于瑩 沈汝岡 劉凱波 楊惠娟 劉鳳潔 張雪

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家和地區(qū)政治、經(jīng)濟、文化及衛(wèi)生綜合水平的重要指標之一。妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中居第2位，是最常見的非直接產(chǎn)科死因[1]。本文收集北京市1995—2017年妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡資料，探討妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要影響因素，以期及時發(fā)現(xiàn)和掌握各個環(huán)節(jié)中存在的問題，制定切實可行的干預(yù)措施，以降低孕產(chǎn)婦死亡率。

對象與方法

一、對象

收集1994年10月1日—2017年9月30日(按婦幼年計算)北京市妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡64例的病例資料。資料包括孕產(chǎn)婦死亡報告卡、病歷記錄、孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查表、死亡調(diào)查報告、孕產(chǎn)婦死亡市級評審資料。

二、方法

1.根據(jù)《國家孕產(chǎn)婦死亡評審制度》，對64例孕產(chǎn)婦的死亡個案逐一分析，包括一般情況、孕期保健情況、治療情況、分娩方式、分娩地點，死因及評審情況等。

2.統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行描述性分析，計算死亡率及相應(yīng)構(gòu)成比。

結(jié) 果

一、妊娠合并心臟病死亡率：1995—2017年北京市常住人口活產(chǎn)數(shù)呈增長趨勢，其孕產(chǎn)婦死亡率呈下降趨勢，而妊娠合并心臟病死亡率基本維持在1/10～3/10萬左右，平均1.9/10萬，妊娠合并心臟病死亡占北京市孕產(chǎn)婦總死亡例數(shù)的12.5%，見圖1、表1。

二、妊娠合并心臟病死亡原因分類：1995—2017年北京市因各種心臟疾病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡64例，死因前3位的分別為先天性心臟病(22例，占34.4%)、妊娠期高血壓疾病性心臟病(14例，占21.9%)、圍產(chǎn)期心肌病(7例，占10.9%)見表2。分年份來看，先天性心臟病發(fā)生例數(shù)穩(wěn)定在較高水平，妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病發(fā)生例數(shù)近幾年有明顯下降趨勢，風濕性心臟病發(fā)生例數(shù)有上升趨勢。

三、妊娠合并心臟病死亡病例基本情況：

1.一般情況

64例死亡孕產(chǎn)婦中，本市和外地戶籍占比分別為51.6%和48.4%。妊娠合并心臟病死亡孕產(chǎn)婦年齡最小22歲，最大42歲，其中25-29歲占比最大，為51.6%。死亡病例中孕產(chǎn)婦的文化程度水平逐年升高，但初中文化程度仍占比最大，為39.1%，大專及以上文化程度占比為15.6%。家庭人均月收入也呈增加趨勢，其中人均月收入2000～3000元占比最大，為32.8%，見表3。

圖1 北京市1995—2017年活產(chǎn)數(shù)、孕產(chǎn)婦死亡率及妊娠合并心臟病死亡率Figure 1 The number of live births, maternal mortality anddeath rate of pregnancy complicated with heart disease, Beijing, 1995—2017

表1 北京市1995—2017年活產(chǎn)數(shù)、孕產(chǎn)婦死亡及妊娠合并心臟病死亡情況Table 1 The number of live births, maternal deaths and maternal death in pregnancy complicated by heart disease, Beijing, 1995-2017

表2 北京市1995—2017年妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡死因分類[例數(shù)(%)]Table 2 Causes of death for pregnant women with heart disease, Beijing, 1995-2017 [n(%)]

表3 北京市妊娠合并心臟病死亡孕產(chǎn)婦戶籍、年齡、文化程度及經(jīng)濟狀況等情況[例數(shù)(%)]Table 3 Household registration, age, education and economic status of maternal death in pregnancy complicated by heart disease in Beijing [n(%)]

2.圍產(chǎn)保健情況

死亡病例中初檢孕周小于13周者24例，占37.5%，13～27周者17例，占26.6%，28周及以上者3例，占4.7%，初檢孕周不詳20例，占31.3%。

產(chǎn)檢次數(shù)來看，≥28周死亡病例50例，孕期未產(chǎn)檢者8例，占16.0%，產(chǎn)前檢查1～4次者10例，占20.0%，產(chǎn)前檢查5～8次者18例，占36.0%，產(chǎn)前檢查≥9次者7例，占14.0%，產(chǎn)檢次數(shù)不詳者7例，占14.0%。

分娩或流產(chǎn)地點分析顯示，死亡病例中分娩前或流產(chǎn)前死亡26例，產(chǎn)后或流產(chǎn)后死亡38例。產(chǎn)后或流產(chǎn)后死亡病例中，在市級搶救中心分娩或流產(chǎn)者26例，占68.4%，區(qū)級搶救中心分娩或流產(chǎn)者1例，占2.6%，其他機構(gòu)分娩或流產(chǎn)者11例，占28.9%。

死亡地點分析顯示，未娩孕婦共26例，其中9例死于市級搶救中心，占34.6%，3例死于區(qū)級搶救中心，占11.5%，14例死于其他機構(gòu)或地點，占53.8%。已分娩或流產(chǎn)孕產(chǎn)婦共38例，其中27例死于市級搶救中心，占71.1%，3例死于區(qū)級搶救中心，占7.9%，8例死于其他機構(gòu)或地點，占21.1%。

死亡地點為市級搶救中心者36例，占56.3%，其中先天性心臟病11例(30.6%)，妊娠期高血壓疾病性心臟病7例(19.4%)，風濕性心臟病5例(13.9%)；死亡地點為區(qū)級搶救中心者6例，占9.4%，其中先天性心臟病3例(50%)，風濕性心臟病、甲狀腺亢進性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病各1例(各占16.7%)；死于其他機構(gòu)或地點者22例，占34.4%，其中先天性心臟病8例(36.4%)，妊娠期高血壓性心臟病6例(27.3%)，心源性猝死3例(13.6%)。

市級孕產(chǎn)婦死亡評審，可避免死亡4例，占6.3%，創(chuàng)造條件可避免死亡27例，占42.2%，不可避免死亡33例，占51.6%。

3.妊娠合并心臟病死亡病例存在問題：

北京市自1997年開始進行孕產(chǎn)婦死亡評審，故1997—2017年孕產(chǎn)婦死亡市級評審結(jié)果分析顯示，造成這58例死亡的主要影響因素為：醫(yī)生知識技術(shù)水平欠缺(30例，占51.7%)；患者保健意識淡薄，依從性差(30例，占51.7%)；高危孕產(chǎn)婦管理不到位(22例，占37.9%)；院內(nèi)溝通及院間轉(zhuǎn)會診不暢(21例，占36.2%)；醫(yī)生對患者的重視程度及責任心不夠(18例，占31.0%)；病史采集、查體及病歷記載不詳細(16例，占27.6%)；社會支持不夠(10例，占17.2%)；孕產(chǎn)婦經(jīng)濟困難(6例，占10.3%)；產(chǎn)科宣教不足(3例，占5.2%)。

討 論

一、妊娠合并心臟病死亡率

北京市1995—2017年孕產(chǎn)婦死亡率呈下降趨勢，而妊娠合并心臟病死亡構(gòu)成比卻一直處于較高水平。近20年來北京市妊娠合并心臟病死亡專率為1.9/10萬，與上海市[2]、河南省[3]及其他省市[4]基本一致。2017年全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告顯示，2016年我國孕產(chǎn)婦死亡率為19.9/10萬，其中心臟病為第三順位死因，在城市孕產(chǎn)婦死亡原因中居第二位，而北京市1990年—、1995年—、2000—2003年妊娠合并心臟病的死亡順位分別是第四、五位及第二位。在其他高收入國家，心臟病也是孕產(chǎn)婦死亡間接產(chǎn)科因素中的主要原因[5]。根據(jù)北京市孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2013—2017年心臟病死亡已然成為第一順位死因，而備受產(chǎn)科關(guān)注的產(chǎn)后出血死因已退居第七位。由此可見，妊娠合并心臟病死亡對孕產(chǎn)婦死亡率的影響重大，控制妊娠合并心臟病死亡的意義重大。

二、妊娠合并心臟病死亡原因

先天性心臟病為北京市妊娠合并心臟病死亡中第一順位，風濕性心臟病為第四順位，這與上海市、河南省等結(jié)果大致一致，歐洲高收入國家中先天性心臟病也是最常見的妊娠合并心臟病死亡原因[6],而南非主要死因為心肌病和風濕性心臟病[7]。在上世紀早期，風濕性心臟病約占所有心臟病種類的一半以上，但隨著鏈球菌感染的積極治療，預(yù)防風濕熱工作更加完善，加上生活及營養(yǎng)水平的提高，妊娠合并風濕性心臟病發(fā)病率降低[8]。同時，心臟外科手術(shù)水平日漸完善，使越來越多患有先天性心臟病的患者能夠存活至生育年齡并獲得妊娠及分娩的機會，這使得妊娠合并先天性心臟病的比例有了明顯的提升[9]。

妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍產(chǎn)期心肌病分別為北京市妊娠合并心臟病死亡中第二和第三順位，但其發(fā)生例數(shù)均呈下降趨勢。妊娠期高血壓疾病性心臟病是重度子癇前期最嚴重的并發(fā)癥之一，約占妊娠合并心臟病的5.5%，及早認識和有效監(jiān)控妊娠期高血壓疾病性心臟病的發(fā)生，及時診斷和正確處理是目前治療的關(guān)鍵[10]。圍產(chǎn)期心肌病是一種罕見的、發(fā)生于既往無心血管系統(tǒng)疾病史，而在妊娠期的最后1個月至產(chǎn)后5個月內(nèi)出現(xiàn)的不明原因的以左心室收縮功能減退和心力衰竭為主要表現(xiàn)的臨床疾病，具有發(fā)病率低、預(yù)后差和病死率高的特點。

三、妊娠合并心臟病死亡分析及建議

1.加強對妊娠合并心臟病認識及相關(guān)知識技能培訓

北京市孕產(chǎn)婦死亡市級評審結(jié)果顯示，醫(yī)生知識技能水平欠缺是造成妊娠合并心臟病死亡的主要影響因素。如一位風濕性心臟病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后監(jiān)測呼吸29～40次/分，心率120～130/分，氧飽和度87%～94%，持續(xù)6小時，產(chǎn)科醫(yī)生未能識別病情變化，給予積極的診斷和有效的治療，延誤了病情，之后的西地蘭和硝普鈉使用也不適當，最終產(chǎn)婦死于急性心功能衰竭。另一個病例是由于某醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)科對心電圖的識別能力不足，沒有進行正確的診斷，以致耽誤了治療。

在今后的工作中，應(yīng)加強相關(guān)各學科建設(shè)，與上級機構(gòu)構(gòu)建共同體，加強心臟病相關(guān)培訓，增加合并心臟疾病危重孕產(chǎn)婦搶救的模擬演練，提高對合并心臟疾病孕產(chǎn)婦的識別和處理能力。

2.加強高危孕產(chǎn)婦管理，保障院內(nèi)及院間轉(zhuǎn)會診通道暢通

妊娠合并心臟病更應(yīng)重視病史采集和心臟查體，但在死亡病例中仍存在病史采集不及時、全面，查體不仔細，檢查記錄走形式的情況。如一位死者為高齡產(chǎn)婦，其家族中有一兄兩姐在30～40歲期間有突然死亡家族史，此外其9年前生有一子，患先天性心臟病、腭裂、隱睪，某二級醫(yī)院建冊時未詢問家族史。另外一個病例某二級醫(yī)院查體不仔細，未發(fā)現(xiàn)心臟雜音，檢查記錄只寫了“律齊無雜音”。

孕婦合并心臟病在產(chǎn)科就診，產(chǎn)科醫(yī)生未對其進行跟蹤及管理，未進行多學科聯(lián)合會診對其繼續(xù)妊娠進行評估，且未按照北京市高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會診的要求規(guī)范轉(zhuǎn)診。孕婦合并心臟病在非產(chǎn)科診室就診，相關(guān)科室醫(yī)生未通知產(chǎn)科醫(yī)生對其進行聯(lián)合監(jiān)管，未上報本院產(chǎn)科質(zhì)量管理辦公室，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)及衛(wèi)生行政部門不能掌握孕產(chǎn)婦信息，不能對其進行全方位管理，致使病情不斷加重，貽誤診斷和搶救時機。

北京市妊娠合并心臟病死亡病例中分娩地點和死亡地點機構(gòu)級別占比，以及孕產(chǎn)婦死亡評審中均發(fā)現(xiàn)妊娠合并心臟病轉(zhuǎn)會診中也存在問題。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)布的《妊娠合并心臟病的診治專家共識(2016)》[11]，制定了妊娠合并心臟病診治的分級管理，明確了不同級別醫(yī)院承擔不同嚴重程度妊娠合并心臟病診治和管理。

因此，在下一步的工作中，各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照北京市高危分級標準[12]接診孕產(chǎn)婦，在接診過程中思維不能滯于慣性，詳細問診、仔細查體，從而做出正確的診斷及相應(yīng)的治療。同時應(yīng)嚴格按照北京市高危孕產(chǎn)婦管理規(guī)范對合并心臟病的孕婦進行管理，保障其能及時有效的轉(zhuǎn)診。非產(chǎn)科科室應(yīng)提高對妊娠合并心臟病嚴重性和特殊性的認識，加強與產(chǎn)科的溝通，并及時將非產(chǎn)科首診孕婦及時上報本機構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量管理辦公室，加強高危孕產(chǎn)婦管理。

3.加大宣教力度，提高廣大群眾認知度

北京市妊娠合并心臟病死亡病例中，年輕、初產(chǎn)婦、文化水平低、經(jīng)濟基礎(chǔ)差占比較大，同時初檢孕周≤13周僅占37.5%，產(chǎn)檢次數(shù)≤4次者占36%(除外14%不詳)，這與上海市、河南省等省市[2-4]的結(jié)果大致相仿。孕產(chǎn)婦死亡評審中也發(fā)現(xiàn)有些孕婦未接受良好的教育，生育觀念落后，孕期保健意識差，不重視孕早期保健，不了解妊娠、分娩和產(chǎn)褥期存在潛在危險，或者為留后代，不聽從醫(yī)生勸阻，固執(zhí)己見，堅決拒絕終止妊娠，甚至隱瞞病史，這些孕婦孕期不能主動到醫(yī)院進行檢查和治療,導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展。針對以上患者，加強孕期宣教及高危孕產(chǎn)婦管理更加重要。

4.增加社會支持力度

在孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果中，還有中醫(yī)門診部超范圍接診、院前急救不是沒有車就是沒有搶救設(shè)備的情況。在今后的工作中，我們要加強和社會其他部門的聯(lián)系和溝通，共同努力降低孕產(chǎn)婦死亡率。