林麗娟，楊嶼晴，謝守勇

肛周膿腫是指肛門或直腸周圍軟組織發(fā)生的急性化膿性感染，嚴重者可能引起肛瘺，手術是肛周膿腫快速有效的治療方法[1]。因肛周血管和神經豐富，對疼痛異常敏感，患者術后主觀感受和生活質量會受到很大的影響，改善患者疼痛感，促進傷口愈合，提高患者生活質量是術后輔助治療的重點[2]。研究認為，糖尿病患者因菌群紊亂或免疫功能改變更容易繼發(fā)感染，其中肛周感染較為常見[3]，同時持續(xù)高血糖可能阻礙創(chuàng)傷部位蛋白合成，導致術后創(chuàng)面愈合緩慢[4]。以往研究表明中藥熏洗是促進肛周膿腫術后傷口愈合的重要方法，但所用中藥存在一定配方差異[5-6]。宜賓市第四人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科采用自擬中藥熏洗治療肛周膿腫術后合并糖尿病患者，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2019年1月－12月宜賓市第四人民醫(yī)院收治的合并糖尿病的肛周膿腫患者44例，其中男性31例，女性13例；年齡37～68歲，平均(48.2±5.6)歲；膿腫病程4～12 d，平均(5.8±1.9) d；中醫(yī)證型分類：火毒熾盛證25例，熱毒蘊結證13例，陰虛毒戀證6例。膿腫部位：單純肛周皮下膿腫23例，直腸黏膜下膿腫13例，肛周膿腫并肛瘺5例，低位肌間膿腫3例。糖尿病病程1～12年，平均(3.4±1.2)年。將研究對象按隨機數字法分為對照組和觀察組，每組22例，兩組患者的性別、年齡、病程、中醫(yī)證型、膿腫部位及糖尿病病程等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意并經過宜賓市第四人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合《中醫(yī)病證診斷療效標準·中醫(yī)肛腸科病癥》[7]中關于肛周膿腫的診斷標準，即局部紅腫疼痛，有波動感，有寒戰(zhàn)、高熱、乏力等全身癥狀，伴有白細胞總數和/或中性粒細胞升高；（2）同時符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[8]關于糖尿病的診斷，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖/75 g葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L；（3）均采用一次性低位肛周膿腫根治術；（4）患者知情同意。排除標準：（1）復發(fā)性或累積多個間隙的復雜肛周膿腫；（2）伴有結直腸腫瘤或克羅恩??；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）精神疾病不能自主表達意愿或依從性差者。

1.3 研究方法

1.3.1 手術方法 因患者存在高血糖問題，圍術期應調節(jié)血糖平衡，通過飲食、口服藥物或胰島素注射等方式調節(jié)血糖，做好血糖大輪廓監(jiān)測(即三餐餐前和餐后2 h及夜間12時)并記錄，根據糖尿病病程和年齡調整空腹血糖為7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖9.0 mmol/L以下。兩組患者均采用一次性膿腫根治術，術前灌腸進行腸道準備，局部麻醉，切開引流后反復沖洗膿腔，伴有肛瘺者行瘺管摘除縫合術或切縫內口引流術，術后凡士林油紗條填充引流。手術當天開始靜脈預防性滴注抗生素，連續(xù)3～5 d。

1.3.2 術后處理 兩組患者術后均采取常規(guī)護理措施，囑清淡無刺激飲食，多蔬果多飲水，保持大便通暢。對照組：每天早晚和每次大便后采用1:5 000高錳酸鉀溶液坐浴，換引流紗條，坐浴后結合紅外線烤燈照射創(chuàng)面，連續(xù)2周。觀察組：每天早晚和每次大便后采用自擬中藥方煎水30 min，配方如下：苦參30 g，黃柏20 g，蒲公英20 g，地丁15 g，生地 15 g，生大黃10 g，芒硝10 g，飲片水煎，取藥水于清潔盆中，溫度高時用水蒸氣熏蒸傷口處，待溫度可耐受時進行坐浴，總時長約20～30 min，坐浴后以生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，消毒后以殺菌棉紗填充，連續(xù)2周。

1.4 觀察指標 觀察指標分為3類，即疼痛評分、傷口愈合和生活質量。（1）疼痛數字評分(NRS)。以0～10數字大小表示疼痛嚴重程度，0表示無痛，10表示劇痛難忍，分別評價排大便時、平時和走動時的疼痛感覺，分別于術后第1天、術后1周及術后2周時評估，共3次。（2）傷口愈合情況。主要觀察創(chuàng)面腐肉脫落時間、新生上皮再生時間、創(chuàng)口愈合時間、創(chuàng)面分泌物評分和創(chuàng)面肉芽組織評分（根據分泌物情況及肉芽組織形態(tài)分別計0、1、2、3分，分值越高說明創(chuàng)面愈合越差）[9]，傷口愈合時間通過門診復診到完全康復為止，創(chuàng)面分泌物和肉芽組織評分分別于術后1周和2周評估。（3）生活質量。鑒于目前缺乏專門針對肛腸疾病術后生活質量評估的量表，本研究在“北京大學腫瘤醫(yī)院直腸疾病患者生活質量和滿意度調查”問卷基礎上，結合“肛門失禁Wexner評分系統(tǒng)”[10]、“便秘患者生活質量量表”（PAC-QOL）[11]自行設計“肛腸術后患者生活質量量表”，通過預調查并修改問卷，在我科室痔瘡、肛周膿腫、肛瘺等術后患者中使用，其克朗巴赫系數α為0.92，內容效度KMO值為0.79，具有良好信效度。該量表共包含20個問題，從生理(10項)、生活(4項)、心理(4條目)和社會(2條目)4個層面評價生活質量，采用Likert-4級評分法計分，分數20～80分，分數越高說明生活質量越差，分別于術后第1天、術后1周及術后2周時評估。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析，數值資料先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布用均數±標準差(±s)描述，組間比較用成組t檢驗，分類資料用頻數或率描述，等級資料的組間比較采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛數字評分比較 兩組患者術后第1天疼痛NRS評分差異無統(tǒng)計學意義，術后1周和術后2周，觀察組在排大便時、走動時、平時的疼痛NRS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者疼痛NRS評分比較

2.2 兩組患者傷口愈合情況比較 觀察組的腐肉脫落時間、上皮新生時間和創(chuàng)口愈合時間均短于對照組(P＜0.05)，見表2；術后1周，兩組患者創(chuàng)面分泌物和肉芽組織評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而術后2周差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者傷口愈合時間比較

2.3 兩組患者生活質量評分比較 兩組患者術后第1天的生活質量評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而術后1周和術后2周，觀察組生活質量評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表 4。

表3 兩組患者創(chuàng)面分泌物和肉芽組織評分比較

表4 兩組患者生活質量評分比較

3 討論

2014年一項調查顯示，居民肛周疾病總患病率超過50%，其中肛周膿腫患病率約2.67%，肛周疾病與睡眠、生活壓力、飲食等因素有關[12]。中醫(yī)認為肛周膿腫的病因為濕熱聚集于太陽膀胱經，長期辛辣刺激或油甘厚膩的食物導致濕熱內生蘊結于肛門，或肛周破損染毒，致經絡阻塞，氣血凝滯而成[13]，而西醫(yī)則認為其原因是直腸周圍的肛腺感染所致，最常見的致病菌為大腸桿菌[14]。更有研究認為：肛周膿腫的發(fā)生與中醫(yī)體質[15]、體型[16]和雄性激素水平等有關，辛辣肥膩飲食、不良睡眠習慣和肥胖體型容易造成機體濕熱質，而濕熱質人群更易罹患肛周膿腫。隨著人群生活壓力增加和飲食結構的改變，加上長期久坐和運動量減少，肛周膿腫發(fā)病率在今后一段時間內還可能呈現一定程度上升。

手術治療是根治肛周膿腫的主要手段，但部分膿腫還有一定的復發(fā)率，同時各種不良反應是肛周膿腫術后無法回避的問題，由于組織充血水腫和淋巴回流障礙，傷口愈合相對緩慢，肛周傷口受微生物感染風險較大，排便等過程也會加重患者術后疼痛等不適感[17]，因此加速創(chuàng)面愈合、降低患者疼痛感是肛周膿腫術后支持治療的重點。合并糖尿病者傷口愈合更為緩慢，這可能與皮膚中胰島素活性降低或缺失有關，胰島素可刺激成纖維細胞膠原合成、調節(jié)能量代謝、促進細胞分化和生長來改善創(chuàng)面周圍的微環(huán)境[18]。中藥熏洗有清熱解毒、收斂止血之效，能促進創(chuàng)面愈合[19]，該方法在肛周膿腫術后傷口愈合方面得到廣泛應用，但各醫(yī)院采用的熏洗配方略有不同。本研究所用之配伍方主要含苦參、黃柏、蒲公英、生大黃和芒硝等[20]，其中苦參具有清熱，燥濕，殺蟲之功效，主治熱毒血痢，腸風下血；黃柏、蒲公英和地丁則有清熱燥濕，瀉火解毒之效，主治濕熱帶下，瘡瘍腫毒；生地具有滋陰清熱，涼血補血的功效，主治熱病煩渴，內熱消渴；大黃和芒硝則具有瀉下攻積，清熱瀉火，瀉熱通便之功效，用于實熱積滯便秘，大便燥結，腸癰腫痛等，可通過潤腸通便減輕患者術后排便引起的疼痛和不適感?？鄥?、黃柏、蒲公英、地丁和大黃有一定程度的抑菌作用，聯合使用有利于抑制傷口微生物繁殖。通過該方熏洗2周，對緩解患者肛周膿腫術后疼痛、降低傷口愈合時間、減少創(chuàng)面分泌物和促進創(chuàng)口肉芽組織的形成有積極作用，中藥熏洗通過藥水蒸汽或直接坐浴的方式使藥液直接滲入組織中，糖尿病患者末梢毛細血管血流較差，局部滲透用藥更能讓藥物達到指定部位，從而促進創(chuàng)面愈合[21]。因創(chuàng)面在肛周，排便時容易導致傷口污染，微生物是導致傷口感染和延緩愈合的重要原因，而本方劑有抑菌作用，能通過調節(jié)炎癥因子和炎性細胞有效降低創(chuàng)面感染的可能性?；颊咝g后生活質量不僅包括生理層面，也包括心理和社會層面，換藥帶來的痛苦會加重患者心理負擔，通過本方中藥熏洗能顯著降低疼痛感，減輕因換藥所致的心理壓力，從而提高患者術后生活質量[22]。

綜上，本自擬中藥方熏洗有利于合并糖尿病的肛周膿腫術后患者緩解疼痛、促進傷口愈合、減少不良反應，從而提高患者生活質量。