梁學(xué)威，賈 振，趙 鋼

糖尿病足是糖尿病最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，是糖尿病因合并各種末梢血管及神經(jīng)病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍及（或）深部組織的破壞[1]，其最常見的后果是演變成慢性潰瘍。其特點包括病程長、治愈難、致殘率高、致死率高，在給患者帶來極大痛苦的同時降低了患者的生存質(zhì)量，也給患者帶來了沉重的精神負擔及經(jīng)濟負擔[2]。趙鋼教授經(jīng)多年研究，應(yīng)用銀黃洗劑灌注聯(lián)合間歇性負壓（NPWTi）；吸引治療糖尿病足病濕熱毒盛證創(chuàng)面取得了較好的療效，在減少患者痛苦的基礎(chǔ)上大大降低了患者的治療費用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 糖尿病足的西醫(yī)診斷參照國際糖尿病足工作組編委會發(fā)布的《2011年糖尿病足管理和預(yù)防實用指南》[3]；中醫(yī)診斷參照《糖尿病中醫(yī)防治指南解讀》[4]。

1.1.2 納入標準 （1）符合糖尿病足的診斷標準；（2）糖尿病足的分級為Wagner分級標準[5]II級，有較深的潰瘍，影響到肌肉，常有蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染；（3）證型為濕熱毒盛型：患足局部漫腫、灼熱、皮色潮紅或紫紅，觸之患足皮溫高或皮下有積液、有波動感，切開可溢出大量膿液，嚴重時可累及全足或小腿。舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。趺陽脈可觸及或減弱，局部皮溫偏高；（4）性別不限，年齡30～80歲；（5）患者依從性良好，且自愿加入研究。

1.1.3 排除標準 （1）合并呼吸、循環(huán)、消化、血液、神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病患者；（2）有其他急性疾病，有精神障礙性疾病或傳染性疾病患者；（3）妊娠期及哺乳期婦女；（4）非糖尿病原因引起的潰瘍；（5）由糖尿病引起的潰瘍伴有骨感染的患者。

1.1.4 剔除和脫落標準 （1）依從性差，不能按醫(yī)囑接受治療的患者；（2）治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的患者；（3）因不可抗因素被迫中斷治療的患者。

1.2 患者的一般資料及分組 選取2017年6月—2018年9月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周圍血管科治療的糖尿病足病濕熱毒盛證患者56例。按照其入院前后順序分配為治療組和對照組（入院患者按照性別不同分別以阿拉伯數(shù)字編號，奇數(shù)號碼的男性及女性為治療組，偶數(shù)號碼的男性及女性為對照組），每組28例，兩組的性別、年齡和潰瘍時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療組和對照組的性別、年齡及潰瘍時間比較

1.3 治療方法 （1）患者入院后均予以糖尿病飲食，并根據(jù)患者情況酌情應(yīng)用胰島素皮下注射或降糖藥口服以使血糖值達標；（2）對所有患者的創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，結(jié)合血細胞分析情況對有明確感染者予以相應(yīng)抗生素藥物治療；（3）對所有患者的創(chuàng)面進行清創(chuàng)，清除壞死組織及膿性分泌物；（4）對照組：基于創(chuàng)面形狀剪切適當大小的多孔隙醫(yī)用泡沫（四周越過創(chuàng)面邊緣約1 cm），并將其緊密覆蓋于創(chuàng)面之上，使其充分接觸，將引流管插入泡沫內(nèi)，并在其上以醫(yī)用貼膜封閉，連接引流管出口及負壓源并將負壓調(diào)至125 mmHg，灌注液為1 000 mL無菌生理鹽水，負壓模式為間歇性，即負壓5 min后間隔2 min再進行下一輪負壓吸引；（5）治療組：除灌注液為1 000 mL銀黃洗劑（銀黃洗劑為院內(nèi)制劑，主要成分為黃芩、黃連、黃柏、大黃、梔子、紫花地丁以及馬齒莧等，煎制成每袋150 mL的藥液）外，其余操作與對照組相同。對照組及治療組均進行負壓引流治療5 d。

1.4 觀察指標 （1）創(chuàng)面情況：新生肉芽組織覆蓋率（新生肉芽組織覆蓋率=新生肉芽組織覆蓋面積/創(chuàng)面面積×100%）；（2）實驗室指標：白細胞計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白及白細胞介素-1。

1.5 觀察方法 治療前后應(yīng)用數(shù)碼相機對創(chuàng)面拍照，用Image J對圖片進行分析，獲取其創(chuàng)面面積、新生肉芽組織覆蓋面積及新生肉芽組織覆蓋率。抽取患者治療前后采晨起空腹靜脈血，用全血細胞分析儀檢測白細胞計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白水平，用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-1水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用±s表示，兩組比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面情況 治療前，兩組患者創(chuàng)面面積無明顯差異（P＞0.05），兩組患者創(chuàng)面肉芽組織較少且顏色暗淡伴有水腫；治療后，兩組肉芽組織水腫消退明顯，顏色較治療前鮮艷，治療組創(chuàng)面基本無膿性分泌物產(chǎn)生，且有大量新生的顏色鮮紅的肉芽組織，對照組仍有部分膿性分泌物產(chǎn)生，可見部分新生肉芽組織，治療組新生肉芽組織覆蓋面積及新生肉芽組織覆蓋率明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創(chuàng)面情況比較

2.2 實驗室指標 治療前，兩組患者的白細胞計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白及白細胞介素-1無明顯差異（P＞0.05），治療后，治療組白細胞計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白及白細胞介素-1較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組白細胞計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白及白細胞介素-1比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為血管病變、周圍神經(jīng)病變及感染是糖尿病足形成的必要條件，其中感染是最直接誘因[5]，感染更是造成糖尿病足潰瘍遷延難愈的主要原因[6]，因此控制感染是貫穿糖尿病足潰瘍治療始終的治則。將液體灌注與負壓吸引結(jié)合起來的NPWTi技術(shù)應(yīng)運而生，研究表明該負壓吸引通過在創(chuàng)面表面形成密閉缺氧環(huán)境進而明顯抑制病原微生物的增殖，且通過其不斷引流帶走大部分創(chuàng)面的的分泌物及壞死物質(zhì)減少了細菌的培養(yǎng)基，進而達到控制感染、調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的目的[7-8]；此外，通過形成創(chuàng)面及周圍組織的壓力差可以增加創(chuàng)面的血流灌注量，刺激血管內(nèi)皮細胞分泌活性因子，刺激細胞分裂增加成纖維細胞的數(shù)目[9]，促進肉芽組織及血管的新生；通過對多余分泌物的引流，大大減輕了創(chuàng)面的水腫，降低了由于促炎性細胞因子數(shù)目增多而引起的血管通透性增加，縮小了由于水腫引起的組織細胞間距的增大，增加了細胞間物質(zhì)的交換，進而增加創(chuàng)面的營養(yǎng)物質(zhì)的供給，促進了創(chuàng)面的愈合[10]。NPWTi除了明顯降低引流管的堵塞率[11]，灌洗液的加入大大增加了創(chuàng)面滲出物引流的有效率，保持了創(chuàng)面的清潔狀態(tài)[12]。研究表明，負壓吸引與灌洗相結(jié)合與單獨負壓吸引相比，感染清除率明顯增加，肉芽生長率明顯增加，對創(chuàng)面的愈合起到了更加積極的作用[13]。

本研究在總結(jié)大量前人經(jīng)驗及臨床經(jīng)驗后，在清熱解毒的中醫(yī)治則指導(dǎo)下，結(jié)合NPWTi技術(shù)對糖尿病足病濕熱毒盛證創(chuàng)面進行治療，大大降低了患者截肢率和病死率。銀黃洗劑的組方包括黃芩、黃連、黃柏、大黃、梔子、紫花地丁以及馬齒莧，以“四黃”（黃芩、黃連、黃柏、大黃）為君藥加以重用，取其清熱解毒，活血化瘀之功；梔子與紫花地丁為臣藥，起到?jīng)鲅[之功；馬齒莧為佐藥，取其止血之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)認為“四黃”在抑制病原微生物及內(nèi)毒素方面均有突出表現(xiàn)[14]，梔子可以通過抑制NO的合成和釋放進而達到鎮(zhèn)痛的目的[15]。

綜上所述，銀黃洗劑灌注聯(lián)合間歇性負壓吸引可明顯控制糖尿病足病濕熱毒盛證創(chuàng)面的感染，促進肉芽組織的生成，對創(chuàng)面的愈合起到了較好的促進作用。