劉貴中 吳寶軍 白文俊 牛遠(yuǎn)杰

1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科（天津 300211）；2.天津市津南醫(yī)院泌尿外科（天津 300350）；3.北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科（北京100044）

先天性巨結(jié)腸是腸道神經(jīng)元發(fā)育異常疾病，由于病變腸道神經(jīng)節(jié)缺如，發(fā)生痙攣狹窄，致使近端腸道擴(kuò)張，由于長期頑固性便秘和腸梗阻，需在幼年時(shí)手術(shù)治療。直腸與生殖系統(tǒng)相毗鄰，均來自于內(nèi)臟神經(jīng)支配，由于先天性自主神經(jīng)發(fā)育不良或后天性因素受損影響生殖道功能，常合并射精功能障礙。

臨床資料

1.男性，31歲，主因未避孕未育6年就診，勃起和射精正常，但每次精液量偏少。幼年時(shí)期因先天性巨結(jié)腸行手術(shù)治療。查體：外生殖器陰毛成人型（P5G5），陰莖牽拉長度（Stretch penis length,SPL）15cm，雙側(cè)睪丸體積20ml，質(zhì)韌，右側(cè)附睪飽滿，輸精管觸診未見異常。精液量0.3ml，精子密度0，離心后未見精子；超聲示右側(cè)附睪體尾部飽滿，呈網(wǎng)格狀改變；射精后前段尿液檢查未見精子。性激素：睪酮（T）12.5（6.07-27.10）nmol/L，雌 二 醇（E2）35（≤47.00）pg/ml，黃 體 生 成 素（LH）3.89（1.24-8.62）IU/L，卵泡刺激素（FSH）2.65（1.27-19.26）IU/L；按摩前列腺及輸精管壺腹取液化驗(yàn)可見大量精子，診斷泌精障礙，遂給予米多君片2.5mg Tid，口服1個(gè)月后復(fù)查精液量1.5ml，PH7.4，精子濃度43.7*106/L，隨訪半年自然妊娠。

2.男性，25歲，主因未避孕未育4年，性欲低下，勃起正常，有性高潮，射精無力，射精后無精液，先天性巨結(jié)腸手術(shù)史24年。查體：P5G5，SPL 13cm，雙側(cè)睪丸體積17ml，質(zhì)韌，雙側(cè)附睪觸診飽滿。性激素：T 11.78（9.9-27.8）nmol/L，E245（41.1-159）pmol/L，LH2.51（1.7-8.6）IU/L，F(xiàn)SH 4.51（1.5-12.4）IU/L；超聲示雙側(cè)附睪淤積；射精后前段尿檢可見精子，前列腺輸精管壺腹按摩液可見精子，診斷性欲減退、泌精障礙、逆行射精，給予美多芭（0.25-0.5）g Tid聯(lián)合米多君（2.5-5）mg Tid口服；用藥4周后性欲恢復(fù)，射精有力，但精液量少0.3mL，精子濃度0，用藥3個(gè)月精液量0.6mL，精子密度3.2*106/L，選擇卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（ICSI）生育。

討 論

先天性巨結(jié)腸（HSCR）是兒童常見的先天性消化系統(tǒng)畸形疾病，屬于胚胎時(shí)期腸道神經(jīng)元發(fā)育不良疾病，發(fā)病率為1/5000，男女發(fā)病比例（2~4）:1[1]。胚胎時(shí)期先天性基因異常和/或環(huán)境因素影響副交感神經(jīng)嵴細(xì)胞向消化道遠(yuǎn)端遷移和運(yùn)動(dòng)障礙，腸管肌間或粘膜下副交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，病變腸段中間抑制性神經(jīng)元缺乏，交感神經(jīng)支配病變腸管發(fā)生持續(xù)痙攣性收縮，導(dǎo)致近端腸管內(nèi)容物淤積，局部形成了狹窄與擴(kuò)張的交界區(qū)域，腸道擴(kuò)張逐步形成巨結(jié)腸[2]。

生殖系統(tǒng)與遠(yuǎn)端腸道相毗鄰，接受共同的內(nèi)臟神經(jīng)支配，參與射精的內(nèi)臟器官同時(shí)接受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)控，交感神經(jīng)傳出纖維發(fā)自T10~L2，環(huán)繞主動(dòng)脈的腰交感神經(jīng)形成腹下神經(jīng)叢，腎上腺素能神經(jīng)節(jié)后纖維興奮后釋放大量的兒茶酚胺，支配生殖道協(xié)調(diào)性收縮，作用于附屬性腺的α受體，調(diào)控尿道內(nèi)、外括約肌的收縮，形成后尿道前列腺壓力室以誘發(fā)射精的急迫感；副交感神經(jīng)發(fā)自S2-4，節(jié)前纖維組成盆腔內(nèi)臟神經(jīng)分布在直腸兩側(cè)盆叢，節(jié)后纖維分布于遠(yuǎn)端腸道和生殖系統(tǒng)[2，3]。HSCR好發(fā)于結(jié)腸遠(yuǎn)端和直腸，胚胎時(shí)期腸道環(huán)境紊亂和遺傳易感性是神經(jīng)元缺如的主要原因，基因突變與HSCR發(fā)生密切相關(guān)，PAX6基因低表達(dá)致H3K9乙?；磉_(dá)水平下調(diào)與HSCR發(fā)病相關(guān)[4]；GFRα1基因突變影響腸道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞遷移和發(fā)育，病變腸道GFRα1表達(dá)水平明顯低于正常組織，高表達(dá)DNMT3B催化GFRα1啟動(dòng)子區(qū)DNA甲基化修飾，抑制GFRα1的轉(zhuǎn)錄水平從而影響腸道神經(jīng)元發(fā)育[5，6]；RET異常表達(dá)影響細(xì)胞的增殖、遷移和分化，致腸道神經(jīng)元定位異常，促進(jìn)腸神經(jīng)嵴細(xì)胞凋亡[7]；也有文獻(xiàn)[8，9]報(bào)道HSCR屬于多基因病，其嚴(yán)重程度因人而異，與多種基因不全外顯和胚胎環(huán)境因素有關(guān)。

男性射精接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，中腦發(fā)揮關(guān)鍵的啟動(dòng)作用，需要足夠的神經(jīng)內(nèi)分泌遞質(zhì)和完整的神經(jīng)反射弧完成，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳出沖動(dòng)至效應(yīng)器，啟動(dòng)輸精和泌精過程，當(dāng)性刺激積累到一定強(qiáng)度，達(dá)到射精閾值，球海綿體肌、坐骨海綿體肌及盆底肌群發(fā)生節(jié)律性收縮，誘發(fā)射精并伴隨性高潮[3，10]。交感神經(jīng)受損出現(xiàn)生殖系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)在泌精障礙、不射精和/或逆行射精，交感神經(jīng)受損常見醫(yī)源性損傷，見于惡性腫瘤腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后、前列腺精囊腺切除術(shù)后、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后[11,12]，直腸或乙狀結(jié)腸切除致盆腔自主神經(jīng)損傷是射精障礙的常見原因，孕育后代常需輔助生殖技術(shù)[13-15]，保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除降低射精功能障礙的發(fā)生[16，17]。副交感神經(jīng)受損或缺如致精囊腺和前列腺分泌減少，表現(xiàn)為精液量不足，HSCR生殖道是否也存在病變結(jié)腸類似的副交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如？目前缺乏直接客觀的循證學(xué)依據(jù)，但從2例HSCR術(shù)后射精功能障礙患者臨床診治及預(yù)后分析，上述的假說并不成立，期待未來建立動(dòng)物模型進(jìn)一步驗(yàn)證這一觀點(diǎn)。

HSCR術(shù)后射精功能障礙發(fā)病的可能機(jī)制是結(jié)直腸手術(shù)過程中切除或損傷了部分交感神經(jīng)，導(dǎo)致射精管區(qū)域交感神經(jīng)功能障礙，局部神經(jīng)支配的肌肉收縮乏力，射精障礙的輕重及預(yù)后取決于生殖道殘存的交感神經(jīng)與腎上腺素能受體的數(shù)量和活性。2例患者應(yīng)用α受體激動(dòng)劑治療有效，證實(shí)存在精道動(dòng)力性梗阻，病例1應(yīng)用米多君治療，精液量明顯增加，精子正常，自然妊娠，泌精障礙診斷明確；病例2合并性欲低下，應(yīng)用美多巴補(bǔ)充中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，性欲恢復(fù)，給予米多君改善射精動(dòng)力治療有效，但由于膀胱頸部關(guān)閉不全致逆行射精，精液量和精子濃度不足以自然妊娠。腎上腺素能α受體與男性射精功能關(guān)系密切，米多君是α受體激動(dòng)劑，發(fā)揮增強(qiáng)射精動(dòng)力的作用，針對泌精障礙可以作為首選，彌補(bǔ)泌精動(dòng)力不足，該藥物常見的副作用是升高血壓，務(wù)必用藥期間監(jiān)測血壓[18]。

男性不育合并精液量少或無精液，要想到本病可能，詢問病史和既往手術(shù)史，首選前列腺輸精管壺腹按摩取精，關(guān)注射精后尿液，應(yīng)用α受體激動(dòng)劑治療效果顯著，亦可根據(jù)具體情況選用輔助生殖技術(shù)改善生育問題。