范紅先 鐘海燕 李明軍 詹平

【摘要】目的：探索空心釘和克氏針張力帶治療髕骨骨折的臨床效果。方法：將深圳大學(xué)總醫(yī)院2015年 6月至2019年 12月收治的62例髕骨骨折患者作為研究對(duì)象并按照治療方式隨機(jī)分組。對(duì)照組31例均接受克氏針張力帶方式治療，觀察組31例均接受空心螺釘內(nèi)固定方式治療。對(duì)比臨床效果。結(jié)果：較之于對(duì)照組而言，觀察組術(shù)中出血量更少（P <0.05）;兩組骨折愈合時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異（P >0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.45%，顯著性低于對(duì)照組的25.81%（P <0.05）。觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達(dá)93.55%，高于對(duì)照組的70.97%（P <0.05）。觀察組術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P <0.05）。結(jié)論：術(shù)后半年，空心螺釘內(nèi)固定較之克氏針張力帶治療髕骨骨折，具有早期活動(dòng)疼痛輕，更利于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。該方法值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】髕骨骨折;空心螺釘;內(nèi)固定;膝關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號(hào)】R683 R687.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）18-0097-02

髕骨是人體最大的籽骨，有增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和增加伸膝裝置力矩的作用。髕骨骨折占全身骨折的1%。直接暴力（撞傷）或股四頭肌猛烈收縮（肌肉拉力）均可造成髕骨骨折，前者多成粉碎性骨折，后者多見(jiàn)橫行骨折。髕骨骨折治療不當(dāng)，可能產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)僵直等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而影響正常生活及健康，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間[1]。手術(shù)治療有利于早期膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)康復(fù)。手術(shù)治療的重點(diǎn)是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，可靠固定，為膝關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)創(chuàng)造條件。目前手術(shù)方式較多。療效各有不同[2]?？耸厢槒埩?nèi)固定是常用的手術(shù)方式，盡管可以取得較好的療效，但還有一定的提升空間[3]。為克服克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的刺激，深圳大學(xué)總醫(yī)院探索使用空心釘內(nèi)固定，取得了較好的療效，報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將深圳大學(xué)總醫(yī)院2015年 6月至2019年 12月收治的62 例髕骨骨折患者作為研究對(duì)象并按照治療方式隨機(jī)分組。 62 例均經(jīng)X線攝片確診，無(wú)二分髕骨及兒童患者。觀察組男18 例、女13例;年齡19～64（41.2±3.5）歲;骨折發(fā)生至手術(shù)時(shí)間隔3～5（3.2±1.3）d;骨折塊移位跨度0.52～3.15（1.84±0.32）cm。對(duì)照組男19例、女12例;年齡20～62（42.1±3.6）歲;骨折發(fā)生至手術(shù)時(shí)間隔2～5（3.3±1.2）d;骨折塊移位跨度0.55～3.25 （1.91±0.26）cm。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為髕骨骨折者;（2）自愿參與并簽署知情同意書(shū)者;（3）臨床資料完整者;（4）配合性較高者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折;（2）病理性骨折;（3）認(rèn)知或意識(shí)障礙不能配合功能鍛煉者;（4）既往膝關(guān)節(jié)有手術(shù)史，功能較健側(cè)缺失者;（5）骨折發(fā)生前患肢肌力異常或下肢力線異常者;（6）全身情況差不能接受手術(shù)或保守治療者。

1.2 方法

克氏針張力帶治療組為對(duì)照組，空心釘治療組為觀察組。兩組均取仰臥位，膝前正中切口。切開(kāi)皮膚、皮下，適度分離至髕骨周緣，注意保護(hù)皮瓣血運(yùn)，謹(jǐn)慎清除斷端血腫，注意防止碎骨塊丟失，反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié)腔，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連。復(fù)位骨折塊。對(duì)照組2枚直徑2.0 mm 克氏針選擇合適進(jìn)針點(diǎn)擊出針點(diǎn)，貫穿髕骨上下極，直徑1 mm 鋼絲“8”字纏繞上下極克氏針，兩側(cè)同時(shí)收緊，完成張力帶固定，近端克氏針折彎，確認(rèn)克氏針合適長(zhǎng)度，剪去多余部分;治療組骨折復(fù)位后將2枚導(dǎo)針平行鉆過(guò)骨折線處，按照骨折塊的具體形狀確定兩針的具體位置，釘尾切5 mm 小口，3.2 mm 空心鉆擴(kuò)孔，擰入4.5 mm 直徑空心釘（根據(jù)骨折塊大小選擇合適直徑空心釘），確保螺紋通過(guò)骨折線，折塊間加壓，經(jīng)套針引導(dǎo)，將不銹鋼絲穿過(guò)空心釘，于髕前“8”字纏繞、擰緊;兩組骨折塊≥3 塊者，均加用普迪斯縫線沿髕骨周緣縫扎。兩組均仔細(xì)縫合修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊。完成上述操作后，逐層閉合切口。術(shù)中確認(rèn)空心釘長(zhǎng)度合適，螺紋不出髕骨，防止鋼絲斷裂。兩組患者術(shù)后均采用相同康復(fù)處方，定期隨訪，評(píng)定，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后半年比較療效。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況。含骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。（2）術(shù)后并發(fā)癥情況。（3）膝關(guān)節(jié)功能情況。以Lysholm量表實(shí)施評(píng)價(jià)。優(yōu)為膝關(guān)節(jié)能正常伸直，無(wú)疼痛感，可屈曲120°;良為膝關(guān)節(jié)能正常伸直，輕微疼痛，可屈曲60°～90°;差為膝關(guān)節(jié)距伸直差10°，屈曲度<60°，疼痛明顯。（4）疼痛情況。以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）實(shí)施評(píng)價(jià)，分值越高對(duì)應(yīng)疼痛感越強(qiáng)烈。（5）骨折復(fù)位情況。評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)越高，對(duì)應(yīng)復(fù)位情況越好[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（ ±s）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用Fisher χ2檢驗(yàn)。當(dāng) P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間情況比較較之于對(duì)照組而言，觀察組術(shù)中出血量顯著性偏少（P<0.05）;兩組骨折愈合時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間接近且無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.45%，顯著性低于對(duì)照組的25.81%（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療后膝關(guān)節(jié)功能情況比較

觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達(dá)93.55%，顯著性超過(guò)對(duì)照組的70.97%（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組疼痛及骨折復(fù)位評(píng)分情況的對(duì)比

觀察組患者 VAS 疼痛評(píng)分（2.04±0.23）分、骨折復(fù)位評(píng)分（3.11±0.16）分;對(duì)照組患者VAS 疼痛評(píng)分（4.11±1.06）分、骨折復(fù)位評(píng)分（2.45±0.55）分;兩組評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.2627，P<0.05）。

3討論

髕骨骨折以橫形骨折發(fā)生率相對(duì)較高[6]。目前，針對(duì)該病主要實(shí)施手術(shù)方式治療，解剖復(fù)位，有效固定，促進(jìn)患者及早進(jìn)行功能鍛煉，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率?？蛇x手術(shù)方式包括單純鋼絲環(huán)扎、克氏針?shù)摻z張力帶內(nèi)固定、空心螺釘聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定等[7]。其中，單純鋼絲環(huán)扎不能克服屈膝時(shí)髕骨前側(cè)的張力，骨折有張開(kāi)的可能，術(shù)后往往需要輔助石膏外固定，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，不能早期康復(fù)訓(xùn)練[8]?？耸厢槒埩Ч潭ㄐg(shù)符合人體生物力學(xué)，但在完成治療后，患者髕骨周邊軟組織可能受到刺激，影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)康復(fù)，此外還有鋼絲脫落、克氏針?biāo)蓜?dòng)等并發(fā)癥[9]。空心螺釘聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折，內(nèi)植物對(duì)周圍軟組織刺激小，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，也可產(chǎn)生相應(yīng)壓力實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)加壓作用，術(shù)后便于及早康復(fù)訓(xùn)練。其固定強(qiáng)度高，軟組織刺激小，有助于加速康復(fù)[10]。

本研究中，對(duì)照組均接受克氏針張力帶方式治療，觀察組均接受空心螺釘內(nèi)固定方式治療。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量明顯小于對(duì)照組;兩組骨折愈合時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間接近且無(wú)明顯差異。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著性低于對(duì)照組，其膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著性超過(guò)對(duì)照組。其術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組。這表明，針對(duì)髕骨骨折患者予以空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)方式治療，能夠有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，增加其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提升骨折復(fù)位效果，減輕痛感。該方法具有較大的推廣應(yīng)用價(jià)值。

本研究由于樣本量有限，未對(duì)骨折詳細(xì)分型，觀察組和對(duì)照組可能存在分型差異;骨質(zhì)疏松或低骨量會(huì)影響骨折愈合時(shí)間，本研究術(shù)前未做骨密度測(cè)定，觀察組和對(duì)照組可能存在骨質(zhì)疏松或低骨量患者的組間差異。擬在后續(xù)的研究中完善，并擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步克服組間及組內(nèi)差異。

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（收稿日期：2020-10-18）