安佳琳，楊成城，余 文，劉寶清，劉會良，張 棟，陳子彥

小腸梗阻（small-bowel obstruction，SBO）是一種以腸蠕動不全為特征，腸蠕動的推進力無法克服自然流動阻力所形成嚴(yán)重的腸動力障礙的一類常見急癥疾病[1]。SBO病因包括管腔內(nèi)、外機械壓迫、粘連引起的機械性梗阻（發(fā)達(dá)國家最為常見）以及疝氣、惡性腫瘤、各種感染性及炎癥性疾病等[2]。1981年Bizer等[3]報告非手術(shù)治療在很大比例的SBO患者中獲得成功。隨著影像技術(shù)的進步、粘連性疾病的高發(fā)流行、腹腔鏡技術(shù)的普遍應(yīng)用等，65%～80%的SBO患者經(jīng)過保守治療后病情好轉(zhuǎn)，但及時給予手術(shù)干預(yù)對于降低該病的發(fā)病率及死亡率至關(guān)重要，仍是外科臨床治療的難點[3-4]。本研究采用理氣攻下外治法聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療SBO患者，并與單純腸外營養(yǎng)治療進行比較，以明確中西醫(yī)結(jié)合是否更具有臨床優(yōu)勢，為臨床應(yīng)用提供實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例收集 選取2017年10月至2019年10月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院外一科收治的120例SBO患者，依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除12例后納入108例患者進行分析，年齡62（21～93）歲，其中男性52例，女性56例。隨機分為兩組，每組54例，對照組中男性24例，女性30例，中位年齡61歲，研究組中男性28例，女性26例，中位年齡63歲，兩組性別及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究經(jīng)我院倫理審查后批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床癥狀有腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便4個癥狀或其中的1～3種；（2）體征表現(xiàn)為腹部壓痛，腸鳴音減弱和亢進，腹部觸及擴張腸管、肌緊張反跳痛、聞及氣過水聲等；（3）X線腹部平片或腹部CT檢查提示腹部腸管擴張，影像學(xué)特征提示SBO，伴有多個或?qū)挻髿庖浩矫娴萚5]；（4）無絞窄性腸梗阻、術(shù)后早期炎性腸梗阻征象者；（5）患者依從性好，順利完成整個診療過程；（6）經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合本疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）孤立性大腸梗阻、內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死、腸穿孔、腹膜炎患者；（3）合并嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎和血液循環(huán)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；（4）精神病及重度抑郁等；（5）合并妊娠或哺乳期患者；（6）無法配合治療等[6]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻[7]中的療效評定標(biāo)準(zhǔn)并加以修訂。（1）治愈：腹脹、腹痛、嘔吐癥狀消失，進食半流食無明顯不適，X線腹部平片或CT檢查均顯示腸梗阻征象消失；（2）好轉(zhuǎn)：SBO癥狀及體征明顯緩解，胃腸功能基本恢復(fù)，腹部X線腹部平片或CT檢查顯示氣液平面消失，腸管有輕度擴張；（3）無效：癥狀、體征無改善甚至加重，X線腹部平片或CT檢查提示腹部仍可見氣液平面。

1.5 中轉(zhuǎn)手術(shù)指征 參照文獻[8]標(biāo)準(zhǔn)并適當(dāng)修改。（1）腹痛發(fā)作劇烈，并嘔吐頻繁；（2）有休克表現(xiàn)，腹膜刺激征，腹部壓痛固定、有腸型、腹部捫及包塊，腹平片顯示有孤立擴張腸袢；（3）粘連性腸梗阻保守治療5 d內(nèi)，病情無緩解，超聲提示腹水明顯增多，腹腔穿刺有渾濁或血性液體；（4）腸扭轉(zhuǎn)、不能復(fù)位的腸套疊、血運性腸梗阻；（5）老年患者腹痛頻繁，壓痛固定，出現(xiàn)腹水。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 用外科基礎(chǔ)治療聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療，方法包括禁食水、胃腸減壓，抗感染、補液、維持水、電解質(zhì)酸堿平衡等聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療（治療方案與研究組一致）。

1.6.2 研究組 在外科基礎(chǔ)治療（同對照組）方法上聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療方案，腸外營養(yǎng)要做到精準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持療法，增加了管理的及時性，設(shè)置預(yù)混合的溶液加以儲存，至于所用配方的各種成分，通常補充維生素、礦物質(zhì)和電解質(zhì)。能量需求可以達(dá)到理想體重的30 kcal/(kg·d)，每天的氮需求相當(dāng)于蛋白質(zhì)的攝入量1.5 g/kg[9]。每日攝入量蛋白質(zhì)∶脂肪∶葡萄糖熱量的最佳配比是20%∶30%∶50%[10]。

中醫(yī)理氣攻下外治法為“多法聯(lián)治”，采用“三聯(lián)模式”針對所有對照組患者進行治療，包括中藥灌腸、中藥敷臍并耳穴壓丸中醫(yī)外治之法。

1.6.3 中藥灌腸 通過中藥直腸滴注灌腸治療，包括濕熱氣滯型、虛寒氣滯型、氣津兩虧型。

（1）濕熱氣滯型，其證候表現(xiàn)以腹痛腹脹為主，排氣排便減少并伴有惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，或可見腸形，聽診腸鳴音略微亢進，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。治法宜“清”，以清利濕熱、潤下通便為主，常選用腸梗阻1號：苦杏仁8 g，生薏苡仁30 g，豆蔻6g，姜半夏9 g，滑石粉15 g，淡竹葉10 g，通草6 g，茯苓12 g，厚樸15 g，枳殼15 g，大黃15 g，萊菔子24 g，甘草6 g，芒硝10 g。

（2）氣陰兩虛型，相當(dāng)于腸梗阻緩解后恢復(fù)期，其證候表現(xiàn)為腹脹、腹痛緩解，肛門恢復(fù)排氣排便，但大便無力、干結(jié)。同時伴有口干唇燥、神疲、乏力、氣短、懶言，舌質(zhì)淡紅少津，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。治法宜“補”，以健脾益氣、養(yǎng)陰潤腸為主，常用腸梗阻2號：黃芪30 g，地黃15 g,麥冬15 g，玄參15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，山藥18 g，大黃15 g,厚樸15 g，枳殼15 g, 太子參18 g, 萊菔子18 g，芒硝10 g。

（3）虛寒氣滯型，其證候表現(xiàn)為腹脹、腹痛明顯，肛門無排氣排便，嘔吐，偶伴有畏寒怕冷。可見腸形及其蠕動波，觸診腹部壓痛和觸及擴張的腸袢，叩診呈鼓音，聽診腸鳴音亢進和聞及氣過水音乏力、氣短、懶言，舌質(zhì)淡紅少津，苔白膩，脈沉弱。治法宜“溫”，以健脾益氣、溫陽潤腸為主，常用腸梗阻3號：桂枝9 g, 白芍18 g, 生姜6 g, 大棗 10 g, 炙甘草 6 g, 黃芪 18 g, 當(dāng)歸 12 g, 山藥 18 g，厚樸15 g，枳殼15 g，大黃15 g, 萊菔子24 g，芒硝10 g。

以上三種類型灌腸方針對研究組所有患者根據(jù)其具體舌苔脈象辨證論治，采用中藥直腸滴注分型施治，2次/d，30 min/次。

1.6.4 藥敷臍療法 是在三型辯證論治的基礎(chǔ)上將灌腸顆粒方加丁香10 g，封閉后平鋪于臍部神闕穴。置于溫灸器中給與神闕穴敷臍治療，1～2次/d，30 min/次。

1.6.5 耳穴壓豆治療 選取耳部穴位對應(yīng)直腸、大腸、便秘點及肺穴進行壓丸治療，具體方法為：每次用乙醇進行耳部消毒，用王不留行紙中的小藥丸壓于穴位，貼好，拇指及食指于耳穴兩側(cè)輕輕按壓捻揉，3～5次/d，2 min/次，3 d后可取下，一只耳朵發(fā)紅發(fā)漲后可按壓另外一側(cè)，不建議雙側(cè)同時按壓。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用例（%）表示，比較用卡方檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 研究組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明其治療效果明顯優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較 研究組的中轉(zhuǎn)手術(shù)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明研究組的治療效果優(yōu)于對照組，見表2。

表2 兩組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較

3 討論

3.1 西醫(yī)治療原理

3.1.1 針對性藥物治療 藥物治療旨在改善胃腸動力，抑制細(xì)菌過度生長，控制腸道炎癥和腹痛癥狀。藥物治療的有益效果試驗一直在嘗試，但沒有一定之規(guī)，也無法預(yù)測預(yù)期的結(jié)果。絕大多數(shù)患者一般推薦使用促動力學(xué)藥物改善胃腸動力的試驗[11-13]?？股厥侵委烻BO的主要藥物。理想情況下，應(yīng)使用新霉素和利福昔明等不可吸收的抗生素，但經(jīng)驗性治療包括許多抗生素，如頭孢唑肟鈉、阿莫西林、克拉維酸、左奧硝唑、四環(huán)素、強力霉素和環(huán)丙沙星[14]。小腸細(xì)菌過度生長（SIBO）也是導(dǎo)致SBO惡化的最常見原因，每四周用抗生素進行一次周期性治療可預(yù)防此類惡化。

3.1.2 腸外營養(yǎng)支持療法（PN） PN被認(rèn)為是一種有效的腸外高營養(yǎng)技術(shù)，已被證明是為急性或慢性腸衰竭患者提供能量基質(zhì)和微量營養(yǎng)素的有效和相對安全的方法。美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）和歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ESPEN）已經(jīng)描述了PN的使用[15-17]。PN可作為繼口服和腸內(nèi)營養(yǎng)之后的第三種營養(yǎng)途徑。對于不能充分進食或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者(嚴(yán)重厭食、味覺障礙和早期飽腹感等)，TPN是一種可接受的替代方案[18]。ESPEN指南建議使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS）2002工具，同時進行主觀全面評估，若血清白蛋白＜30 g/L，可以評估為營養(yǎng)不良[19-20]。TPN的出現(xiàn)以及腸外和腸內(nèi)喂養(yǎng)的進展，加上細(xì)胞生物學(xué)和生物化學(xué)知識的增加，使臨床醫(yī)生能夠治療營養(yǎng)不良和改善外科患者的預(yù)后[21]。在治療期間，應(yīng)根據(jù)患者定制的計劃仔細(xì)選擇營養(yǎng)支持[22]。有研究稱PN導(dǎo)致體質(zhì)指數(shù)（BMI）增加，此外，在伴有外科切除或腸道嚴(yán)重并發(fā)癥的嚴(yán)重IBD病例中，PN可以提供營養(yǎng)物質(zhì)以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)并減輕炎癥反應(yīng)[23-24]，患者的急性炎癥期如出現(xiàn)的嚴(yán)重營養(yǎng)不良[25]可能是影響微量營養(yǎng)素缺乏的一個因素[26-27]。通過靜脈注射大量營養(yǎng)素、微量營養(yǎng)素和電解質(zhì)[28]，其治療IBD的主要目的是實現(xiàn)腸休息、糾正營養(yǎng)缺陷和消除黏膜中的抗原刺激[29]。營養(yǎng)不良、脫水和電解質(zhì)缺乏（即鈉、鉀和鎂）的存在進一步削弱了胃腸動力，而最佳營養(yǎng)狀態(tài)則可最大限度地發(fā)揮殘余腸道功能[30]。以往研究表明，PN可顯著提高血沉(ESR)[31-32]、膽固醇、總磷脂[33]和血清白蛋白[34-36]的水平，且不產(chǎn)生低血糖的臨床癥狀[37]。腸外營養(yǎng)還可以迅速改善氮平衡，從而加快淋巴細(xì)胞恢復(fù)，改善傷口愈合[38-39]。

3.1.3 SBO的手術(shù)干預(yù) SBO患者緊急手術(shù)干預(yù)的定義是根據(jù)失代償?shù)呐R床癥狀（即腹膜炎、不穩(wěn)定的生命體征）和/或腸缺血的影像學(xué)征象決定手術(shù)。所有其他病例都被歸類為計劃性手術(shù)干預(yù)，包括任何沒有腸缺血或臨床失代償跡象的非急診手術(shù)。此外，對于那些最初接受非手術(shù)治療的患者，手術(shù)的選擇取決于外科醫(yī)生的判斷。雖然這可能是由于缺乏定義的協(xié)議造成的限制，但筆者認(rèn)為這是一種優(yōu)勢，因為它反映了SBO管理中的真正異質(zhì)性[40]。

3.2 中醫(yī)療法機制探討 中醫(yī)強調(diào)辨證施護，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸為六腑之一，六腑為“傳化之腑”，其功能“瀉而不藏”，以通為用，以降為順，滯塞上涌而為逆，故理氣攻下是該病的治療大法。

3.2.1 中藥敷臍療法原理 臍部神闕穴屬任脈，任脈乃奇經(jīng)八脈之一，交叉貫穿于十二經(jīng)脈之間，為經(jīng)絡(luò)之總樞，臍又為沖脈所循行，沖任督三脈之氣相通，氣通百脈，布五臟六腑。在臍部外敷藥物，可理氣化滯、通絡(luò)活血，行腹部氣機，消除腹脹[41]。臍在胚胎發(fā)育過程中為腹壁的最晚閉合處，皮下無脂肪組織，臍內(nèi)有豐富的血管及大量淋巴管與神經(jīng)，藥物分子較易透過臍部皮膚的角質(zhì)層進入細(xì)胞間質(zhì)，迅速彌散入血到全身[42-43]。為腸梗阻的敷臍療法提供了理論依據(jù)?！独礤壩摹分兄赋觯褐薪怪∫运幥写帜?，炒香布包敷臍為第一捷法。

3.2.2 中藥灌腸作用機制 腸梗阻患者大都出現(xiàn)頻繁嘔吐，給口服中藥帶來一定困難，因此采用中藥保留灌腸，使藥物通過腸道吸收而起作用，可避免因嘔吐而不能口服中藥的情況[44]。每種中藥都有各自的四氣五味、升降沉浮和作用歸經(jīng)，諸藥配伍，激發(fā)經(jīng)氣，使藥氣、經(jīng)氣速達(dá)至人體所有臟腑組織器官，發(fā)揮經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)整體調(diào)節(jié)作用，達(dá)到恢復(fù)機體功能、治療疾病的目的。

3.2.3 耳穴治療原理 耳穴壓豆療法主要基于以下三個方面，（1）中醫(yī)理論認(rèn)為人體以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)組成一個有機的整體，構(gòu)成人體的各個組成部分之間在功能上是相互聯(lián)系，在病理上是相互影響的；（2）中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，是人體氣血運行的通路，是溝通人體表里上下的一個獨特的系統(tǒng)；（3）腧穴作為臟腑氣、血匯聚之處，有其獨特的生理功能。

3.3 整體觀念的應(yīng)用 SBO患者整體調(diào)護異常重要，應(yīng)做到“調(diào)暢情志、飲食有節(jié)、活動有度、寒熱適宜”。積極消除患者緊張情緒和顧慮；對復(fù)雜的腸梗阻，應(yīng)盡早配合中藥外敷、中藥灌腸、耳穴壓丸等中醫(yī)療法；強化臨床觀察，濕熱氣滯型是病機轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時期，也是治療時機選擇和護理的關(guān)鍵點，如治療中出現(xiàn)腹脹腹痛加重等病情變化，一方面讓患者樹立信心，繼續(xù)積極配合中醫(yī)綜合治療；另一方面要使患者消除對疾病迅速變化的恐懼，做好手術(shù)的心理準(zhǔn)備，虛寒氣滯型及氣陰兩虛型為梗阻緩解期，患者體質(zhì)虛弱需要調(diào)理養(yǎng)護并再防復(fù)發(fā)。因此，護理要點是飲食要少食多餐、清淡、易消化，促使陰陽氣血平衡；活動亦應(yīng)遵循適量和循序漸進的原則；同時嚴(yán)密觀察腹部情況變化，防止復(fù)發(fā)及加重[45]。

綜上所述，理氣攻下外治法聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療SBO療效顯著，無論臨床有效率還是中轉(zhuǎn)手術(shù)率都優(yōu)于對照組，既有效地縮短了治療時間，同時減輕了患者經(jīng)濟及心理負(fù)擔(dān)，值得應(yīng)用推廣。但必須注意的是在治療過程中，如果非手術(shù)治療無效，有中轉(zhuǎn)手術(shù)指征時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，以免貽誤病情。