沈麗冬，金惠明，朱曉平，錢紅燕，肖衛(wèi)星

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是普外科最常見的微創(chuàng)手術(shù)之一。盡管微創(chuàng)，但這一過程也會(huì)不可避免地對(duì)機(jī)體造成一定程度的創(chuàng)傷應(yīng)激?？焖倏祻?fù)外科是通過多模式化的圍手術(shù)期處理加速患者快速康復(fù)的一種新理念[1]。中醫(yī)康復(fù)護(hù)理具有傳統(tǒng)特色。我院開展LC已有近20年的歷史，在臨床中已取得良好的效果，但相對(duì)于快速康復(fù)外科的理念，仍有一定的提升空間。本文通過基于中醫(yī)特色快速康復(fù)外科理念探討LC圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)膽囊結(jié)石或膽囊息肉的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2019年6月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院肝膽科行LC治療的膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者共120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膽囊結(jié)石或膽囊息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～60歲；（3）行LC；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近2個(gè)月內(nèi)膽囊炎癥急性發(fā)作者；（2）膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石者；（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；（4）合并凝血功能異常或目前行抗凝治療者；（5）術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并其他疾病而更改手術(shù)方案者。用隨機(jī)數(shù)字表法將本組患者隨機(jī)分為3組，每組40例，除去失訪及脫落，觀察組完成37例，其中男12例，女25例；年齡（45.2±13.7）歲。對(duì)照組1組完成38例，其中男15例，女23例；年齡（47.3±14.6）歲。對(duì)照組2組完成39例，其中男13例，女26例；年齡（43.5±11.2）歲。3組患者性別及年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 治療方法 3組患者均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)，均由高年資主治及以上醫(yī)生主刀完成，均行3孔LC，麻醉方式相同，均為氣管插管全身麻醉。各組間治療方案獨(dú)立，互不影響。

（1）對(duì)照組1組：傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理。肝膽外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)，調(diào)節(jié)起居飲食，提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)，減輕患者焦慮、緊張等不良情緒，每1～2小時(shí)巡視患者，觀察病情變化，遵醫(yī)囑完成其他各項(xiàng)治療及護(hù)理內(nèi)容。術(shù)前禁食、禁飲6 h以上。術(shù)中膽囊窩常規(guī)留置引流管。鼓勵(lì)患者于術(shù)后12 h后進(jìn)行床上適度活動(dòng)，24 h后下床活動(dòng)。術(shù)后禁食禁飲，在肛門未排氣前給予靜脈營養(yǎng)支持治療，當(dāng)肛門排氣后可改為半流質(zhì)，而后逐漸改為普食。

（2）對(duì)照組2組：快速康復(fù)外科護(hù)理，在對(duì)照1組護(hù)理措施基礎(chǔ)上根據(jù)快速康復(fù)外科理念給予相應(yīng)調(diào)整處理。①術(shù)前禁食6 h，術(shù)前2 h飲用5%葡萄糖注射液100 mL，術(shù)中若無膽囊窩周圍明顯炎癥水腫等情況及無出血、膽管損傷等并發(fā)癥，一般不留置引流管，或留置后經(jīng)評(píng)估在術(shù)后24 h內(nèi)拔除，術(shù)畢使用羅哌卡因（阿斯利康公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20110023）局部封閉注射腹部穿刺處[2]，吲哚美辛栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021462）0.1 g塞肛。②術(shù)中采取一定的保暖措施，確保手術(shù)室內(nèi)溫度及濕度適宜，控制手術(shù)室溫度在22～25 ℃，并使用加溫毯，輸入液體預(yù)加熱，使患者體溫在36～37 ℃左右，避免低體溫[3]，一般控制補(bǔ)液量不超過1000 mL，術(shù)后4 h進(jìn)食清流質(zhì)，如溫開水、糖水等，術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后第2天進(jìn)食半流質(zhì)。③術(shù)后6 h即鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。④患者出院后，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行延續(xù)性電話隨訪，對(duì)患者出院后用藥、飲食、生活等方面再次宣教。

（3）觀察組：基于中醫(yī)特色快速康復(fù)外科護(hù)理，即在對(duì)照2組的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)康復(fù)護(hù)理。根據(jù)圍手術(shù)期患者不同的生理和心理特征，在參考相關(guān)文獻(xiàn)，循證分析和臨床護(hù)理專家意見的基礎(chǔ)上，制定了基于路徑的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方案。在開展中醫(yī)護(hù)理之前，先辨證后施護(hù)，按照八綱辨證，按需開展以下各類中醫(yī)護(hù)理治療。術(shù)前：①情志護(hù)理：心理疏導(dǎo)法、以情勝情法、移情易性法等；②皮質(zhì)下、神門穴耳穴壓豆，安靜神志；③中藥足浴，安神助眠。術(shù)后：①穴位貼敷術(shù)后回病房即予穴位貼敷（雙側(cè)足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)），每天1次，貼后4 h取下。選用大黃、厚樸、丹參、黨參按照2:2:1:1的比例研磨后由植物油調(diào)和；②中藥封包術(shù)后第1天開始，每天1次。將吳茱萸60g，丁香50g，姜半夏30g，檳榔30g，厚樸花30g等藥物制成粉末包成藥包，加熱至40～45℃后，外敷神闕穴（無菌敷料之外），持續(xù)15 min；③全身運(yùn)動(dòng)按摩.護(hù)理人員行足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)相關(guān)腧穴叩擊按摩，每天2次；④點(diǎn)穴療法。點(diǎn)壓雙側(cè)合谷穴、足三里、三陰交，每天2次；⑤術(shù)后第2天起，半流質(zhì)飲食后予以中醫(yī)藥膳飲食，如蘿卜山藥排骨粥、黑豆川芎粥等。

1.3 評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察指標(biāo) 記錄所有患者術(shù)前30 min口渴情況[4]，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間，首次排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后有無相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.3.2 檢驗(yàn)指標(biāo) 于術(shù)前1天、術(shù)后第2天檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，3組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，3組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)前30 min口渴情況比較 觀察組及對(duì)照2組的患者總口渴率低于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者術(shù)前口渴情況比較

2.2 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)少于對(duì)照1組及對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 3組患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前1天，3組CRP、IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

術(shù)后第2天，觀察組患者CRP、IL-6水平低于對(duì)照1組及對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照2組患者CRP、IL-6水平低于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 3組患者術(shù)后膽漏、穿刺處皮下出血或感染、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石、膽囊息肉的發(fā)病率逐年增高，而LC是其治療的最主要手術(shù)方式。現(xiàn)治愈率已不再是唯一目標(biāo)，加快患者術(shù)后恢復(fù)已成為外科醫(yī)生努力的方向。因此，快速康復(fù)外科理念應(yīng)運(yùn)而生，它是外科圍手術(shù)期發(fā)展史上一次重大的轉(zhuǎn)變，帶來的是患者結(jié)局的改善和醫(yī)療費(fèi)用的降低[5]，其理念基于循證醫(yī)學(xué)通過一系列圍術(shù)期處理措施的實(shí)施，可使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[6]，其理念符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式及以患者為中心的理念[7]。目前國內(nèi)外專家已將其廣泛應(yīng)用于骨科、婦科、泌尿外科等手術(shù)中[8-10]。中醫(yī)特色護(hù)理如耳穴壓豆、推拿按摩、穴位貼敷等，經(jīng)過歷史的考驗(yàn)，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文將基于中醫(yī)特色快速康復(fù)外科護(hù)理理念應(yīng)用于LC患者，將其貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理中，實(shí)施了中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理干預(yù)路徑，促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)。

快速康復(fù)外科理念術(shù)前心理干預(yù)可減輕患者心理應(yīng)激反應(yīng)[11]。本研究中，觀察組及對(duì)照2組術(shù)前2 h飲用100 mL葡萄糖注射液，減少患者口渴的發(fā)生率，提高了術(shù)前舒適度。依據(jù)超前鎮(zhèn)痛理念，患者尚未感到疼痛，術(shù)畢即給予羅哌卡因及吲哚美辛栓，可明顯提高患者痛閾，術(shù)后6 h即鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，結(jié)合患者的實(shí)際耐受情況而增加活動(dòng)量，可加快腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排氣從而減少腹脹的發(fā)生[12-13]，并減少液體輸入，也提高患者主觀上的滿意度。

中醫(yī)治療具有驗(yàn)便廉等優(yōu)勢(shì)[14]，讓中醫(yī)特色護(hù)理相關(guān)措施的介入，可減少相關(guān)西藥的用量，對(duì)于整個(gè)圍手術(shù)期治療起到積極的促進(jìn)作用。研究結(jié)果提示觀察組患者首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)明顯對(duì)照1組及對(duì)照2組。神闕穴為任脈之穴，內(nèi)聯(lián)十二經(jīng)脈與五臟六腑，藥物分子可高效均勻通過微血管內(nèi)皮細(xì)胞而發(fā)揮作用[15]，使用神闕穴的穴位貼敷及中藥封包，主要由大黃、厚樸、丹參等組成，諸藥合用，起到通腑行氣作用。全身腧穴以及肌肉叩擊按摩，點(diǎn)穴按壓合谷穴、三陰交、足三里，通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，促進(jìn)周身血液循環(huán)及腸功能恢復(fù)。蘿卜山藥排骨粥等的中醫(yī)藥膳飲食，符合當(dāng)下養(yǎng)生理念，深受患者歡迎。

外科手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)炎癥介質(zhì)及其抑制因子發(fā)生一系列病理、生理變化[16]，而IL-6、CRP等炎癥指標(biāo)是臨床常用的炎癥水平檢測(cè)參數(shù)[17]，其中IL-6是主要前炎細(xì)胞因子之一，其水平的升高與組織損傷范圍大小相關(guān)，并成為刺激疼痛產(chǎn)生的重要因素[18]。本研究中患者術(shù)后炎癥因子均呈現(xiàn)表達(dá)上調(diào)，出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)，但通過中醫(yī)特色快速康復(fù)護(hù)理措施的干預(yù)，降低了炎癥因子水平，觀察組術(shù)后第2天CRP及IL-6水平均低于對(duì)照組。

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥與對(duì)照組相仿，但中醫(yī)特色快速康復(fù)外科護(hù)理優(yōu)勢(shì)明顯，其住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，故認(rèn)為本研究中基于中醫(yī)特色快速康復(fù)外科理念的LC圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，加快了術(shù)后恢復(fù)，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。