中國中醫(yī)藥信息學(xué)會男科分會

早泄（Premature ejaculation，PE）是最常見的男性性功能障礙之一，發(fā)病率為20%~30%[1]。國際性醫(yī)學(xué)會定義為，早泄是指從初次性生活開始，射精往往或總是在插入陰道前或插入陰道后大約1分鐘以內(nèi)發(fā)生（原發(fā)性早泄）；或陰道內(nèi)射精潛伏期（Intra-vaginal ejaculation latency time，IELT）顯著縮短，通常小于3分鐘（繼發(fā)性早泄）；總是或幾乎不能控制和延遲射精；消極的身心影響，如苦惱、憂慮、沮喪，避免性接觸等[2]。中醫(yī)學(xué)稱之為“雞精”，臨床表現(xiàn)為“未交先泄，或乍交即泄”。

PE病因復(fù)雜，包括中樞5-羥色胺和多巴胺系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、陰莖頭敏感性過高、遺傳變異、緊張和/或焦慮等精神心理因素、勃起功能障礙（Erectile dysfunction，ED）、慢性前列腺炎（Chronic prostatitis，CP）、甲狀腺疾病、藥物因素等[2]。PE診療涉及泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）、內(nèi)分泌科、精神心理科、臨床藥學(xué)科、中醫(yī)科等，但是存在各學(xué)科協(xié)作不足。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（Multidisciplinary team，MDT）的診療模式可以將各臨床專業(yè)結(jié)合更加緊密，有助于制定個(gè)性化診療方案，提高診療效率和患者的滿意度，因此，中國中醫(yī)藥信息學(xué)會男科分會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合國內(nèi)外最新臨床證據(jù)制訂本指南，為臨床醫(yī)生從多學(xué)科協(xié)同診治PE提供參考，發(fā)揮MDT在PE管理中的作用。

一、PE的診斷與評估

PE的診斷與評估方法主要包括病史采集、體格檢查、量表評估[3]、IELT評估[4]、泌尿生殖系統(tǒng)超聲檢查、內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)檢測和陰莖神經(jīng)電生理測定[5]等。

（一）病史采集

泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生通常作為PE患者的首診醫(yī)生，已掌握PE的診斷及鑒別診斷知識，通過問診了解患者的基本情況后，一般由其選擇與PE相關(guān)的檢查。

通過詢問患者用藥史，重點(diǎn)關(guān)注安非他明、多巴胺能等藥物，對于以上可導(dǎo)致PE的用藥，臨床藥師可協(xié)助診斷[6]。

若以射精快為軀體表現(xiàn)的焦慮癥人群，需著重關(guān)注，若患者存在交流障礙及明顯的情緒異常，出現(xiàn)病史采集困難，精神心理科醫(yī)生可協(xié)助完善病史采集工作。

MDT建議：詳細(xì)的問診可以規(guī)范PE的診斷與評估。在臨床問診過程中，基層全科醫(yī)生可能會忽略有關(guān)PE的詢問，這可能與接診醫(yī)生的醫(yī)學(xué)背景差異、歷史文化、社會心理學(xué)的原因，以及醫(yī)生對PE的患病率和診斷標(biāo)準(zhǔn)的熟悉程度不足有關(guān)。

（二）體格檢查

體格檢查目的是排除可能導(dǎo)致PE的潛在病因。檢查內(nèi)容通常包括：（1）常規(guī)：陰莖、睪丸等部位查體，注意有無包皮過長、包莖、陰莖彎曲畸形、陰莖硬結(jié)癥等問題，有助于明確局部情況及鑒別診斷。（2）直腸指檢：注意前列腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、壓痛等。

（三）輔助檢查

應(yīng)根據(jù)疑似病因選擇檢查，建議進(jìn)行以下檢查：血常規(guī)、尿液分析、前列腺液檢驗(yàn)、空腹血糖/糖化血紅蛋白、睪酮（游離和總量）、雌二醇、泌乳素和甲狀腺功能[7]，同時(shí)建議完善泌尿生殖系統(tǒng)超聲檢查。

MDT建議：通常由泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生對患者進(jìn)行必要?？撇轶w，根據(jù)輔助檢查的結(jié)果，判斷患者是否合并CP和ED等問題。多項(xiàng)研究表明，CP與PE發(fā)生可能有關(guān)[8,9]。ED與PE往往同時(shí)存在，且二者相互影響，據(jù)報(bào)道，在ED患者中有近一半的人曾報(bào)道出現(xiàn)過PE[10]。若患者出現(xiàn)空腹血糖/糖化血紅蛋白、睪酮（游離和總量）、雌二醇、泌乳素和甲狀腺功能檢查結(jié)果的異常，內(nèi)分泌科醫(yī)生應(yīng)參與協(xié)助診斷，鑒別內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性早泄。

（四）量表評估

1.推薦量表：早泄診斷工具（Premature ejaculation diagnostic tool，PEDT）、早泄指數(shù)（Index of premature ejaculation，IPE），早泄譜（Premature ejaculation profile，PEP）是臨床上應(yīng)用最廣泛的調(diào)查問卷[11]，為PE的診斷和鑒別診斷提供了可靠、可解釋、標(biāo)準(zhǔn)化的評價(jià)手段。這三種量表中，PEDT使用更為廣泛[28]。

2.可選量表：中國早泄指數(shù)[12]（Chinese Index of Premature Ejaculation，CIPE）和阿拉伯早泄指數(shù)[13]（Arabic Index of Premature Ejaculation，AIPE）。

3.其他量表：由于心理因素與PE的密切相關(guān)，還可選擇漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、癥狀自評量表SCL90、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測驗(yàn)等來評估PE患者的心理問題。

MDT建議：早泄相關(guān)診斷量表建議由泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生完成評估，但有些量表存在無評分系統(tǒng)，主要為主觀描述等不足之處，因此推薦使用PEDT量表。若漢密爾頓焦慮量表等其他評估量表結(jié)果異常，提示患者可能存在焦慮或抑郁情緒，精神心理科醫(yī)生可參與協(xié)助診斷。結(jié)合病史詢問的內(nèi)容，也需要注意女性伴侶性功能障礙的問題，對女性伴侶性功能問題進(jìn)行評估，其中包括性快感缺失、性欲減退、性厭惡、性喚起障礙和性交疼痛（如陰道痙攣）等問題，均可能與PE有關(guān)[14,15]。

（五）IELT評估

秒表測量的IELT在PE的臨床試驗(yàn)和觀察研究中被廣泛使用，研究表明，患者自我報(bào)告的IELT與客觀秒表測量IELT有較好的一致性[16]，缺點(diǎn)是可能破壞患者性快感[17]。由于患者自我報(bào)告是尋求治療和滿意度的決定性因素，因此建議臨床上采用患者和伴侶對IELT的自我評估作為確定IELT的方法，但秒表測量的IELT仍是臨床試驗(yàn)必需的工具。

（六）其他可選檢查

陰莖震動(dòng)感覺閾值檢查：用于評估陰莖和陰莖頭的敏感性，可以作為PE的一項(xiàng)客觀診斷指標(biāo)以及PE患者治療效果的評價(jià)指標(biāo)[18]。

陰莖神經(jīng)電生理測定：包括陰莖背神經(jīng)體感誘發(fā)電位和陰莖皮膚交感反應(yīng)等，但該檢測方法尚處于研究階段，需要更多臨床數(shù)據(jù)的支持。

（七）中醫(yī)辨證

早泄與肝、心（腦）、脾、腎相關(guān)，肝失疏泄、心脾兩虛、腎失封藏，以及濕熱侵襲等導(dǎo)致精室不固[19]。PE的中醫(yī)證型主要分為濕熱下注、肝氣郁結(jié)、腎氣不固、腎陽虛衰、肝郁腎虛、心脾兩虛、心腎不交、脾腎虧虛等[20-21]：

1.濕熱下注。泄精過早，陽事易舉，會陰部脹痛，陰囊潮濕、瘙癢墜漲，口干口苦，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

2.肝氣郁結(jié)。過早泄精，伴心情憂郁，胸悶、脅肋脹滿，善太息，每于情緒不佳后加重，食欲不振。舌淡紅，苔薄白，脈弦。

3.腎氣不固。過早泄精，性欲淡漠，頭暈健忘，神疲乏力，腰膝酸軟，勞累后加重，小便頻數(shù)，清長或伴勃起障礙，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。

4.腎陽虛衰。泄精過快，性欲淡漠，腰酸，下肢無力，畏寒肢涼，常伴有陽物舉而不堅(jiān)，小便清長，夜尿頻多，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

5.肝郁腎虛。過早泄精，胸脅脹痛，急躁易怒，耳鳴目眩，腰膝酸軟，小便頻數(shù)，情緒波動(dòng)后加重，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

6.心脾兩虛。射精快而無力，性欲減退，失眠多夢，倦怠乏力，面色無華，心悸怔忡，頭昏健忘，食少納呆，腹脹便溏，或形體肥胖，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。

7.心腎不交。過早泄精，陽事易舉，伴失眠多夢，夢則遺精，腰酸腿軟，心中煩熱，面色紅赤，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

8.脾腎虧虛。過早泄精，食欲不振，性欲減退，腰膝酸軟，疲倦乏力，夜尿頻多。舌淡，脈細(xì)弱。

MDT建議：根據(jù)病證結(jié)合診療模式，中醫(yī)辨證對PE的治療具有積極意義。中醫(yī)認(rèn)為，PE以腎為本，同時(shí)應(yīng)重視心（腦）、肝、脾在其中的作用[19]；臨床單純虛證少見，以復(fù)合證型或?qū)嵶C多見。

二、PE治療策略

PE是心身疾病，根據(jù)中醫(yī)整體觀念，本病是整體失調(diào)下的局部癥狀，PE治療的新目標(biāo)是心身同調(diào)，整體與局部同治。治療目的是提高患者射精控制力，改善夫妻雙方性生活滿意度，延長射精時(shí)間。在明確診斷與分類的基礎(chǔ)上，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者和其伴侶討論治療預(yù)期，與患者及伴侶共同制定治療目標(biāo)及治療方案。

（一）一般治療

告知患者避免久坐、憋尿、熬夜等不良生活習(xí)慣，避免頻繁的性沖動(dòng)。忌酒及改變辛辣刺激飲食習(xí)慣，以清淡飲食為主。

（二）針對病因或合并疾病的治療

根據(jù)病因，積極治療CP、甲亢、糖尿病等疾病，同時(shí)建議患者進(jìn)行鍛煉身體以改善整體健康狀況。

MDT建議：繼發(fā)性PE以治療病因?yàn)橹?，可同時(shí)針對早泄進(jìn)行藥物治療，合并CP、ED、由泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生制定治療方案，CP治療策略可參考相關(guān)前列腺炎診療指南；合并甲亢、糖尿病、泌乳素升高，由臨床藥師協(xié)助完善治療方案；由藥物引起的PE，由臨床藥學(xué)科醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行藥物的停止和更換；各階段均需中醫(yī)科醫(yī)生參與，中醫(yī)辨證論治對于PE的治療可以貫穿疾病始終。主觀性PE，原則上僅進(jìn)行伴侶指導(dǎo)和教育，患者及伴侶要求強(qiáng)烈時(shí)，也可進(jìn)行藥物治療。自然變異性早泄僅需心理指導(dǎo)。

（三）藥物治療

1.口服藥

（1）鹽酸達(dá)泊西?。蝴}酸達(dá)泊西汀是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 （Selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）。與其他SSRIs相比，達(dá)泊西汀起效快，副作用少[22]，研究表明，性交前1~2小時(shí)服用鹽酸達(dá)泊西汀30mg或60mg比安慰劑更有效，分別將IELT提高2.5倍和3.0倍，并且提高了射精控制，減少了患者痛苦，提高了性生活滿意度。該藥在原發(fā)性PE和繼發(fā)性PE中療效相似，治療相關(guān)的副作用，呈劑量依賴性，包括惡心、腹瀉、頭痛和頭暈[23]。鹽酸達(dá)泊西汀（艾時(shí)達(dá)）治療初始劑量建議為30mg，一般4周內(nèi)6次使用后評價(jià)，效果不佳，可增加劑量到60mg。

（2）其他SSRIs：此類藥物治療PE的臨床應(yīng)用是超藥物說明書使用。SSRIs類藥物為抗抑郁劑，臨床使用發(fā)現(xiàn)其延長IELT的作用，因而在PE治療中得到廣泛應(yīng)用。SSRIs類抗抑郁劑包括帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普蘭。鹽酸帕羅西?。?0~60mg/日）、鹽酸舍曲林（50~200mg/日）、鹽酸氟西?。?0~60mg/日）、和氫溴酸西酞普蘭（20~60mg/日）。臨床使用注意事項(xiàng)：①一般人群以藥物使用劑量的最低日劑量為每日起始劑量，根據(jù)治療的效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況，酌情逐漸增加日劑量至最低有效劑量，對于體質(zhì)差、合并軀體疾病、對藥物耐受性差的患者，以最低日劑量的半量為起始劑量，再根據(jù)病情變化進(jìn)行藥物滴定調(diào)整。②此類藥物一般服用后5~10天逐漸起效，穩(wěn)定的療效需要2~3周以上逐漸顯現(xiàn)。③與達(dá)泊西汀的藥代動(dòng)力學(xué)特性不同，SSRIs需要持續(xù)每天服用，保持穩(wěn)定的血藥濃度，以產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的療效。④藥物治療早泄的療程沒有確切規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，臨床經(jīng)驗(yàn)建議治療1~3月為1療程，可治療1~3個(gè)療程。如減藥后癥狀反復(fù)，在監(jiān)測藥物不良反應(yīng)的前提下，可考慮選擇長期服用；由于此類藥物驟?？赡墚a(chǎn)生撤藥反應(yīng)，停藥時(shí)應(yīng)采用逐步減停的方式緩慢停藥[24]。⑤SSRIs類藥物可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，常見的包括胃腸道反應(yīng)、輕度頭痛、頭暈，也可能導(dǎo)致性欲下降、ED、快感下降等性功能障礙，有研究報(bào)道，此類藥物連續(xù)使用超過3月，可能引起精子質(zhì)量的下降[25]。因此臨床上使用應(yīng)該權(quán)衡利弊，注意評估不良反應(yīng)發(fā)生情況，制定個(gè)體化方案。

（3）5型磷酸二酯酶抑制劑（Phosphodiesterase type-5inhibitors，PDE5i）：PDE5i是 治 療ED的有效藥物，已有研究將其用于PE的治療，目前認(rèn)為PDE5i可能通過多種機(jī)制治療PE，包括降低性焦慮，減少交感神經(jīng)興奮，以及擴(kuò)張輸精管和精囊的平滑肌，均可能會延遲射精[26,27]。多項(xiàng)薈萃分析表明，PDE5i在PE的治療上明顯優(yōu)于安慰劑，PDE5i聯(lián)合SSRI在提高IELT和改善其他療效相關(guān)結(jié)果方面比單獨(dú)使用SSRI顯著[28,29]。所以PDE5i可推薦單獨(dú)使用治療不伴有ED的PE患者，同時(shí)也可以同其他療法聯(lián)合使用[30]。

（4）α-受體阻滯劑：前列腺和精囊在射精的生理過程中起著重要的作用，這兩個(gè)器官的平滑肌都含有α-1受體[31]。研究表明，它可以讓精囊無法收縮，從而減少精液排放[32]。用于治療PE的最常見的α-1受體阻滯劑包括坦索羅辛、特拉唑嗪和阿呋唑嗪，所有這些藥物都可以提高PE患者的IELT。在治療劑量下，α-受體阻滯劑的副作用很少，包括逆行射精、厭食癥、口干、鼻塞、嗜睡和直立性低血壓[33]。

2.中醫(yī)分型論治

（1）濕熱下注：清熱利濕，祛濁止泄。推薦方藥：龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）。推薦中成藥：四妙丸，口服，一次6g（1次1袋），2次/日。

（2）肝氣郁結(jié)：疏肝解郁，行氣止泄。推薦方藥：柴胡疏肝散(《景岳全書》)。推薦中成藥：逍遙丸(《太平惠民和劑局方》)，口服，小蜜丸9 g/次，大蜜丸1丸/次，2次/日。

（3）腎氣不固：補(bǔ)腎益氣，固本止泄。推薦方藥：腎氣丸《金匱要略》。推薦中成藥：伊木薩克片，口服，2~3片/次，1次/日。

（4）腎陽虛衰：補(bǔ)腎壯陽，培元固本。推薦方藥：右歸丸《景岳全書》。推薦中成藥：亞寶010健陽片，口服，4片/次，2次/日。

（5）肝郁腎虛：疏肝解郁，補(bǔ)腎固精。推薦方藥：金戟顆粒[35]。推薦中成藥：逍遙散合六味地黃丸。逍遙散，1袋/次，2次/日；六味地黃丸，水丸一次5g，2次/日。

（6）心脾兩虛：健脾養(yǎng)心，益氣固精。推薦方藥：歸脾湯《正體類要》。推薦中成藥：歸脾丸，口服，3g/次，3次/日。

（7）心腎不交：交通心腎，藏精止泄。推薦方藥：交泰丸《韓氏醫(yī)通》。推薦中成藥：烏靈膠囊[36]，口服，3粒/次，3次/日。

（8）脾腎虧虛：溫腎補(bǔ)脾，益氣固精。推薦方藥：薯蕷丸《金匱要略》。推薦中成藥：還少膠囊[37]，口服，4粒/次，3次/日。

3.外治法

研究表明，PE患者的陰莖振動(dòng)閾值較低，球海綿體誘發(fā)電位較高，背神經(jīng)體感誘發(fā)電位幅度較大[34]。局麻藥是一種膜穩(wěn)定藥物，可以減少突觸傳遞和神經(jīng)超敏反應(yīng)，從而提高射精閾值[38]。用于治療PE的局部麻醉劑包括局部利多卡因、苯佐卡因，一般耐受性好，局部副作用小，僅表現(xiàn)為暫時(shí)性感覺減退、勃起功能障礙、生殖器紅斑和局部不適感，若不使用安全套，會導(dǎo)致性伴侶陰道的不適[39]。

另外，中藥噴劑[40]、中藥膏劑[41]、中藥敷貼[42]、“振腹療法”[43]等具有中醫(yī)特色的治療方法，對于治療早泄有一定療效，但尚未形成規(guī)范的配方和操作方案。

MDT建議：達(dá)迫西汀、PDE5i、α-受體阻滯劑的使用方法、劑量與療程通常由泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生制定。在服用其他CYP3A4抑制劑、SSRIs的患者不應(yīng)服用達(dá)迫西汀，中重度肝病、心力衰竭、缺血性心臟病及起搏器攜帶者則禁用；其他SSRIs使用的時(shí)機(jī)、劑量以及停藥方案可由泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）或精神心理科醫(yī)生制定，服用SSRIs的患者面臨SSRIs停藥綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以這些藥物需要逐步停藥[44]；若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的、非預(yù)期的不良反應(yīng)時(shí)，臨床藥師及時(shí)參與，對患者的用藥進(jìn)行充分評估。

外用藥常見暫時(shí)性局部感覺減退、勃起功能障礙及局部皮膚損傷，應(yīng)當(dāng)在泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生及中醫(yī)科醫(yī)生指導(dǎo)下合理規(guī)范地使用。中醫(yī)藥治療時(shí)應(yīng)當(dāng)在辨證的基礎(chǔ)上選擇治療藥物。

（四）心理治療

1.PE發(fā)病的心理因素可能存在多源性，故心理治療具有多目標(biāo)性，其中包括[45]：

（1）學(xué)習(xí)控制和/或延遲射精的技術(shù)；（2）對自己的性行為有信心；（3）減輕工作焦慮；（4）改變固有的性過程；（5）克服親密關(guān)系的障礙；（6）解決導(dǎo)致和維持功能障礙的人際問題；（7）接受干擾性功能的感覺/想法；（8）增加溝通。

2.心理治療具體內(nèi)容可根據(jù)病情制定個(gè)體化心理干預(yù)治療策略：

（1）支持性心理治療：是一種最基本的心理治療方法，治療師采用傾聽、澄清、對焦、安慰、勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵(lì)、表揚(yáng)、引導(dǎo)、說服等方法，幫助患者發(fā)揮其潛在能力，提高克服困難的能力，從而促進(jìn)心身健康。采用的基本技術(shù)包括：傾聽、澄清、對焦、共情、幫助不良情感釋放、解釋與建議、鼓勵(lì)與保證等。

（2）性健康知識、性技巧教育：有目的地對患者進(jìn)行性健康知識及性技巧教育，針對PE，可以討論和建議性生活時(shí)選擇安靜的環(huán)境，營造舒適、溫馨的氣氛，戴避孕套、采用女上位等方法。

（3）認(rèn)知心理治療：找出PE患者錯(cuò)誤的自我性評價(jià)、性認(rèn)知，幫助澄清、領(lǐng)悟并糾正錯(cuò)誤觀念。采用自我指導(dǎo)訓(xùn)練、問題解決療法等認(rèn)知療法，發(fā)現(xiàn)患者歪曲的思維和信念，重點(diǎn)是教會患者找出自己的“自動(dòng)思維”，并用認(rèn)知技術(shù)改變功能不良的思維并最終緩解其伴有的焦慮情緒和不良行為模式。

（4）對長期存在不恰當(dāng)手淫模式，導(dǎo)致早泄者，和患者討論不良行為模式可能對PE產(chǎn)生的影響，逐漸改變不良手淫方式，停止和阻斷負(fù)性強(qiáng)化行為。嘗試建立新的、恰當(dāng)?shù)男袨榉绞健?/p>

（5）行為治療：針對具有明顯焦慮人格特征的患者，其焦慮可能是PE形成重要原因之一，予以積極的放松訓(xùn)練、性感集中訓(xùn)練等系統(tǒng)行為治療，糾正既往形成的性功能障礙的錯(cuò)誤行為模式，達(dá)到減輕和消除情境性焦慮，回歸性自然本性。

（6）針對明顯焦慮人格特征的患者，討論焦慮的性格特征對認(rèn)知-情感-行為模式的負(fù)性影響，需要較長程的心理治療，如精神分析取向的心理治療，以幫助其人格的成長。

（7）有意識地加強(qiáng)對性伴侶的相關(guān)教育和指導(dǎo)，幫助性伴侶改變其不恰當(dāng)?shù)膽B(tài)度和不經(jīng)意出現(xiàn)的可能對患者產(chǎn)生負(fù)性影響的不良言行。對存在兩性關(guān)系感情不和諧者，應(yīng)積極緩解 兩性關(guān)系。

（8）合理安排作息，勞逸結(jié)合。積極參加體育鍛煉、鼓勵(lì)參加集體活動(dòng)、社交活動(dòng)，培養(yǎng)健康的興趣愛好，克服和改變吸煙、飲酒、熬夜等不良生活習(xí)慣。

MDT建議：診療過程中，如果接診醫(yī)生察覺到患者存在明顯的精神異常，或者心理量表測查提示陽性結(jié)果者，可考慮精神心理科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診精神心理科。治療需要時(shí)，提倡與鼓勵(lì)泌尿男科醫(yī)師和精神心理科醫(yī)師協(xié)同診療。多學(xué)科合作、個(gè)性化的心理干預(yù)治療，對PE的預(yù)后有深遠(yuǎn)的意義。

（五）行為治療

主要包括“停-動(dòng)”法和“擠捏法”[46]。停-動(dòng)法：男性在同房或手淫過程中，當(dāng)感到射精緊迫感時(shí)，就減慢或停止抽動(dòng)，同時(shí)控制住不射精，當(dāng)興奮性刺激減少后繼續(xù)。擠捏法：男方仰臥，女方用手上下捋動(dòng)陰莖包皮，至欲射精時(shí)（男方屏住呼吸，停止活動(dòng)），女方把拇指放在陰莖包皮系帶部位，食指和中指放在陰莖背側(cè)冠狀溝上，捏擠陰莖頭致射精緊迫感逐步消退，如此反復(fù)，當(dāng)然這種行為治療的方法也可以由男方自行操作。在一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)中，與安慰劑相比，行為療法在四項(xiàng)研究中有兩項(xiàng)研究似乎改善了IELT[47]，但是否能延長IELT的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)具有一定爭議性。

房中術(shù)是古代中醫(yī)學(xué)的重要分支之一，主要研究男女房中交合的技巧與方法，包括《攝生總要》中的“三采嬉戲法”[48]等，已有臨床研究證明其治療PE的有效性，但尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，需進(jìn)一步研究完善。

MDT建議：行為治療或房中術(shù)不建議單獨(dú)應(yīng)用于原發(fā)性PE人群的治療，應(yīng)當(dāng)在泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生和中醫(yī)科醫(yī)生的共同指導(dǎo)下進(jìn)行專門的學(xué)習(xí)和鍛煉。早期經(jīng)典的行為療法需要女方配合，但是在后續(xù)的臨床實(shí)踐中，無論是“停-動(dòng)”法和“擠捏法”，都可以由男方自行操作。但是中斷性交時(shí)間不宜過長，以免造成前列腺過度充血誘發(fā)或加重前列腺炎，同時(shí)需避免忍精不射等情況，對于有明顯前列腺炎癥狀或者血精的患者，不提倡行為療法。

（六）針灸

文獻(xiàn)研究顯示針灸治療早泄療效確切、操作簡便、創(chuàng)傷小，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值[49]。針灸治療早泄強(qiáng)調(diào)心腦腎同治，選穴以心腎經(jīng)、任督脈為主。

主穴選用：關(guān)元、氣海、三陰交、腎俞、志室、內(nèi)關(guān)。

隨證配穴：肝經(jīng)濕熱加陰陵泉、太沖；陰虛火旺加太溪、神門；腎氣不固加命門、足三里；心脾兩虛加心俞、脾俞。

針刺操作：關(guān)元、氣海向下斜刺，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，可配合艾灸；三陰交直刺，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；腎俞、志室向脊柱方向斜刺，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；內(nèi)關(guān)直刺，捻轉(zhuǎn)瀉法；陰陵泉、太沖直刺捻轉(zhuǎn)瀉法；太溪直刺捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，神門直刺捻轉(zhuǎn)瀉法；命門沿棘突向上斜刺，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，足三里直刺捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，可配合艾灸；心俞、脾俞向脊柱方向斜刺，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；留針30min。

（七）手術(shù)治療

陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)(Selective Dorsal Neurectomy，SDN)是一種不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)破壞性手術(shù)，其延長IELT的有效性尚未得到科學(xué)、系統(tǒng)的評價(jià)，所以應(yīng)該認(rèn)真分析患者病情和客觀檢查后，審慎選擇，關(guān)于該手術(shù)的安全性和有效性，國內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)存在分歧[50-52]。其他手術(shù)如陰莖增粗術(shù)、包皮系帶切除或延長術(shù)等，尚缺乏大樣本研究，其療效和安全性尚有待進(jìn)一步研究[53]。

MDT建議：PE手術(shù)治療是對行為/心理療法、藥物療法無效患者的補(bǔ)充治療，不是替代，主要適用于經(jīng)較長時(shí)間藥物、心理和行為治療效果不佳或自愿放棄保守療法的原發(fā)性PE患者，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生對患者個(gè)人情況進(jìn)行充分評估后決定是否手術(shù)以及采用何種手術(shù)方式。

三、總結(jié)和展望

本指南旨在幫助臨床醫(yī)生對PE的多學(xué)科診斷和治療作出合理決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，尚存一些不完善之處，并不能解決PE診斷和治療中的所有問題。臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的個(gè)體化診療方案。隨著PE的研究進(jìn)展和MDT模式的發(fā)展，將來可能會有更多的學(xué)科參與，并出現(xiàn)更多更好的治療策略，本指南仍將根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更新和完善。

顧問：

賀占舉(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、宋春生(中國中醫(yī)藥出版社)、商學(xué)軍（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、戴繼燦(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、

編委：

郭軍(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院)、賈玉森（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）、孫自學(xué)(河南省中醫(yī)院)、歐陽斌(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、吳天浪（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、李湛民（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、周青（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、陳赟(江蘇省中醫(yī)院)、鄧庶民(北京醫(yī)院)、張春影(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、過斌（回龍觀醫(yī)院）、張炎（中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院）、胡建新（貴州省人民醫(yī)院）、董治龍（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院）、湯育新（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）、李波（河北省中醫(yī)院）、陳磊(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院)、王德林（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張培海（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、羅杰坤（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、王順德（重慶市三峽中心醫(yī)院）、俞旭君(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬生殖婦幼醫(yī)院)、耿強(qiáng)(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、倪麗偉(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、韓強(qiáng)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院)、王福(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院)、晏斌(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院)、高慶和(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院)。