趙曉暉+劉煒+吳彥

摘 要 額顳葉癡呆的早期表現(xiàn)不一，臨床難以識(shí)別，易誤診為精神疾病，從而影響治療。本文基于1例額顳葉癡呆患者的診療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸，闡述淡漠癥狀作為早期臨床表現(xiàn)對(duì)于行為變異型額顳葉癡呆早期診斷的重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞 淡漠癥狀 額顳葉癡呆 行為變異 早期診斷

中圖分類號(hào)：R749.16 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2016）13-0056-03

The importance of apathy symptom for early diagnosis of behavioral variant of frontotemporal dementia： one case report

ZHAO Xiaohui1*， LIU Wei1， WU Yan2**

（ 1. Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730， China；

2. Shanghai Mental Health Center， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The frontotemporal dementia （FTD） manifests widely different symptoms in early stage， so it is often unidentified in the beginning or easily misdiagnosed as psychosis， thus its treatment will be delayed. This article described the course of diagnosis and treatment and outcome of a FTD patient， and discussed the importance of apathy symptom for early diagnosis of behavioral variant of frontotemporal dementia.

KEY WORDS apathy； frontotemporal dementia； behavioral symptoms； early diagnosis

額顳葉癡呆是早發(fā)型癡呆的常見(jiàn)病因，因其早期癥狀類似精神障礙而影像學(xué)改變較隱匿，識(shí)別率較低，但對(duì)該疾病進(jìn)行早期診斷和干預(yù)可以顯著改善其功能狀態(tài)，延緩疾病進(jìn)展。研究表明5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類藥物和美金剛都可能有改善作用，非典型抗精神病藥需要謹(jǐn)慎使用，而膽堿酯酶抑制劑則無(wú)效或可加重癥狀[1]。故臨床醫(yī)生有必要及時(shí)了解該疾病的診治進(jìn)展，提高識(shí)別率。本文以一例經(jīng)住院觀察、治療4個(gè)月后被識(shí)別并有顯著療效的行為變異型額顳葉癡呆患者為例，闡述額顳葉癡呆早期診斷的重要價(jià)值。

1 病史摘要

患者男性，45歲，因“行為紊亂2年余，猜疑、攻擊行為1年，加重半月”于2015-08-22入精神專科醫(yī)院住院治療。

患者2013年起逐漸有異常舉動(dòng)，如半夜打通親友的電話又不出聲，到親友的單位門(mén)口站很久，去弟弟家又不進(jìn)門(mén)不說(shuō)話等。2014年下半年患者無(wú)故認(rèn)為樓上老伯半夜故意吵自己，用榔頭砸壞其大門(mén)，經(jīng)家人勸說(shuō)未再糾結(jié)于此。2015年8月再次猜疑該鄰居，認(rèn)為他跟蹤自己、吵自己，故經(jīng)常上樓踢門(mén)，敲打樓上的空調(diào)架子，不聽(tīng)勸說(shuō)。

患者既往有過(guò)痛風(fēng)發(fā)作，余無(wú)殊。病前性格內(nèi)向，智能好，99年碩士生畢業(yè)，從事工程師工作，工作表現(xiàn)優(yōu)異。2009年離婚（原因不詳），2010年因工作不能勝任被辭退離職。此后患者獨(dú)居，生活能自理，日間外出活動(dòng)，如去圖書(shū)館等，未再工作。無(wú)精神障礙及癡呆家族史。

2 診療過(guò)程

入院時(shí)精神檢查：意識(shí)清，儀表尚整潔，接觸被動(dòng)，不合作，表現(xiàn)緘默不語(yǔ)，面無(wú)表情，情感淡漠，主動(dòng)違拗。體格檢查未見(jiàn)異常。血尿糞常規(guī)、生化、甲狀腺功能、VitB12、梅毒血清學(xué)檢查指標(biāo)均正常，腦電圖、核磁共振（MRI）（圖1）未見(jiàn)異常。

入院幾天后，精神檢查時(shí)能引出可疑物理性幻聽(tīng)、片段關(guān)系及被害妄想，稱：“樓上鄰居弄出噪音，是針對(duì)我的”、“影響了我的生活環(huán)境”、“就是在我要睡覺(jué)的時(shí)候弄出聲音讓我睡不著”、“聲音很輕，只有我家能聽(tīng)到”、“房子會(huì)震動(dòng)”、“儀器弄的”等等，對(duì)象不泛化，無(wú)系統(tǒng)推理過(guò)程，“就覺(jué)得是他，因?yàn)榭吹剿麆e扭”，追問(wèn)下能簡(jiǎn)單講述過(guò)去曾因水管破裂與該鄰居有過(guò)糾紛。在病室里總體表現(xiàn)尚安靜，少有主動(dòng)言語(yǔ)動(dòng)作，經(jīng)常長(zhǎng)時(shí)間保持不變的站姿或坐姿，個(gè)人衛(wèi)生及儀表維持基本如常人，對(duì)病友、醫(yī)務(wù)人員和家人均無(wú)情感表達(dá)。對(duì)檢查智能的常規(guī)問(wèn)題能給出正確回答，作答遲緩。韋氏智力測(cè)驗(yàn)：智商80分（正常范圍中下水平）；韋氏記憶測(cè)驗(yàn)：記憶商數(shù)30（重度缺損）；神經(jīng)精神問(wèn)卷（neuropsychiatric inventory，NPI）評(píng)分16分。

擬診“精神分裂癥”，予以改良電痙攣治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）和抗精神病藥物治療約2個(gè)月（利培酮日高量6 mg，后換用舒必利日高量0.8 g），患者癥狀變化不大，醫(yī)生查房時(shí)會(huì)反映情緒緊張，“我覺(jué)得很緊張很不安”、“我覺(jué)得腦部壓力很大，人有點(diǎn)難過(guò)”、“醫(yī)生護(hù)士的動(dòng)作好像跟我有關(guān)”等等，臨時(shí)予勞拉西泮片口服能緩解。并漸有上肢震顫，有時(shí)保持傾斜站姿數(shù)小時(shí)，有“磁性步態(tài)”，常站在醫(yī)生必經(jīng)之處望著醫(yī)生，有期待表情但數(shù)問(wèn)不答。換用阿利哌唑日高量10 mg，言語(yǔ)似有增加。行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（minimum mental state examination，MMSE）檢查合作但遲緩，得分29（正常30分，回憶能力扣1分）

入院2.5個(gè)月時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，體格檢查見(jiàn)四肢肌力4級(jí)，雙手平舉明顯抖動(dòng)，雙側(cè)巴氏征（-），等位征（+），讀片發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)額顳葉萎縮，病變對(duì)稱，頂葉萎縮不明顯?？紤]額顳葉癡呆（frontotemporal dementia，F(xiàn)TD）伴帕金森綜合征待排，予停用阿立哌唑，改用美金剛5 mg bid，美多芭1/4片tid，緘默及刻板行為略加重。4周后改用舍曲林100 mg/d，0.5個(gè)月后患者行為開(kāi)始改善，不再長(zhǎng)時(shí)間站立，偏斜站姿很少出現(xiàn)，主動(dòng)幫忙擦桌子、洗碗并收到規(guī)定位置，周圍人聊天時(shí)偶爾插話，經(jīng)常主動(dòng)找護(hù)士聊兩句或去活動(dòng)室看電視。用舍曲林7周時(shí)交流明顯改善，回答問(wèn)題時(shí)語(yǔ)句不再簡(jiǎn)短，回答前沉默的時(shí)間明顯縮短。能主動(dòng)詢問(wèn)出院后的治療安排并要求減少服藥次數(shù)，常有愉快、急切等情感表達(dá)。自述自2009年起表達(dá)有困難，與妻子交流減少“見(jiàn)面都不大說(shuō)話”，自覺(jué)難以應(yīng)付工作及婚姻問(wèn)題，心情不好時(shí)感覺(jué)鄰居跟自己作對(duì)。未引出幻覺(jué)和妄想，自認(rèn)既往沖動(dòng)行為是不正常的表現(xiàn)。自覺(jué)治療有幫助，如頭暈沒(méi)有了，情緒不那么煩躁了。步態(tài)穩(wěn)，步幅及步速基本正常，雙臂伴隨動(dòng)作少。指鼻（-），反擊征（-），肌張力檢查配合度差，鐘擺試驗(yàn)（+）雙手震顫（+）。NPI評(píng)分7分。復(fù)查MRI，仔細(xì)對(duì)照可見(jiàn)病變較入院時(shí)略有加重（圖2）。2016-02-26出院。

3 討論

額顳葉癡呆是一組以進(jìn)行性精神行為異常、執(zhí)行功能障礙和語(yǔ)言損害為主要特征的癡呆癥候群，是額顳葉變性病（frontotemporal lobar degeneration， FTLD）的主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)差異很大，國(guó)際上分為3種主要臨床亞型，行為變異型額顳葉癡呆型（behavioral variant of frontotemporal dementia， bvTFD）以人格和社會(huì)行為異常為主，語(yǔ)言障礙相對(duì)不突出；而另2種均可歸于原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)，表現(xiàn)為詞匯理解或語(yǔ)法障礙，行為異常不突出。2014年發(fā)表的《額顳葉變性專家共識(shí)》中采用了國(guó)際最新的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)歸于6大類，分別為：早期去抑制行為、早期出現(xiàn)冷漠和（或）遲鈍、早期出現(xiàn)缺乏同情、早期出現(xiàn)刻板行為、口欲亢進(jìn)和飲食習(xí)慣改變、神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)表現(xiàn)執(zhí)行功能障礙而記憶及視覺(jué)功能障礙較輕。具備6中之3則診為“疑似bvFTD”，若同時(shí)還存在功能受損及影像學(xué)證據(jù)即可診為“可能bvFTD”，當(dāng)然也需符合排除標(biāo)準(zhǔn)[1]。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)與1998年較嚴(yán)格的Neary標(biāo)準(zhǔn)相比，提高了診斷敏感度，有助于bvFTD患者早期獲得診斷[2]。

本例患者起病隱匿，癥狀集中在行為方面，根據(jù)有限的病史信息可以明確患者在2010年工作能力下降，2012年出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)纳鐣?huì)行為，2015年間斷出現(xiàn)攻擊性行為、緘默和刻板行為。推測(cè)病程不止2年，患者冷漠遲鈍、缺乏共情的癥狀可能在2009年離婚時(shí)已有出現(xiàn)（患者癥狀緩解后的自發(fā)描述證實(shí)了這部分病史）。有神經(jīng)科體征。妄想短暫存在，不牢固不系統(tǒng)，言語(yǔ)表達(dá)減少但思維形式未發(fā)現(xiàn)明顯障礙。記憶功能受損相對(duì)輕。三種抗精神病藥物及MECT治療均效果不佳，舍曲林治療效果顯著。影像學(xué)改變較輕微但局限在額葉和顳葉。符合行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)中“Ⅲ可能的bvFTD”。患者說(shuō)話費(fèi)力但語(yǔ)義理解、語(yǔ)法和命名能力衰退均不明顯，MMSE檢查時(shí)書(shū)寫(xiě)句子表現(xiàn)好（“今天天氣很好，陽(yáng)光燦爛”），故不符合FTLD的另外兩型。據(jù)其少語(yǔ)少動(dòng)的表現(xiàn)應(yīng)與抑郁障礙鑒別，但家屬未發(fā)現(xiàn)可疑的情緒低落和動(dòng)力減退，患者也未出現(xiàn)過(guò)睡眠和進(jìn)食的問(wèn)題，癥狀改善后自述有焦慮抑郁體驗(yàn)但不持續(xù)，且入院初的異常行為和妄想均無(wú)法用抑郁障礙解釋，故可排除。因病初有明確妄想和怪異沖動(dòng)行為，精神分裂癥診斷仍需考慮，但癥狀并非被動(dòng)體驗(yàn)、系統(tǒng)性妄想、思維障礙等較為特異的精神病性癥狀，發(fā)病年齡晚，針對(duì)精神分裂癥的療法均效果不佳，故認(rèn)為bvFTD是能夠更加完整地解釋患者全貌的診斷。

目前FTLD的治療仍是個(gè)難題，現(xiàn)有治療主要用于管理行為癥狀[3]，療效參差不齊。支持SSRI（帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭）的研究較多[1，3-5]。小劑量非典型抗精神病藥也有效，但因嗜睡、體重增加、錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)，建議謹(jǐn)慎使用[1]。美金剛在我國(guó)共識(shí)中是推薦使用的藥物[1]，但近兩年有些研究顯示無(wú)效[3，5]。另外也有少數(shù)研究支持曲唑酮[5]、安非他明、催產(chǎn)素、哌甲酯等[6]。膽堿酯酶抑制劑不被推薦使用[1，3]，因?yàn)镕TLD患者腦內(nèi)不存在膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)的異常，臨床研究也未發(fā)現(xiàn)有效，還可能導(dǎo)致去抑制和強(qiáng)迫行為惡化[1，5]。

患者初診時(shí)沒(méi)有口部探索、性行為異常、舉止輕率等明顯的脫抑制癥狀，記憶減退不突出，行為紊亂不持續(xù)。這些與過(guò)去觀念中典型的額顳葉癡呆臨床表現(xiàn)不夠符合，卻恰恰符合bvFTD的早期表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床案例總結(jié)顯示，bvFTD的早期表現(xiàn)中淡漠是最常見(jiàn)的癥狀：如駱雄等[7]回顧16例符合FTD的患者中有14例伴發(fā)淡漠癥狀；李凌等[8]總結(jié)確診FTD的患者14例，出現(xiàn)頻率最高的是淡漠（13例）；顧小花[9]根據(jù)癥狀嚴(yán)重度評(píng)分將bvFTD分為輕度認(rèn)知障礙組（bvFTD-MCI組）和癡呆組（bvFTD-DEM組），發(fā)現(xiàn)兩組的臨床癥狀頻率差別顯著，淡漠/惰性表現(xiàn)在MCI組明顯多見(jiàn)（94.6%），記憶力下降和同情心喪失、言語(yǔ)功能障礙及非特異性精神癥狀則是在DEM組頻率較高。國(guó)外研究也有類似發(fā)現(xiàn)，Shinagawa等[10]統(tǒng)計(jì)FTLD照料者回憶的患者最早出現(xiàn)的變化，頻率最高的是“淡漠或無(wú)自發(fā)性社會(huì)退縮（apathy or social withdrawal of aspontaneity）”，占14.1%。我國(guó)共識(shí)中也將“早期（最初3年）出現(xiàn)冷漠和（或）遲鈍”作為疑似bvFTD的6類癥狀之一。

因此，淡漠癥狀對(duì)于bvFTD診斷的意義雖不特異但非常敏感，精神科醫(yī)生在針對(duì)淡漠表現(xiàn)的患者鑒別診斷時(shí)需注意考慮到bvFTD的可能性。尤其在發(fā)病年齡晚（>40～45歲），起病隱襲，病程持續(xù)進(jìn)展，對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)不佳，有癡呆家族史或進(jìn)展性認(rèn)知損害等特征都是提示可能性的線索[11]。此時(shí)尤其需要多方詳細(xì)詢問(wèn)病史，密切觀察患者言行舉止，進(jìn)行全套認(rèn)知功能評(píng)估，與神經(jīng)科醫(yī)生密切合作[1，12]，方能及時(shí)明確診斷，給予正確治療，則有望使患者及其家庭顯著獲益。

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