張璐 徐佳佳

陰道內(nèi)存在著不同數(shù)量和種屬的微生物，對女性的生殖道及胎兒的健康具有重要作用，而妊娠期孕婦中晚期陰道內(nèi)部免疫功能減弱，由此對陰道微生態(tài)環(huán)境產(chǎn)生威脅，如果細(xì)菌侵入陰道，會導(dǎo)致陰道微生態(tài)失衡，菌群比例失調(diào)，甚至發(fā)生生殖道感染，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[1-3]。目前已有許多對孕期陰道微生態(tài)菌群的相關(guān)研究，但是妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)是否會對孕婦的陰道菌群產(chǎn)生影響仍不明確。本研究通過對GDM孕婦的陰道微生物菌群與正常孕婦進(jìn)行比較，探討GDM孕婦陰道微生物群落的分布特點(diǎn)。

資料與方法

1. 資料：回顧性分析本院2015年6月—2017年12月正常產(chǎn)檢的GDM孕婦186例，作為GDM組。所有的患者均在研究前充分告知研究過程和目的，征得患者同意后簽署知情同意書；年齡21～40歲，平均年齡(28.1±4.2)歲，取樣孕周25～40周。選取同期正常孕婦256例作為對照組，充分告知研究過程和目的并簽署知情同意書；年齡21～41歲，平均年齡(26.8±4.1)歲，取樣孕周24～41周，兩組孕婦的年齡、體重指數(shù)及取樣孕周相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn)：樣本采集前1個(gè)月內(nèi)未服用抗生素類藥物，3 d內(nèi)無性生活，1周內(nèi)無陰道灌洗及藥物治療，未合并其他內(nèi)分泌疾病，沒有吸煙及飲酒史。在門診中從研究對象的陰道后位或后穹窿用長棉簽和無菌刮板取陰道分泌物，然后在顯微鏡下檢查，尋找滴蟲、芽孢和假菌絲等，按Nugent評分標(biāo)準(zhǔn)來對患者的結(jié)果進(jìn)行評分[4]。

2. 菌群分級：根據(jù)菌群的密集度和菌群多樣性，將其各分為Ⅰ～Ⅳ級,根據(jù)顯微鏡下所見的最多微生物定義為優(yōu)勢菌。根據(jù)以上的指標(biāo)定義正常陰道微生態(tài)是菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級，多樣性Ⅱ～Ⅲ級，優(yōu)勢菌為乳桿菌，陰道微生物H2O2(+)，pH 值≤4.5。顯微鏡下找到至少兩個(gè)以上的乳酸桿菌，確定為乳酸桿菌檢出陽性[5]。根據(jù)Nugent 評分標(biāo)準(zhǔn)，Nugent分值≥7 分即診斷為BV。

結(jié)果

1.兩組陰道pH 值及乳酸桿菌的檢出結(jié)果：陰道的pH值及乳酸桿菌的檢出例數(shù)和檢出率，GDM組相對于對照組的pH值偏低，乳桿菌的檢出率偏高，但兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)值見表1。

表1 兩組陰道pH 值及乳酸桿菌的檢出結(jié)果

2.兩組陰道微生物狀態(tài)及感染的情況：GDM組的孕婦與對照組比較細(xì)菌性陰道病(BV)及假絲酵母菌病(VVC)患病率更高，其中VVC的患病率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表2。分析兩組的妊娠結(jié)局，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示兩組的胎膜早破、分娩方式、早產(chǎn)與菌型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組陰道微生物狀態(tài)及感染的情況[例，%]

注：兩組比較，*P<0.05

討論

陰道微生物群落的結(jié)構(gòu)紊亂在人體免疫力低下等情況下，可能會導(dǎo)致一系列感染性疾病，這會對孕婦妊娠結(jié)局產(chǎn)生一定的影響。隨著目前檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，這些與人體健康密切相關(guān)的菌群將越來越多地被人們所認(rèn)知，也更深入認(rèn)識其發(fā)病機(jī)制及制定相應(yīng)防治措施的重要意義。目前多種證據(jù)表明維持陰道生態(tài)平衡有重要作用的是陰道pH值、乳酸桿菌數(shù)量及雌激素等，有文獻(xiàn)報(bào)道[6]其中最重要的是乳酸桿菌，因?yàn)樗缄幍兰?xì)菌的95%以上，可競爭粘附從而產(chǎn)生H2O2和其他抑制物質(zhì)，可協(xié)調(diào)制約其他細(xì)菌的過度生長，使陰道在酸性的環(huán)境中，從而維持陰道的多種微生態(tài)平衡。pH 值的改變是陰道疾病產(chǎn)生的重要原因，維持陰道正常pH值是保持陰道健康的前提[7]。

陰道菌類的平衡狀態(tài)可因妊娠、性生活、不良衛(wèi)生習(xí)慣及人體免疫狀態(tài)的改變而改變。女性處于妊娠期時(shí)，由于激素水平的變化，陰道的酸堿度容易產(chǎn)生相應(yīng)的變化，易患陰道炎。孕期陰道炎一般分為陰道假絲酵母菌性陰道炎，滴蟲性陰道炎，細(xì)菌性陰道病，對女性身體健康產(chǎn)生不良影響，并且可能會影響胎兒健康，最終對妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響[8-10]。有文獻(xiàn)報(bào)道GDM孕婦陰道炎性疾病的發(fā)生率高于非GDM患者，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，最常見的陰道炎是假絲酵母菌性陰道炎，其次是細(xì)菌性陰道炎和支原體屬感染[11-12]。GDM患者由于血糖水平增加、體內(nèi)激素水平變化導(dǎo)致了陰道微環(huán)境改變，增加了陰道炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而妊娠期孕婦抵抗力弱，許多藥物無法應(yīng)用，妊娠期陰道炎的治療比較棘手，其治愈率相對較低，有時(shí)會伴隨陰道其他病原菌的混合感染，這些可能會導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、羊水感染、胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)感染等不良結(jié)局的發(fā)生[13-15]。

本研究數(shù)據(jù)表明，從整體菌群角度來說，GDM與非GDM孕婦的陰道菌群結(jié)構(gòu)尚未發(fā)現(xiàn)明顯的差異，但GDM孕婦與對照組比較BV及VVC患病率更高，其中VVC的患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示GDM孕婦罹患BV及VVC的幾率上升。同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道，GDM對妊娠結(jié)局有影響，會導(dǎo)致母嬰嚴(yán)重的并發(fā)癥，在妊娠期應(yīng)加強(qiáng)糖代謝監(jiān)測及相關(guān)GDM知識的宣教，尤其是對于H2O2等陽性者則應(yīng)采取針對性治療以預(yù)防不良并發(fā)癥的發(fā)生[16-19]。有研究表明年齡、飲食習(xí)慣、體重指數(shù)等多種因素均可影響陰道菌群，可能也與GDM的發(fā)生有關(guān)聯(lián)[20-23]，但本研究結(jié)果中尚未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為[24]，妊娠期由于激素分泌的改變，孕婦腸道菌群在不同孕周可發(fā)生較大改變，可能對陰道微生態(tài)的菌群構(gòu)成和多樣性存在不同程度影響。但也有研究報(bào)道[6,25]絕大部分孕婦在不同孕期，陰道微生態(tài)的菌群構(gòu)成和多樣性幾乎無明顯改變，同時(shí)隨著孕周的增加，乳酸桿菌會通過自身調(diào)節(jié)作用抑制病原菌的過度繁殖，不斷維持陰道微生態(tài)平衡，恢復(fù)陰道菌群的多樣性以避免不良結(jié)局的發(fā)生。本研究孕周跨度較大，孕周對陰道微生態(tài)會有一定的影響，但不會導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果的偏倚。

本研究進(jìn)一步表明，同正常孕婦比較，妊娠期糖尿病孕婦陰道微生物具有一定的變化，但分析兩組的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示兩組的胎膜早破、分娩方式、早產(chǎn)、感染與菌型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究的樣本量偏少，未涵蓋重要的影響GDM的因素，所以在以后的研究中需要加大樣本量，納入更多的、與之更相關(guān)的影響因素，來發(fā)現(xiàn)陰道菌群與GDM間的關(guān)系及與不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)。