好轉，呼吸順暢，腰酸尚存，二便同前。前方去澤瀉，加五味子、牛膝各10g。7 劑。2020 年10 月23 日三診：近日來大便每天1 解，質軟成形，夜尿減少，神疲乏力較前緩解，腰酸尚存。望其陰囊較前有縮小，透光實驗仍陽性。前方加續(xù)斷、制狗脊各15g。14 劑，內外合用同前。囑晚8 點后不飲水，調暢情志。2020 年11 月6 日四診：陰囊縮小明顯，腰酸緩解，偶有乏力，余無不適。查生化常規(guī)示：尿酸420μmol/L。前方去公丁香、補骨脂，加仙鶴草30g。7劑。2020 年11 月13 日五診：陰囊恢復正常，透光實驗陰性?；颊郀顟B(tài)良好，交流順利，焦慮較初診明顯改善，未訴明顯不適，前方再進7 劑鞏固。囑其平素以百合、車前子少量泡水服，少食動物內臟、海鮮，飲食清淡。

按：本案患者B 超提示雙側睪丸內微石癥，表明睪丸現(xiàn)有或曾有炎癥，炎癥影響睪丸鞘膜的分泌和吸收功能，是患者形成睪丸鞘膜積液的一大原因。另外，患者情緒焦慮，肝郁氣機不暢，且常感神疲乏力，腰酸怕冷，脾腎之陽匱乏，水液代謝障礙，是形成睪丸鞘膜積液的又一原因。治療上當肝脾腎同調，用四逆散疏肝理氣，五苓散健脾利水，因患者夜尿多，故去豬苓，減其利水之效。加烏藥、補骨脂、公丁香溫腎助陽，絞股藍益氣健脾；因睪丸內微石癥，加入赤芍清熱活血，川芎行氣活血，借助于活血藥物的使用，調節(jié)睪丸微循環(huán)，加速炎癥消退；百合寧心，車前子祛濕，二者亦是崔老師常用降尿酸之藥對。諸藥共用，肝脾腎同調，重在利水。二診去澤瀉之清利，加五味子益氣補腎，牛膝補腎強腰、活血利水。三診加續(xù)斷、狗脊增強補腎強腰之力，緩解腰酸。四診去公丁香、補骨脂之溫，加仙鶴草補益虛損，使全方偏于平和，專于補益。五診時，患者諸癥皆愈，前方繼服7 劑以鞏固。因患者尿酸偏高，故囑常服百合、車前子，同時控制高嘌呤飲食。此外囑患者每天每次提肛運動1～2 次每次200 下，緩解盆底肌群緊張，促進會陰部氣血流通，有益炎癥消退、降低夜尿頻次。

4.3 血精 周某某，男，31 歲，已婚，2020 年12 月3 日初診。訴2 周前性生活時出現(xiàn)精液帶血，血色鮮紅，遂至當?shù)匦l(wèi)生院就診，予以青霉素靜脈滴注、止血藥口服治療4 天后，癥狀好轉，手淫射精見精液中血絲減少，繼予阿奇霉素0.25g，每天1 次，口服治療，約2～4 日排精1 次，精中仍有少量血絲。2 天前性生活時發(fā)現(xiàn)精液血絲較前增多，心中恐懼，遂來我院就診?？淘\見患者中等身材，面容愁苦，精神欠佳，問診知平素性欲旺盛，每周性生活約3～4 次，工作壓力大，容易發(fā)怒，常久坐。訴近年來自覺身體狀態(tài)欠佳，口干，晨起略口苦，夜間偶有盜汗，常感心中煩熱，頭目脹痛，腹中脹滿，喉間似有物阻滯，夜間睡眠差，入睡困難，大便干少，2 天一解，飲食尚可。望其舌質偏紅，苔薄黃膩，脈細數(shù)。否認高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，泌尿系B 超示：前列腺鈣化灶，雙精囊炎性改變。血生化常規(guī)及性激素六項基本正常。西醫(yī)診斷為精囊炎，中醫(yī)診斷血精，辨證為腎虛肝郁證。治以滋補腎陰，疏肝清熱，活血止血，應用滋腎疏肝止血方化裁，擬方：生地黃20g，當歸、生白芍、女貞子、旱蓮草各15g，柴胡8g，生地榆15g，虎杖、梔子、郁金、五味子、茜草各10g，生甘草6g。7 劑，水煎服，1 天1劑，早晚分服。囑放松心情，減少排精頻率。2020 年12 月10 日二診：訴服藥期間未排精，口干及心中煩熱較前好轉，睡眠改善，大便1～2 天1 解，偶有質稀，腹脹及頭目脹痛仍存。前方去茜草、生地榆，加制半夏9g，厚樸8g。7 劑。囑其適度排精，注意休息。2020年12 月17 日三診：喜訴排精2 次，精中血絲已極少，口干口苦改善，大便每天一解，質軟，喉間阻滯感減少。前方去梔子，加雞血藤15g。7 劑續(xù)服。2020 年12 月24 日四診：患者面容舒展，欣然交流，較初診大為改變。訴排精1 次，精液顏色已恢復正常，口干、口苦、睡眠均改善，大便同前，無明顯不適。前方去虎杖，加生麥芽60g，再進7 劑。囑其性生活適度，無不適可不就診。

按：本案患者平素工作壓力大，情緒失調，肝郁日久，怒而化火，肝火灼傷陰分，肝腎之陰皆有所耗，加之性欲旺盛，性生活頻繁，日泄腎中陰精，腎陰虧耗，腎氣無根，虛而不攝，再兼火熱逼迫營血，故血溢脈外，混雜精液而見血精。治療上當補其腎陰之耗、疏解肝郁、清泄肝火。崔老師予自擬滋腎疏肝止血方化裁，其中生地黃、女貞子、墨旱蓮滋陰補腎，復其耗傷；五味子、白芍酸甘化陰，滋補肝陰，并加當歸滋養(yǎng)肝血，補肝體以和肝用；柴胡、郁金疏解肝郁，梔子清泄肝火；因血溢脈外則為瘀，故加生地榆、虎杖、茜草共以清熱化瘀。諸藥共用，肝腎皆調，瘀熱兼顧。二診，陰虛癥狀改善，考慮大便質稀為寒涼藥多，故去茜草、生地榆，取半夏厚樸湯之意，配半夏、厚樸理氣化痰，改善喉間異物感；三診去梔子，防寒涼久用傷脾，加雞血藤增強補血活血之效，補瀉兼存，清除瘀滯；四診繼去寒涼之虎杖，加生麥芽疏肝健脾磨積，固護脾胃，鞏固治療。血精常導致焦慮恐懼，情志失調，因此要重視患者情緒調理，耐心同其交流，消除焦慮。

5 結語

肝腎與精室的經(jīng)絡聯(lián)系，成為肝腎濡養(yǎng)精室、肝腎異常引發(fā)精室疾病的重要前提。崔老師認為，精室為腎所主、為肝所轄，宜從補腎疏肝、補腎清肝、肝腎同補等角度治療精室疾病。