徐召理

長(zhǎng)期臥床老年患者壓瘡發(fā)生率高達(dá)25.7%，臥床患者壓瘡防治是當(dāng)前臨床面臨的的重要挑戰(zhàn)[1]。高齡和危重患者的壓瘡發(fā)生率較高[2]。腦卒中較易引發(fā)壓瘡。本研究探討康復(fù)新液聯(lián)用金因肽治療腦卒中后壓瘡的增效作用，為該病治療提供新的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年9月我科收治的50例腦卒中后壓瘡患者，均為住院患者且為院外帶入的Ⅰ～Ⅲ期壓瘡（Ⅳ期或面積＞20 cm2者，收住外科處理）。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各25例，觀察組和對(duì)照組分別有30和28處壓瘡，其中面積 ＜4、4～8、8～12、12～16、16～20 cm2者，在觀察組分別為5、10、8、3、4處，在對(duì)照組分別為6、7、8、4、3處。觀察組中腦梗死20例，腦出血5例，男18例，女7例，年齡42～75歲，平均55.5歲。對(duì)照組中腦梗死22例，腦出血3例，男19例，女6例，年齡41～73歲，平均55.2歲。兩組患者壓瘡面積、數(shù)目、部位、程度、原發(fā)病、性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)(MRI、CT)檢查結(jié)合臨床癥狀和體征，確診為腦卒中(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)，已脫離生命危險(xiǎn)，生命指征恢復(fù)正常；（2）認(rèn)知和溝通能力正常，能配合治療；（3）臨床資料完整；（4）通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要保持強(qiáng)迫體位者；（2）大小便失禁者；（3）合并感染者；（4）中途脫落病例。

1.3 壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)。I期：局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，常位于骨隆突處，或顏色與周圍皮膚不同，可能會(huì)疼痛、發(fā)硬、柔軟、發(fā)涼或發(fā)熱。II期：部分皮層缺失，表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉，或?yàn)闈{液性水泡。III期：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露，可有腐肉，但并未掩蓋組織缺失的深度，可出現(xiàn)竇道和潛行，骨骼和肌腱不可見或無法直接觸及，IV期：全層組織缺失，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，在創(chuàng)面基底某些區(qū)域可有腐肉或焦痂覆蓋，通常會(huì)有竇道和潛行。IV期壓瘡可擴(kuò)展至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)(如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊)，可能引發(fā)骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可見或可直接觸及[3]。

1.4 分組方法 進(jìn)行隨機(jī)盲法(單盲)對(duì)照的前瞻性研究。按入院時(shí)間順序和壓瘡分期以及腦卒中類型，進(jìn)行順序區(qū)組隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組的壓瘡分期以及腦卒中(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)構(gòu)成比基本相同。

1.5 治療方法 首先用生理鹽水清洗，有壞死組織同時(shí)除去壞死組織，然后用活力碘消毒傷口，再用生理鹽水清洗掉活力碘，隨后鋪兩層無菌紗布。觀察組無菌紗布上灑康復(fù)新液(湖南科倫制藥有限公司，批號(hào)：M161025)和金因肽噴液(深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司，批號(hào)：20160902)，兩者量各半。對(duì)照組則僅用金因肽噴液，皆以浸濕紗布、藥液不外流為度，其后鋪一層無菌凡士林紗布防止藥液揮發(fā)，再在其上鋪一層無菌紗布，最后以膠布固定。兩天換藥一次。同時(shí)對(duì)兩組患者采取基本相同的協(xié)助翻身和局部減壓等措施。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以4周治療時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)。治愈：壓瘡四周皮膚破潰完全消退，創(chuàng)面愈合；顯效：壓瘡四周肉芽組織增生明顯，創(chuàng)面面積縮小75%～100%；有效：壓瘡四周肉芽組織增生較多，創(chuàng)面面積縮小30%～75%；無效：壓瘡創(chuàng)面面積縮小＜30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20統(tǒng)計(jì)分析軟件。兩組等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，總有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組(單用金因肽)比較，無論是否包含Ⅰ期壓瘡，觀察組(金因肽合用康復(fù)新液)的療效均較優(yōu)，兩組間的總有效率差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1和表2。提示康復(fù)新液能明顯增強(qiáng)金因肽治療壓瘡的效果。

表1 加用康復(fù)新液對(duì)金因肽治療壓瘡療效的影響

表2 加用康復(fù)新液對(duì)金因肽治療Ⅱ期和Ⅲ期壓瘡療效的影響

3 討論

壓瘡指在壓力或復(fù)合有剪切力和/或摩擦力作用下發(fā)生于骨隆突處皮膚或皮下組織的局限性損傷，故好發(fā)于長(zhǎng)期受壓、缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。腦卒中后由于意識(shí)障礙、偏癱、長(zhǎng)期臥床、被動(dòng)體位導(dǎo)致局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織持續(xù)缺血缺氧，故腦卒中尤其重癥患者易發(fā)生壓瘡，也彰顯改善局部血液循環(huán)的重要性。

老年患者壓瘡發(fā)生率為3.34%，高于住院患者壓瘡發(fā)生率1.57%，而長(zhǎng)期臥床老年患者壓瘡發(fā)生率達(dá)25.7%。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期壓瘡發(fā)生率也超過了10%。影響臥床患者壓瘡發(fā)生的主要因素包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、醫(yī)院級(jí)別、重癥科室住院經(jīng)歷、臥床時(shí)間、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、低血紅蛋白、尿失禁、應(yīng)用石膏或支具、應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療及應(yīng)用血管收縮類藥物[1]。目前壓瘡治療措施包括支撐表面、營(yíng)養(yǎng)支持、局部傷口治療、外科手術(shù)和輔助治療等[2]，即便實(shí)施能明確減少醫(yī)院獲得性壓瘡的預(yù)防方法，但住院尤其ICU患者壓瘡仍在發(fā)生，甚至危及生命，需要更有效的防治措施。

康復(fù)新液和金因肽均用于治療壓瘡[4-7]，但未見合用于腦卒中后壓瘡。本研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)新液能增強(qiáng)金因肽對(duì)腦卒中后壓瘡的療效，即便排除病情較輕的Ⅰ期壓瘡的影響后，康復(fù)新液仍能增強(qiáng)金因肽對(duì)壓瘡的療效，表明具有活血化瘀作用的康復(fù)新液能提高表皮生長(zhǎng)因子對(duì)腦卒中后壓瘡的修復(fù)作用。

康復(fù)新液為美洲大蠊干燥提取物精制而成的純中藥制劑。美洲大蠊是家棲蟑螂中體積最大的昆蟲?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其“味咸、寒，治血瘀、癥堅(jiān)、寒熱，破積聚、喉咽痹，內(nèi)寒無子”，具有活血化瘀、解毒消疳、利水消腫等功效。美洲大蠊提取物在體外能抑制多種腫瘤細(xì)胞株生長(zhǎng)并可抑制小鼠肺癌組織生長(zhǎng)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡；具有提高免疫功能、抗氧化損傷、抗炎、抗菌、止痛、改善局部血液循環(huán)、保肝、保護(hù)心血管、降血糖等多種藥理作用；尤其是促進(jìn)組織修復(fù)，如促進(jìn)小鼠、家兔創(chuàng)面、燒傷、潰瘍模型的肉芽組織增生和創(chuàng)面愈合[8]。滲透力強(qiáng)，對(duì)皮膚刺激性小?？祻?fù)新液促進(jìn)小鼠壓瘡創(chuàng)面的愈合作用(促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、血管新生、壞死組織及炎性物質(zhì)的清除)與其促進(jìn)堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGFβ)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)蛋白表達(dá)，而上調(diào)EGF和TGFβ對(duì)bFGF的上調(diào)有協(xié)同作用[9]；炎癥反應(yīng)是引起壓瘡遷延難愈的重要機(jī)制之一，康復(fù)新液對(duì)Ⅱ、Ⅲ期壓瘡的良好療效與其降低血中白細(xì)胞介素（IL）-6和C-反應(yīng)蛋白(CRP)從而減輕炎癥損傷有關(guān)[10]。對(duì)難治性壓瘡有明顯療效[11]。

金因肽是以重組人表皮生長(zhǎng)因子(rhEGF)為主要成分的一種制劑。EGF與細(xì)胞表面的表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)呈高親和力及特異性結(jié)合，促進(jìn)受體二聚化并使細(xì)胞質(zhì)位點(diǎn)磷酸化，激活受體酪氨酸激酶活性，啟動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)級(jí)聯(lián)而導(dǎo)致多種生物學(xué)變化，如升高細(xì)胞內(nèi)鈣水平，增加糖酵解和蛋白質(zhì)合成，增加EGFR基因表達(dá)等。人表皮生長(zhǎng)因子(hEGF)是由53個(gè)氨基酸殘基組成的單鏈多肽，含3個(gè)二硫鍵，廣泛存在于人體多種細(xì)胞，能促進(jìn)角化細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等的生長(zhǎng)，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞有趨化刺激作用,使其向受損部位遷移，促進(jìn)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原蛋白；其極微量即可強(qiáng)烈促進(jìn)皮膚細(xì)胞分裂和生長(zhǎng)，刺激透明質(zhì)酸、糖蛋白合成和分泌，促進(jìn)人皮膚新陳代謝、減少皮膚畸形，加速傷口與潰瘍面愈合。用于皮膚外傷、術(shù)后創(chuàng)口、褥瘡、口腔潰瘍及壞疽、放射性皮炎等。然而，組織中EGF的含量普遍較低，故采用基因工程技術(shù)生產(chǎn)rhEGF。rhEGF是促進(jìn)多種細(xì)胞生長(zhǎng)的多肽類物質(zhì)，其活性結(jié)構(gòu)與天然產(chǎn)物高度一致。具有廣泛的促進(jìn)細(xì)胞增殖和組織再生的生物學(xué)活性，促進(jìn)DNA復(fù)制、RNA和蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等向創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，為組織提供再生與修復(fù)的基礎(chǔ)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。利用組織工程支架材料作為合適的支撐基質(zhì)建立多種生長(zhǎng)因子遞送系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn) rhEGF和重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(rhbFGF)有協(xié)同作用，單用 rhEGF或合用rhbFGF皆能促進(jìn)膠原蛋白和彈性蛋白基因表達(dá)[12]。納米銀敷料聯(lián)合rhEGF用于深Ⅱ度燒傷能縮短傷口愈合時(shí)間，降低傷口細(xì)菌陽(yáng)性率和不良反應(yīng)率，提高傷口愈合率[13]。局部應(yīng)用rhEGF對(duì)EGFR抑制劑引起的痤瘡狀發(fā)疹有效[14]。在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，rhEGF對(duì)糖尿病足潰瘍的療效優(yōu)于血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）及自體富血小板血漿，可降低下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)，但不適合感染和骨髓炎的患者[15]。

當(dāng)局部壓力＞16 mmHg時(shí)即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，當(dāng)局部壓力＞30 mmHg且持續(xù)2～4 h，即可致壓瘡。體表的剪切力可作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，阻斷較大范圍的小血管血供，剪切力較之垂直方向壓力的危害大。摩擦力使局部皮膚溫度升高，每升高1℃，可增加10%耗氧量[2]。因此壓瘡是局部血液循環(huán)障礙引起的局部皮膚損傷壞死。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“萬病皆瘀”，血瘀既是病因又是病變的結(jié)果。故需采用活血化瘀法治療，用康復(fù)新液改善局部血液循環(huán)。然而壓瘡的恢復(fù)有賴于組織再生，而rhEGF可促進(jìn)多種細(xì)胞生長(zhǎng)和組織再生?？祻?fù)新液還能上調(diào)EGF、促進(jìn)組織修復(fù)和創(chuàng)面愈合；rhEGF可促進(jìn)上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等向創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，提供組織再生與修復(fù)的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果表明康復(fù)新液可增強(qiáng)金因肽對(duì)腦卒中后壓瘡的療效，從臨床上證明了活血化瘀法能提高rhEGF促進(jìn)組織再生和修復(fù)的作用，為聯(lián)用康復(fù)新液和金因肽治療難治性壓瘡提供了一種方法和思路。