陳鳳儀 石晶 周小芳

[摘要] 醫(yī)院病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者進(jìn)行問診、檢查及治療等各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)所形成的醫(yī)療資料，加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，提高信息技術(shù)人員素質(zhì)，可充分發(fā)揮病歷的價(jià)值。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)醫(yī)院病歷管理已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求，為提高管理效率，應(yīng)對(duì)信息技術(shù)人員的任務(wù)進(jìn)行明確，促使管理工作規(guī)范化及高效化。該文特對(duì)醫(yī)院病歷管理中病案信息技術(shù)人員的任務(wù)及價(jià)值展開了綜述，期望促進(jìn)醫(yī)院病歷管理更加科學(xué)化。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院;病歷管理;信息技術(shù);人員;任務(wù);價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）09（c）-0050-03

[Abstract] Hospital medical records are medical data formed by medical staff in various medical activities such as inquiries， examinations and treatments of patients. Strengthening the management of hospital medical records and improving the quality of information technology personnel can give full play to the value of medical records. In recent years， with the advancement of science and technology， traditional hospital medical record management has been unable to meet the requirements of modern medicine. In order to improve management efficiency， the tasks of information technology personnel should be clarified to promote standardization and efficiency of management. This article reviews the tasks and value of medical record information technicians in hospital medical record management， hoping to promote the scientific management of hospital medical records.

[Key words] Hospital; Medical record management; Information technology; Personnel; Task; Value

受現(xiàn)代化信息技術(shù)的影響，醫(yī)院管理要求不斷提升和完善，在各項(xiàng)管理中，病歷管理的作用逐漸凸顯，以醫(yī)學(xué)角度分析可發(fā)現(xiàn)，合理利用病歷資料，可為申報(bào)成果、科研立項(xiàng)、發(fā)表論著等科研工作提供更為科學(xué)、準(zhǔn)確的臨床資料。醫(yī)院信息管理技術(shù)主要為計(jì)算機(jī)軟硬件及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等現(xiàn)代技術(shù)管理，可有效儲(chǔ)存病歷信息，從而更為合理地管理病歷[1]。通過現(xiàn)代技術(shù)管理醫(yī)院病案信息，可編輯、處理、加工、傳輸信息，保證了病歷管理中病案信息的完整性與準(zhǔn)確性。為明確醫(yī)院病歷管理中病案信息技術(shù)人員的任務(wù)及價(jià)值，該文特從多角度展開了分析。

1? 醫(yī)院病歷管理中病案的意義

在醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中所產(chǎn)生的信息被稱為病案，可詳細(xì)記錄患者健康與疾病狀況，主要是以符號(hào)、文字、圖像、切片等形式所存在的醫(yī)療信息資料。病案在處理傷殘事故鑒定、民事糾紛、醫(yī)療糾紛、人身保險(xiǎn)、刑事案件取證等方面均具有法律效益，需要依據(jù)相關(guān)要求展開保管，保證其準(zhǔn)確性及法律效應(yīng)，關(guān)于病案的具體價(jià)值，主要包括以下幾點(diǎn)。

1.1? 法律價(jià)值

隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)。在醫(yī)療糾紛中病案的價(jià)值越來越突出。處理醫(yī)療糾紛時(shí)，病案為重要依據(jù)，若病案資料不完整，或者是缺乏準(zhǔn)確性，可導(dǎo)致醫(yī)療訴訟失敗。以《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》中指出：“患者有權(quán)利對(duì)門診病歷進(jìn)行查閱和復(fù)制，同時(shí)還可查閱復(fù)制手術(shù)同意書、特殊檢查同意書、麻醉記錄單、護(hù)理記錄等全部病歷資料”。若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不僅需要提供準(zhǔn)確、完整的病歷信息，同時(shí)還需要客觀反映事實(shí)。此外，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定》還指出：“司法及公安機(jī)關(guān)因辦案需求需要查閱或者復(fù)制病歷資料時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在其出具相關(guān)采集證明后進(jìn)行協(xié)助”。因此，病案資料客觀記錄了患者的診療過程，同時(shí)具有法律價(jià)值[2]。

1.2? 醫(yī)療價(jià)值

病案真實(shí)記錄了患者的診療過程，其中包括用藥、護(hù)理、檢驗(yàn)結(jié)果、疾病狀況等信息，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)上述信息來對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估，可為診療提供參考，在某種程度上避免了重復(fù)檢查，有利于患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕。

1.3? 管理價(jià)值

病案可反映醫(yī)院管理效率及醫(yī)療質(zhì)量，通過分析病案，可獲取更多的資料，例如通過院內(nèi)感染率，可進(jìn)一步明確消毒工作、管理制度等是否全面落實(shí);通過對(duì)病案文件進(jìn)行檢查和綜合，可明確醫(yī)療質(zhì)量高低，有利于掌握醫(yī)療工作者的水平和質(zhì)量，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作紕漏，從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提升。

1.4? 統(tǒng)計(jì)價(jià)值

在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，病歷為主要的來源，可為各項(xiàng)活動(dòng)提供大量原始數(shù)據(jù)，對(duì)于病歷資料展開分析，可完成各項(xiàng)報(bào)表的統(tǒng)計(jì)，可為相關(guān)部門制定及決策醫(yī)療情況提供科學(xué)依據(jù)[3]。

1.5? 科研價(jià)值

病例詳細(xì)地記錄了醫(yī)療工作者的全部診療內(nèi)容，屬于其智慧和勞動(dòng)的結(jié)晶，通過對(duì)病歷資料進(jìn)行分析，以回顧性研究，能夠讓醫(yī)務(wù)工作者更加充分地認(rèn)識(shí)與掌握疾病，從而尋求更為科學(xué)的預(yù)防措施，可促進(jìn)醫(yī)學(xué)的良好發(fā)展。

1.6? 教學(xué)價(jià)值

在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，疑難病例、典型病例等均可作為生動(dòng)形象的教材，具有教學(xué)書無法體現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)。病歷資料間無絕對(duì)統(tǒng)一，其臨床表現(xiàn)并不一致，因而可豐富教學(xué)內(nèi)容，提升教學(xué)效果。因此，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，病歷可作為“活教科書”，促進(jìn)臨床帶教質(zhì)量提升[4]。

1.7? 歷史價(jià)值

病歷能夠同時(shí)反映出患者治療史和醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史，各類病案資料均可體現(xiàn)出歷史價(jià)值。

2? 病案信息技術(shù)的意義

電子病案能夠詳細(xì)地記錄患者的相關(guān)診療資料，因而又被稱為基于計(jì)算機(jī)患者記錄或者是計(jì)算機(jī)化病案，該類資料可將病案信息轉(zhuǎn)為數(shù)字化的圖像，同時(shí)儲(chǔ)存在醫(yī)院服務(wù)器內(nèi)。醫(yī)院能夠?qū)㈦娮硬“复娣旁谝苿?dòng)硬盤或者是進(jìn)行備份刻錄光盤，通過數(shù)字化信息進(jìn)行檢索，具有便捷性，醫(yī)務(wù)工作者僅需要聯(lián)網(wǎng)即可檢索所需信息。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)直接提升了醫(yī)務(wù)工作者的效率，可滿足患者對(duì)于信息化的要求。電子病案主要以圖像壓縮、條形掃碼、圖像處理、光學(xué)字符識(shí)別等來確保影像資料的先進(jìn)性與實(shí)用性，增加了病案資料的靈活性、擴(kuò)張性及系統(tǒng)性。

3? 病案信息技術(shù)人員任務(wù)及價(jià)值

于醫(yī)務(wù)工作人來說，面對(duì)信息管理時(shí)代，病案管理人員應(yīng)當(dāng)不斷提升自身素質(zhì)，保證具備更加先進(jìn)的管理知識(shí)，于醫(yī)院來說，需要不斷對(duì)人才展開系統(tǒng)性的培訓(xùn)，促使管理者在思想理念及理論水平方面有質(zhì)的提高，從而明確自身在病案管理中的任務(wù)與價(jià)值。首先，病案管理者應(yīng)及時(shí)改善病案管理中存在的問題，強(qiáng)化病案管理深層認(rèn)識(shí)，逐漸完善管理體系[5]。其次，病案管理者應(yīng)對(duì)病案管理和科室間的相關(guān)性進(jìn)行梳理，密切掌控病案與患者之間的利益關(guān)系，盡可能避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛情況。就醫(yī)院管理角度來看，病歷電子信息化管理屬于醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容，能夠提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。病案管理者應(yīng)及時(shí)學(xué)習(xí)相應(yīng)的管理知識(shí)，明確組成病歷的材料。病案管理者還需詳細(xì)記錄患者診療過程，客觀反映救治情況，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性與全面性。在實(shí)施病歷信息的管理過程中，完整收集患者的相關(guān)信息，加強(qiáng)收集管理，做到信息準(zhǔn)確、全面。最后，病案管理者應(yīng)充分利用現(xiàn)代化技術(shù)進(jìn)行管理，不斷地強(qiáng)化先進(jìn)管理技術(shù)與設(shè)備的學(xué)習(xí)，從而增加病案管理的硬件設(shè)施，堅(jiān)持科學(xué)維護(hù)原則，設(shè)置相應(yīng)的防火防盜、監(jiān)控等系統(tǒng)，同時(shí)也可購(gòu)買空調(diào)、檔案密集架、除濕機(jī)等，保證庫房設(shè)備齊全[6-8]。病案管理者主要目的是將科學(xué)的病案資料轉(zhuǎn)化成為發(fā)展動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)病案現(xiàn)代化管理，改變傳統(tǒng)管理模式，提升管理工作效率及質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

4? 總結(jié)與分析

受醫(yī)療技術(shù)發(fā)展進(jìn)步影響，各城市醫(yī)院先后展開了等級(jí)評(píng)審制度，并將其視為常態(tài)化工作，要求醫(yī)院不斷提升管理水平與質(zhì)量，其中，醫(yī)院管理中，病歷管理信息技術(shù)不斷完善。病歷信息技術(shù)在醫(yī)療工作中的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)一步提升了醫(yī)院核查便捷性，就信息技術(shù)人員而言，不僅具有保證患者知情同意義務(wù)，同時(shí)還應(yīng)保證系統(tǒng)管理下對(duì)于醫(yī)療工作者的執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，同時(shí)還可記錄會(huì)診、麻醉、處方、醫(yī)囑、輸血、檢驗(yàn)、影像報(bào)告的質(zhì)量及安全性[9-10]。在日常工作中，病案信息技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)注重病歷的書寫質(zhì)量，保證準(zhǔn)確、科學(xué)的病歷信息，不斷改進(jìn)管理技術(shù)。病案信息技術(shù)人員的首要作用為通過實(shí)施信息技術(shù)來為臨床相關(guān)活動(dòng)提供更加真實(shí)、完整的病歷資料，通過高科技的應(yīng)用，可對(duì)病歷管理流程進(jìn)行更加嚴(yán)格的設(shè)置，實(shí)施雙重密碼權(quán)限控制，管理者采取獨(dú)立應(yīng)戶名和密碼，能夠防止隨意更改病歷資料的情況。此外，信息技術(shù)人員還應(yīng)具備各自的手勢(shì)識(shí)別與身份識(shí)別設(shè)定，保證不同等級(jí)人員權(quán)限的差異性，相關(guān)人員可更好地負(fù)責(zé)自身職責(zé)，確保了管理的科學(xué)性[11-12]。

5? 結(jié)語

綜上分析，在醫(yī)院病歷管理中，病案管理信息技術(shù)人員具有不可或缺的地位，能夠詳細(xì)地記錄患者的診療狀況與相關(guān)信息，真實(shí)地反映了患者狀態(tài)，可完整記錄醫(yī)療者的救治過程與措施，是目前臨床展開救治、科研等活動(dòng)的重要依據(jù)。因而，在醫(yī)院管理中，病案信息技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)積極完善管理工作，明確自身任務(wù)與職責(zé)，充分發(fā)揮價(jià)值，保證管理工作的規(guī)范性，促使病歷管理效率向著新臺(tái)階前進(jìn)，保證醫(yī)學(xué)事業(yè)的良好發(fā)展。

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（收稿日期：2020-06-20）