韋富貴 陸珣珣 郭敏 羅兵 劉文琴

[摘要]對(duì)于鼻咽癌患者來(lái)說(shuō)，病情復(fù)雜，是臨床重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，在診斷過(guò)程中，需要采用內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)，可對(duì)患者黏膜微血管形態(tài)及其表層結(jié)構(gòu)圖像進(jìn)行清晰獲得，可開(kāi)展靶向活檢，可對(duì)新生血管變化進(jìn)行細(xì)致觀察，可實(shí)現(xiàn)早期診斷目的。本文對(duì)其進(jìn)行了綜述。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù);鼻咽癌;早期診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)]R739.63

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2096-5249（2021）23-0209-02

惡性腫瘤在臨床上多發(fā)，其中包括鼻咽癌，來(lái)源是患者鼻咽黏膜被覆蓋上皮，但患者早期癥狀容易混淆鼻部炎癥性疾?。ū茄什拷Y(jié)構(gòu)特殊），臨床容易忽視，常有鼻部炎癥性疾病患者首次被診斷為晚期鼻咽癌。診斷時(shí)臨床分期很多時(shí)候決定了鼻咽癌患者的生存率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)于I、II期患者來(lái)說(shuō)，5年總生存率較高，約90%以上，但是，若患者處于III、IV期，會(huì)下降至50%以下，因此，早期診斷鼻咽癌患者，十分必要，已經(jīng)成為臨床學(xué)者共識(shí)。臨床分析內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)，是一種檢查手段，不存在創(chuàng)傷性，可實(shí)現(xiàn)早期診斷目的[1]。在消化系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等診斷中，應(yīng)用內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)，較為普遍，但是，對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值，臨床應(yīng)進(jìn)一步尋找證據(jù)支持。

1早期診斷困難

早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者病灶并實(shí)施有效干預(yù)治療，是一項(xiàng)臨床挑戰(zhàn)，有益于患者生存質(zhì)量以及生存率的明顯提高。早期診斷鼻咽癌時(shí)，存在一定局限性，分析原因：在患者病變?cè)缙?，癥狀不典型或者臨床表現(xiàn)不明顯，容易忽視;常規(guī)鼻咽鏡檢查很難發(fā)現(xiàn)病變，這是由于鼻咽部結(jié)構(gòu)的特殊性決定的，其位置隱蔽，病變表淺[2];鼻咽癌和其他的惡性腫瘤不一樣，既沒(méi)有特異性的腫瘤標(biāo)志物，也沒(méi)有相關(guān)性的腫瘤標(biāo)志物;臨床常用增強(qiáng)CT診斷鼻咽癌，缺點(diǎn)是（1）不能準(zhǔn)確判斷部分癌前病灶，也就是原位癌（直徑在10mm以?xún)?nèi)，存在放射性輻射）;（2）對(duì)腎功能不全、碘過(guò)敏患者，存在一定應(yīng)用局限性;MRI利用磁共振診斷，可重建患者信息形成多參數(shù)成像，具有較高軟組織分辨率，然而也有一定不足之處，價(jià)格較為昂貴，檢查費(fèi)時(shí)，對(duì)于存在幽閉恐懼癥、體內(nèi)植入金屬患者來(lái)說(shuō)，不適用，對(duì)于直徑在1cm以?xún)?nèi)的病灶患者來(lái)說(shuō)，不能對(duì)其良惡性進(jìn)行區(qū)分，可導(dǎo)致臨床發(fā)生誤診以及漏診;多項(xiàng)研究指出，在早期篩查鼻咽癌患者過(guò)程中，采用EBV抗體檢測(cè)，效果理想，臨床支持，但是，也有研究對(duì)其進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用EBV抗體對(duì)早期鼻咽癌患者的檢測(cè)中，血清標(biāo)志物呈現(xiàn)陰性的比例占到了20%。近年來(lái)，臨床提出了熒光定量PCR，對(duì)于鼻咽癌患者來(lái)說(shuō)，可靠標(biāo)志物是血漿EBV-DNA檢測(cè)，可將患者檢出率明顯提高，但是，由于各個(gè)醫(yī)療結(jié)構(gòu)費(fèi)用以及實(shí)驗(yàn)條件不足，受到了一定限制，臨床在推廣血漿EBV-DNA檢測(cè)中，還需要進(jìn)行進(jìn)一步論證[3]。

2應(yīng)用窄帶成像技術(shù)

窄帶成像技術(shù)屬于光學(xué)檢查技術(shù)，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。其作用原理是光反射：光在生物體組織表面只是發(fā)生部分反射，這是因?yàn)檠軆?nèi)血紅蛋白吸收了非反射光。對(duì)于可見(jiàn)光來(lái)說(shuō)，吸收峰值在藍(lán)光及綠光光譜，即415nm及540nm，基本上不吸收紅光，即620nm至760nm[4]，原因是波長(zhǎng)較長(zhǎng)。窄帶成像技術(shù)使用濾光片，允許藍(lán)綠復(fù)合色光通過(guò)，波長(zhǎng)在415nm及540nm。波長(zhǎng)變窄后，照射光穿透深度會(huì)被組織表層限定，將黏膜表層細(xì)微構(gòu)造對(duì)比度相應(yīng)突出，其中，波長(zhǎng)415nm的藍(lán)色波段穿透淺，黏膜表層最淺微血管呈棕褐色，波長(zhǎng)540nm的綠色波段穿透深[5]，黏膜下層及中間層微血管呈墨綠色，具有較為清晰的形態(tài)。

在鼻咽癌早期診斷過(guò)程中應(yīng)用窄帶成像技術(shù)，臨床對(duì)其組織病理基礎(chǔ)進(jìn)行了探析。1971年，臨床將腫瘤生長(zhǎng)依賴(lài)血管生成概念首次提出，在轉(zhuǎn)移灶、原發(fā)腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，皆需血管滋養(yǎng)。腫瘤細(xì)胞分泌血管生成因子，對(duì)血管生成可起到一定促進(jìn)作用。在原位癌中，血管不生成，若血管生成，腫瘤會(huì)迅速生長(zhǎng)，臨床實(shí)踐證實(shí)[6]，腫瘤實(shí)體內(nèi)微血管數(shù)量正比于惡性腫瘤的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移潛能，因此，將腫瘤血管改變找到，相當(dāng)于將腫瘤變化發(fā)現(xiàn)。臨床研究窄帶成像技術(shù)，發(fā)展基礎(chǔ)是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤血管，可清晰顯示組織表層的微血管形態(tài)，可將血管細(xì)微變化敏銳識(shí)別。

分析得出，在傳統(tǒng)白光下，上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢不可見(jiàn)，原因是細(xì)小，它屬于黏膜表層終末端毛細(xì)血管，在內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)模式之下，可見(jiàn)淡綠色正常黏膜表面，皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢不會(huì)出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，表現(xiàn)為稀少、短、細(xì)，隱約顯露黏膜下血管、斜行血管，而表層血管網(wǎng)則隱藏。若患者黏膜表層病變情況發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢發(fā)生異常改變，腫瘤在黏膜層內(nèi)局限之時(shí)，上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢會(huì)出現(xiàn)輕微擴(kuò)張膨大以及延長(zhǎng)，會(huì)增加樹(shù)枝狀血管網(wǎng)密度，腫瘤將黏膜層突破之時(shí)，上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)以及擴(kuò)張。若對(duì)黏膜固有層造成侵犯之時(shí)，正常上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢結(jié)構(gòu)會(huì)開(kāi)始消失，患者血管會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則走行，若對(duì)黏膜下造成侵犯，會(huì)完全消失上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢結(jié)構(gòu)，新生腫瘤血管出現(xiàn)，其特點(diǎn)表現(xiàn)為蠕蟲(chóng)狀纏繞或扭曲、紊亂。有研究發(fā)現(xiàn)，NBL模式，鼻咽癌患者病變表面會(huì)發(fā)生扭曲狀或者細(xì)樹(shù)枝狀新生血管，存在明顯的棕褐色血管線條，依此定義鼻咽癌患者內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)鏡下標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比病理診斷結(jié)果，敏感性80.6%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.7%、特異性91.7%、陰性預(yù)測(cè)值61.0%，這一研究結(jié)果來(lái)源于倪曉光等人研究。另外，陳斌等人研究中，對(duì)鼻咽癌與非癌變黏膜微血管的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了評(píng)估，采用了內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)，獲得上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢結(jié)構(gòu)變化，臨床總結(jié)得出，在診斷惡性腫瘤過(guò)程中應(yīng)用內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)，主要依據(jù)就是上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢結(jié)構(gòu)變化，癌變黏膜上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢結(jié)構(gòu)變化早期表現(xiàn)是存在點(diǎn)狀擴(kuò)張血管，邊界清晰，隨著患者進(jìn)展病情，患者會(huì)增加血管袢，管徑變大，表現(xiàn)為迂回外觀[7]。反之，非癌變黏膜微血管患者，可見(jiàn)其上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢點(diǎn)狀擴(kuò)張，但是，從分布上說(shuō)，較為稀疏，邊界不夠清晰，兩者鑒別較為容易。對(duì)于鼻咽癌患者來(lái)說(shuō)，采用內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)，根據(jù)患者黏膜表面血管形態(tài)異型程度，可分為3類(lèi)，包括I、II、III型，相關(guān)臨床表現(xiàn)如下：上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢棕色，明顯擴(kuò)張管徑，呈現(xiàn)為竇狀或者密集點(diǎn)狀，邊界清晰;進(jìn)一步擴(kuò)張延長(zhǎng)上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢，逐步增多以及變細(xì)了樹(shù)枝狀血管，僵硬，毛糙，擴(kuò)張黏膜下血管;上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢消失，樹(shù)枝狀血管、黏膜下血管明顯增粗及數(shù)量增加，形成了大量分支血管，橫向交錯(cuò)成網(wǎng)，走行僵硬，部分患者可見(jiàn)無(wú)血管區(qū)存在。

在首發(fā)鼻咽癌患者診斷過(guò)程中應(yīng)用窄帶成像技術(shù)，是有效工具，可將早期癌變事件發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在52例可疑惡性病變患者鼻咽喉鏡檢中實(shí)施普通白光及窄帶成像技術(shù)內(nèi)鏡，對(duì)患者病變性質(zhì)進(jìn)行預(yù)測(cè)，金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷，應(yīng)用窄帶成像技術(shù)內(nèi)鏡的正確診斷率是86.54%，這一項(xiàng)數(shù)據(jù)來(lái)源于宋富存等人研究。利用窄帶成像技術(shù)，可對(duì)患者黏膜表面扭曲或者細(xì)樹(shù)枝樣異常血管病變進(jìn)行清晰辨別，可清楚顯示患者病灶邊界，病理活檢存在指向性，可將靶向定位活檢效果最大限度達(dá)到，可將不必要隨機(jī)活檢明顯減少，可促使患者痛苦程度明顯減輕，診斷有效性以及及時(shí)性均會(huì)明顯提高，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)行分析，可將個(gè)人負(fù)擔(dān)以及社會(huì)負(fù)擔(dān)均明顯減少。

在復(fù)發(fā)鼻咽癌患者診斷過(guò)程中應(yīng)用窄帶成像技術(shù)，效果理想，在提高復(fù)發(fā)患者生存率方面，可應(yīng)用靶向治療、化療、放療、手術(shù)等，均屬于挽救性治療。腫瘤擴(kuò)張程度及浸潤(rùn)程度決定了鼻咽癌復(fù)發(fā)患者挽救性療效，因此，開(kāi)展早期診斷，十分必要。利用窄帶成像技術(shù)，無(wú)創(chuàng)，可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，可給予患者實(shí)施靶向活檢，依據(jù)是鼻咽部黏膜微血管形態(tài)改變以及走形改變。

綜合以上得出，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在鼻咽癌早期診斷中應(yīng)用，價(jià)值較高，無(wú)創(chuàng)以及無(wú)痛，經(jīng)濟(jì)以及方便，可準(zhǔn)確定位患者病變部位，臨床優(yōu)勢(shì)明顯。臨床醫(yī)生可結(jié)合臨床資料、和其他檢測(cè)手段，如基因等為患者實(shí)施綜合判斷，有利于早發(fā)現(xiàn)以及早治療鼻咽癌患者，可促使患者預(yù)后良好。

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基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)中青年教師基礎(chǔ)能力提升項(xiàng)目

（2017KY0368）